UNTUK WARNA DASAR LUKA

Saat memilih balutan luka, perhatikan penampilan klinis warna dasar ( wound
based) luka, apakah merah (granulasi), kuning (slough) atau hitam (nekrosis) ???

W = Merah

Tujuan perawatan : pertahankan kelembaban yang seimbang, dasar luka menyatu

dengan tepi luka, tepi luka halus dan bersih, terjadi proses epitelisasi, cegah terjadinya
hipergranulasi, cegah perdarahan, dan infeksi.

W = Kuning/Hitam

Tujuan perawatan : melunakan jaringan nekrosisi sehingga terjadi proses autolysis

debridemang. Berikut jenis balutan yang dapat melakukan autolysis debridemang untuk
mengatasi warna darah luka (kuning-hitam) :

1. Tribee salpe / salep TTO

2. Hydroactive gel / hydrogel
3. Hydrocolloid paste / lembaran
4. Madu
5. Aleo vera
6. Bromelain
7. Enzim papain
8. Coconut oil

Tabel 1. Manajemen Dasar Luka

Jenis Topikal Pink Merah Kuning Hitam
Hydro active gel  
Hydrocolloid    
Salep Tribee    
 UNTUK EKSUDAT

Eksudat atau cairan luka secara fisiologis dihasilkan oleh luka, saat melakukan
pengkajian luka, perhatikan : jumlahnya, konsistensinya dan baunya.

Tabel 2. Jumlah Eksudat (cairan luka)

JUMLAH KODE KETERANGAN
TIDAK ADA - Dasar luka kering
SEDIKIT + Dasar luka lembab, memproduksi sekitar <2 ml
eksudat perhari (tergantung pada ukuran luka),
keluaran eksudat dan mengenai <25% balutan.
SEDANG ++ Dasar luka basah, memproduksi sekitar 2-