Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : AYU RIZKI Tanggal Masuk RS : 2/11/2018

NIM : PO.71.20.2.16.003 Tanggal Pengkajian : 3/11/2018
Tempat Praktik : RINDU III
Tanggal : 1/11/18 s/d 05/11/18

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : TN. S L
Tempat/Tgl Lahir : Jawa Tengah, 03/03/1985
Golongan Darah : A/O/B/AB
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Desa Karya Mukti, Kec. Sinar Peninjauan, Kab. OKU
Diagnosa Medik :
d) 2/11/2018 Tanggal : Gagal ginjal akut / Acute Kidney Injury
e) ................ Tanggal : ...............................................................
f) ................ Tanggal : ...............................................................

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Ogan
Hubungan dgn pasien : Pemilik Lahan
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Karya Mukti, Kec. Sinar Peninjauan, Kab. OKU
C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Klien tidak bisa BAK, sakit pinggang menjalar ke pusar
b. Faktor pencetus :
Jengkol
1) Lamanya keluhan : Dirasakan sejak 2 hari yang lalu
d. Timbulnya keluhan : Mendadak
e. Faktor yang memperberat : Kurang asupan cairan (air putih), merokok.

2. Status kesehatan masa lalu

A. Penyakit yang pernah dialami (kaitan dengan penyakit sekarang) :
Maagh kronis
B. Kecelakaan :
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
C. Pernah dirawat
1) Penyakit :
2) Waktu : Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit
3) Riwayat operasi : sebelumnya

D. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Klien menganggap penyakit yang di derita saat ini adalah ujian dari Allah
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Klien sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita
sekarang
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
Kebiasaan diit yang adektuat, diit yang tidak sehat?
Tidak ada
Pemeriksaan ksehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Klien mandi sehari 2x, imunisasi lengkap
c) Yang dilakukan bila sakit
Periksa ke dokter, konsumsi obat warung
d) Kemana pasien biasa berobat bila sakit?
 Bidan
Kebiasaan hidup (rokok/kopi)
Merokok : 1 pak/hari, lama : ± 27 tahun
Alkohol :-
Kebiasaan olahraga, jenis : - Frekwensi : -
No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

Tidak ada

e. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan
2) Asuransi/jaminan kesehatan BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal Nyaman

3. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : NBRG jumlah makan per hari : 3x/hari
2) Pola diit : NBRG makan terakhir : Pagi hari
3) Nafsu/selera makan : .................. Mual : tidak ada
4) Muntah : ada, jumlah ± 300 ml
Karakteristik cair
5) Nyeri ulu hati : tidak ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyak/menelan : tidak ada
8) Keluhan demam : tidak ada
9) Pola minum/cairan : jumlah minum ± 1500 cc/hari
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,2oC
Diaphoresis : tidak ada
2) Berat badan : 59 kg, tinggi badan : ± 160 cm
Turgor kulit : elastis tonus otot :
3) Edema : tidak ada
4) Ascites : tidak ada
5) Integritas kulit perut
 Lingkar abdomen : ± 105 cm
6) Distensi vena jugularis : tidak ada
7) Hernia/masa : tidak ada
8) Bau mulut/halitosis : tidak ada
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut, dan lidah :
Bersih/lengkap/normal/lembab/bersih

5. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : tidak ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : -
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : -
4) Penggunaan alat bantu : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : Frekwensi 20x/menit dalaman normal
Simetris ya, simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
3) Batuk : tidak ada sputum (karakteristik sputum) tidak ada
4) Fremitus : tidak ada bunyi nafas : vesikuler
5) Egofoni : tidak ada sianosis : tidak ada

6. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan buruh tani (nakok balam)
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh normal
b) Kemampuan merubah posisi mandiri
c) Perawatan diri (mandiri, mengenakan pakaian, bersolek, makan,
dll) perlu bantuan
3) Toileting (BAB/BAK) : perlu bantuan
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : tidak ada
Toleransi terhadap aktivitas : Kurang, kondisi klien tampak lemas
dikarenakan kondisi tubuh yang belum pulih dari sakit.
 b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) tidak ada
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : tidak
b) Kerapian berpakaian : rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : normal
Kekuatan otot : normal
Rentang gerak : normal
Deformasi : tidak ada
5) Bau badan : tidak ada bau mulut : tidak ada
Kondisi kulit kepala bersih
Kebersihan kuku bersih

7. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur kurang
Lama tidur 5 jam (20.00 WIB s/d 12.00 WIB)
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : tidak ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : tidak ada
c) Lain-lain, sebutkan -
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : tidak ada
2) Mata merah : tidak ada
3) Sering menguap : tidak ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada

8. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung
a) Riwayat edema kaki : tidak ada
2) Flebitis tidak ada
3) Rasa kesemutan
 4) Palpitasi tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 100/60 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi 82x/menit
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : teraba
b) Femoralis : ada
c) Popliteal : teraba
d) Jugularis : teraba
e) Radialis : teraba
f) Dorsal pedis : ada
g) Bunyi jantung : normal Frekuensi : 82x/menit
Irama : normal Kualitas : kuat
4) Friksi gesek : tidak ada Murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 36,2oC Warna : sawo matang
6) Tanda homan : tidak ada
7) Pengisian kapiler :
Varises : tidak ada phelbitis : tidaka ada
8) Warna : membran mukosa : merah muda bibir : merah kehitaman
Konjungtiva : kemerahan sklera : putih
Punggung kuku :

9. Eliminasi
a. Gejala (Subyektif)
1) Pola BAB : Frekuensi : 1x/hari konsistensi : lembek
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal :
terpasang kolostomi/ileostomy) : tidak ada
3) Kesulitan BAB konstipasi : tidak ada kesulitan
Diare : tidak ada
4) Penggunaan laksatif : tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : 31/10/2018
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : iya
 9) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : ada
11) Kesulitan BAK : ada

b. Tanda (Obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : tidak ada
b) Auskultasi : bising usus : 15x/menit bunyi abnormal : tidak ada
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani : tidak ada
(2) Kembung : tidak ada
(3) Bunyi abnormal : tidak ada

2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : ada, abdomen dextra
Nyeri lepas :
b) Konsistensi : lunak/keras :
Masa : tidak ada
c) Pola BAB : konsistensi lembek
Warna : kuning kecoklatan
Abnormal : tidak ada
d) Pola BAK : dorongan : 5x/hari
Frekuensi : 5x/hari retensi : ada
e) Distensi kandung kemih : ada
f) Karakteristik urin : abnormal
Jumlah : <400 ml/hari bau : menyengat
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan tidak ada

10. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala (subyektif)
 1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) :
konsumsi air putih yang cukup
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta
deskripsi sifat nyeri yang dirasakan : tiba-tiba dengan rasa sakit
sangat berat dan tidak hilang saat perubahan posisi
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) : rongga
retropotential bagian atas
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) : 4
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : 2 hari yang lalu,
tidak terkontrol lamanya
2) Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
3) Sakit kepala : lokasi nyeri : tidak ada
Frekuensi : -
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : tidak ada
5) Kejang : tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada
8) Epistaksis : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : composmentis
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) : 4
Respon motorik (m) : 6
3) Terorientasi : waktu siang hari tempat : rumah sakit
4) Orang : keluarga, perawat
Persepsi sensori : ilusi : tidak ada halusinasi : tidak ada
Delusi : tidak ada afek : tidak ada
5) Memori : saat ini : saat ini klien sadar jika masih dalam perawatan di
rumah sakit
6) Masa lalu : tidak ada
7) Alat bantu penglihatan/pendengaran : tidak ada
8) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki normal
Ukuran pupil : normal
 9) Fascial drop : tidak ada
Reflek : tidak ada
10) Penampilan umum tampak kesakitan : ada, menjaga area sakit
11. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : tidak ada
4) Faktor lingkungan : aman
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
b) Riwayat transfusi darah : tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cidera : tidak ada
7) Riwayat kejang : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Diaforesis : tidak ada
2) Suhu tubuh : 36,2oC
3) Integritas jaringan : tidak ada masalah
4) Jaringan parut : tidak ada
5) Kemerahan pucat : tidak ada
6) Adanya luka : luas tidak ada kedalaman : tidak ada
7) Drainase prulen : tidak ada
8) Peningkatan nyeri pada luka : tidak ada
9) Ekimosis/tanda pendarahan lain : tidak ada
10) Faktor resiko : terpasang alat invasive : tidak ada
11) Gangguan kesimbangan : tidak ada
12) Kekuatan umum : normal

12. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit) : tidak ada gangguan
 3) Permasalahan selama aktivitas seksual : tidak ada
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis : tidak dilakukan
Gangguan prostat : tidak ada
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Tidak dilakukan
b) Riwayat kehamilan
Tidak dilakukan
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
Tidak dilakukan

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak dilakukan
2) Kutil genital, lesi
Tidak ada

13. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres : klien takut penyakitnya sulit disembuhkan
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu) : dalam mengambil keputusan pasien dibantu istri dan
keluarga yang lain
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya
memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang
lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll) : dalam
menyelesaikan masalah klien memilih untuk membicarakan dengan
orang lain (istri dan keluarganya)
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : musyawarah
dengan keluarga yang lain)
5) Perasaan cemas/takut : ada, klien cemas akan penyakit yang diderita
sekarang seakan sulit untuk disembuhkan
6) Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada
7) Perasaan keputusasaan : tidak ada
Konsep diri
 1. Citra diri :
2. Idel diri :
3. Harga diri :
4. Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
5. Konflik dalam peran :

b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : takut
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi
wajah klien tampak cemas

14. Interaksi social

a. Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh : iya
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah :
dengan istri dan keluarga yang lain
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan : tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : jelas
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain :
komunikasi verbal dengan keluarga/orang lain
6) Perilaku menarik diri : tidak ada

15. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : tuhan yang maha esa, keluarga
2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidaka da
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan,
macam : ibadah (sholat, do’a)
 Frekuensi : 3 kali (maghrib, isya, dzuhur)
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat : klien
tidak bisa melaksanakan ibadah dengan maksimal
5) Pemecahan oleh pasien : berdo’a
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan : tidak ada
7) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku : tidak ada
2) Menolak pengobatan : tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : tidak ada
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : tidak ada

Data penunjang
1. Laboratorium
Urine protein (-) Heomoglobin : 13,3 Ureum : 20
Bilirubin (-) Leukosit : 9.400 Creatinin : 1,0
Glukosa/reduktif (-) Trombosit : 30.7000
Sel epitel (+) Heomotokrit : 30.7000
Kristal amorph (+)
2. Radiologi
Tidak ada
3. EKG
Tidak ada
4. USG
Ada (USG Abdomen) hasil ada batu di ginjal kanan sebesar 0,7 cm
5. CT Scan
Tidak ada
6. Pemeriksaan lain
Tidak ada
7. Obat-obatan
Ceftriaxone 2x1 gr (iv) INFD RL Ceff xx/menit drip ktc 2 amp
Ranitidin 2x50 mg (iv) Natrium Bikargonat 3x1 tablet (oral)
 Furosemide 1x20 mg (iv) Sucralfat (3x1 gr) oral
8. Diit
Nasi biasa rendah garam
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN UMUR NO. REGISTER RUANGAN/NO.BED

Tn. S 33 Th 264273 Mawar/Bed 3

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

(SUBJEKTIF, OBYEKTIF)
Ds = klien mengatakan sulit Internal (GNA, iskemik, Gangguan eliminasi
untuk BAK. renal berat, eklamsia, urine
aefropati, heroin, dll
Do = perubahan pola kemih,
warna urin pekat, Gangguan fungsi dan
penurunan urine output struktur jaringan ginjal
<400 ml/hari
ttv = td = 100/60 mmhg Gagal ginjal akut
rr = 20x/menit
temp = 36,2oC Ketidakmampuan ginjal
dn = 82x/menit mengekskresikan urine

Retensi cairan, Na dan

elektrolit
Ds = klien mengatakan nyeri Ketidakmampuan ginjal Nyeri
pada abdomen dextra, mengekskresikan urine
nyeri saat BAK.
Penumpukan asam organik
Do = - klien tampak meringis (H+)
- Hasil USG terdapat batu
0,7 cm pada renal dextra Muatan asam H+ meningkat
- Skala nyeri 4
- ttv = td = 100/60 mmhg PH darah menurun
o
temp = 36,2 C
rr = 20x/menit Asidosis metabolik
dn = 82x/menit
Suplai O2 ke jaringan
menurun

Metabolik anaerob asam

laktat meningkat

Nyeri
E. Pathway Keperawatan berdasarkan Masalah Keperawatan yang Muncul
pada Pasien

1. Intrarenal (GNA, iskemik, renal 2. Ketidakmampuan ginjal

berat, eklamsia aefropati, heroin dll mengekskresikan urine

Gangguan fungsi dan struktur jaringan Penumpukan asam organik (H+)

ginjal
Muatan asam H+ meningkat
Gagal ginjal akut
PH darah menurun
Ketidakmampuan ginjal
mengekskresikan urine Suplai O2 ke jaringan menurun

Retensi cairan, Na, dan elektrolit Metabolik anaerob asam laktat

Meningkat

nyeri

F. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas disertai domain dan kelas

1. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal

mengekskresikan urine
2. Nyeri berhubungan dengan metabolik anaerob asam laktat meningkat
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN UMUR NO. REGISTER RUANGAN/NO.BED

Tn. S 33 Th 264273 Mawar/Bed 2

WAKTU TUJUAN DAN

NO (TANGGAL PERENCANAAN RASIONAL
/JAM) KRITERIA HASIL
Dp.1 3/11/2018 1. Setelah intervensi 1. Kaji keluaran urine 1. Retensi urine dapat
diharapkan dengan katetensasi terjadi karena
berhenti dengan 2. Perhatikan waktu, adanya spasme
jumlah yang jumlah berkemih kandung kemih
normal dan tanpa dan ukuran aliran 2. Berkemih dapat
adanya retensi 3. Doron pasien untuk berlanjut menjadi
berkemih. Bila masalah untuk
terasa adanya beberapa karena
dorongan edema uretra dan
4. Dorong pemasukan kehilangan tonus
cairan sesuai 3. Berkemih dengan
toleransi dorongan mence-
5. Instruksikan pasien gah retensi urine
untuk latihan 4. Mempertahankan
perineal contoh hidrasi adekuat dan
untuk menghentikan perfusi ginjal untuk
dan memulai urine aliran urine
5. Membantu
meningkatkan
control kandung
kemih
Dp.2 4/11/2018 Menyatakan nyeri 1. Kaji nyeri, lokasi 1. Memberikan
hilang dan mampu dan intensitas nyeri informasi untuk
melakukan istirahat 2. Perhatikan tirah membantu dalam
dengan tenang baring bila di menentukan pilihan
indikasikan / keefektifan inter-
3. Masukkan kateter vensi
untuk kelancaran 2. Tirah baning
drainase mungkin diperlu-
4. Beri herapy sesuai kan pada awal
dengan order dokter selama retensi akut
3. Pengaliran kandung
kemih menurunkan
regangan dan
kepekaan kelenjar
4. Untuk menghilang-
kan nyeri berat dan
memberikan
relaksasi mental
fisik.
 CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NAMA KLIEN UMUR NO. REGISTER RUANGAN/NO.BED

Tn. S 33 Th 264273 Mawar/Bed 2

WAKTU TINDAKAN TANDA

NO (TANGGAL RESPON PASIEN/HASIL (S,O) TANGAN
/JAM) KEPERAWATAN
Dp.1 3/11/2018 1. Mengkaji keluaran S = klien mengatakan sulit BAK
urine dengan katete- O = perubahan pola kemih, warna
risasi urine pekat, penurunan urine
2. Memperhatikan output <400 ml/hari, klien
waktu, jumlah berke- terpasang kateter
mih, dan ukuran ttv = td = 100/60 mmhg
aliran temp = 36,2oC
3. Mendorong pasien rr = 20x/menit
untuk berkemih bila dn = 82x/menit
terasa adanya doro-
ngan
4. Mendorong
pemasukan cairan
sesuai toleransi
5. Menginstruksikan
pasien untuk latihan
parineal contoh :
untuk menghentikan
dan memulai urine.
Dp.2 3/11/2018 1. Mengkaji nyeri, S = klien mengatakan nyeri pada
lokasi, dan inten- abdomen dextra, nyeri saat
sitas nyeri BAK
2. Mempertahankan O = - klien tampak meringis
tirah baring bila di - Hasil USG terdapat batu
indikasikan 0,7 cm pada renal dextra
3. Masukkan kateter - Skala nyeri 4
untuk kelancaran - ttv = td = 100/60 mmhg
drainase temp = 36,2oC
4. Memberikan therapy rr = 20x/menit
sesuai dengan order dn = 82x/menit
dokter
- IVFD RL gtt
xxx/menit
amp ktc 3% 2 amp
- Ceftriaxone 2x1gr
(iv)
- Ranitidin 2x50mg
(iv)
- Furosemide
1x20mg (iv)
- Natrium bikarbonat
3x1 tablet (oral)
- Sucralfat 3x1gr oral
 CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NAMA KLIEN UMUR NO. REGISTER RUANGAN/NO.BED

Tn. S 33 Th 264273 Mawar/Bed 2

WAKTU TINDAKAN TANDA

NO (TANGGAL RESPON PASIEN/HASIL (S,O) TANGAN
/JAM) KEPERAWATAN
Dp.1 4/11/2018 1. Mengkaji keluaran S = klien mengatakan kemamam-
urine dengan katete- puan BAK mulai membaik
risasi O = warna urine pekat, output
2. Memperhatikan >700 cc/hari,
waktu, jumlah berke- ttv = td = 120/80 mmhg
mih, dan ukuran temp = 36oC
aliran rr = 20x/menit
3. Mendorong pasien dn = 80x/menit
untuk berkemih bila klien terpasang kateter
terasa adanya doro-
ngan
4. Mendorong
pemasukan cairan
sesuai toleransi
5. Menginstruksikan
pasien untuk latihan
parineal contoh :
untuk menghentikan
dan memulai urine.
Dp.2 4/11/2018 1. Mengkaji nyeri, S = klien mengatakan nyeri mulai
lokasi, dan inten- berkurang
sitas O = - klien tampak tenang
2. Memperhatiakn - Hasil USG terdapat batu
tirah baring bila di 0,7 cm pada renal dextra
indikasikan - Skala nyeri 3
3. Masukkan bila di - ttv = td = 120/80 mmhg
indikasikan temp = 36oC
4. Memberikan terapi rr = 20x/menit
sesuai order dokter dn = 82x/menit
- IVFD RL gtt
xxx/menit
drip ktc 3% 2 amp
- Ceftriaxone 2x1gr
(iv)
- Ranitidin 2x50mg
(iv)
- Furosemide
1x20mg (iv)
- Natrium bikarbonat
3x1 tablet (oral)
- Sucralfat 3x1gr oral
 CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NAMA KLIEN UMUR NO. REGISTER RUANGAN/NO.BED

Tn. S 33 Th 264273 Mawar/Bed 3

WAKTU TINDAKAN TANDA

NO (TANGGAL RESPON PASIEN/HASIL (S,O) TANGAN
/JAM) KEPERAWATAN
Dp.1 5/11/2018 1. Mengkaji keluaran S = klien mengatakan kemamam-
urine dengan katete- puan BAK secara mandiri
risasi O = warna urine kuning,
2. Memperhatikan - output >1200 cc/hari,
waktu, jumlah berke- - ttv = td = 110/80 mmhg
mih, dan ukuran rr = 20x/menit
aliran dn = 83x/menit
3. Mendorong pasien temp = 36,5oC
untuk berkemih bila - klien terpasang kateter
terasa adanya doro-
ngan
4. Mendorong
pemasukan cairan
sesuai toleransi
5. Menginstruksikan
pasien untuk latihan
parineal contoh :
untuk menghentikan
dan memulai urine.
Dp.2 5/11/2018 1. Mengkaji nyeri, S = klien mengatakan nyeri sudah
lokasi, dan inten- hilang
sitas O = - klien tampak tenang
2. Memperhatiakn - Hasil USG terdapat batu
tirah baring bila di 0,7 cm pada renal kanan
indikasikan - Skala nyeri 2
3. Masukkan kateter - ttv = td = 110/80 mmhg
untuk kelancaran rr = 20x/menit
drainase dn = 83x/menit
4. Memberikan terapi temp = 36,5oC
sesuai order dokter
- IVFD RL gtt
xxx/menit
drip ktc 3% 2 amp
- Ceftriaxone 2x1gr
(iv)
- Ranitidin 2x50mg
(iv)
- Natrium bikarbonat
3x1 tablet (oral)
- Sucralfat 3x1gr oral
G. catatan Perkembangan (evaluasi)

Nama Klien Umur No. Register Ruangan/No.Bed

Tn. S 33 Th 264273 Mawar/Bed 2

Waktu
Tanda
No (Tanggal Respon Perkembangan (S,O,A,P) Tangan
/Jam)

Dp.1 3/11/2018 S = klien mengatakan sulit BAK

O = Perubahan pola kemih, warna urine pekat, penurunan
urine output <400 ml/hari
td = 100/60 mmhg rr = 20x/menit
o
temp = 36,2 C dn = 82x/menit
Klien terpasang kateter
A = Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan
ketidakmampuan ginjal mengekskresikan urine
P = 1. Kaji keluaran urine dengan kateterisasi
2. Perhatikan waktu, jumlah berkemih dan ukuran
aliran
3. Dorong pemasukan cairan sesuai toleransi
4. Dorong pasien untuk berkemih bila terasa adanya
dorongan
5. Menginstruksikan dengan pasien untuk latihan
perineal. Contoh : untuk menghentikan dan memulai
urine
Dp.2 3/11/2018 S = klien mengatakan nyeri pada abdomen dextra, nyeri
saat BAK
O = - Klien tampak meringis
- Klien USG terdapat batu 0,7 cm pada renal dextra
- Skala nyeri 4
- td = 100/60 mmhg temp = 36,2oC
- rr = 20x/menit dn = 82x/menit
A = Nyeri berhubungan dengan metabolik anaerob asam
laktat meningkat
P = 1. Kaji nyeri, lokasi dan intensitas nyeri
2. Pertahankan tirah baring bila di indikasikan
3. Masukkan kateter untuk kelancaran drainase
4. Beri therapy sesuai order dokter
- IVFD RL gtt xx x/menit
drip ktc 3% 2 amp
- Ceftriaxone 2x1 mg (iv)
- Ranitidin 2x50 mg (iv)
- Natrium bikarbonat 3x1 tablet (oral)
- Sucralfat 3x1 gr (oral)
H. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

Nama Klien Umur No. Register Ruangan/No.Bed

Tn. S 33 Th 264273 Mawar/Bed 2

Waktu
Tanda
No (Tanggal Respon Perkembangan (S,O,A,P) Tangan
/Jam)

Dp.1 4/11/2018 S = klien mengatakan kemampuan BAK sudah mulai

membaik
O = Warna urine pekat, output >700 cc/hari, klien
terpasang kateter.
ttv = temp = 36oC rr = 20x/menit
td = 120/80 mmhg dn = 80x/menit
A = Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan
ketidakmampuan ginjal mengekskresikan urine
P = - Kaji keluaran urine dengan kateterisasi
- Perhatikan waktu, jumlah berkemih dan ukuran
aliran
- Dorong pasien untuk berkemih bila terasa dorongan
- Dorong pemasukan cairan sesuai toleransi
- Instruksikan pasien untuk latihan perinal contoh :
untuk menghentikan dan memulai urine
Dp.2 4/11/2018 S = klien mengatakan nyeri mulai berkurang
O = klien tampak tenang, hasil USG terdapat batu 0,7 pada
renal dextra, skala nyeri 3
A = Nyeri berhubungan dengan metabolik anaerob asam
laktat meningkat
P = 1. Kaji nyeri, lokasi dan intensitasnya
2. Pertahankan tirah baring bila di indikasikan
3. Masukkan kateter untuk kelancaran drainase
4. Memberikan terapi sesuai order dokter
- IVFD RL gtt xx x/menit drip ktc 3% 2 amp
- Ceftriaxone 2x1 gr (iv)
- Ranitidin 2x50 mg (iv)
- Natrium bikarbonat 3x1 tablet (oral)
- Sucralfat 3x1 gr (oral)
I. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

Nama Klien Umur No. Register Ruangan/No.Bed

Tn. S 33 Th 264273 Mawar/Bed 2

Waktu
Tanda
No (Tanggal Respon Perkembangan (S,O,A,P) Tangan
/Jam)

Dp.1 5/11/2018 S = Klien mengatakan mampu BAK secara mandiri

O = Warna urine kuning, output >1200 cc/hari,
td = 120/80 mmhg
rr = 20x/menit
dn = 80x/menit
temp = 36oC
A = Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan
ketidakmampuan ginjal mengekskresikan urine
P = Masalah teratasi
Intervensi dihentikan
Pasien boleh pulang
Rawat jalan

Dp.2 5/11/2018 S = Klien mengatakan nyeri sudah hilang

O = Klien tampak tenang, hasil USG terdapat batu 0,7 pada
renal dextra, skala nyeri 2, td = 110/80 mmhg,
rr = 20x/menit, dn = 83x/menit, temp = 36oC
A = Nyeri berhubungan dengan metabolik anaerob asam
laktat meningkat
P = Masalah teratasi
Intervensi dihentikan
Pasien boleh pulang
Rawat jalan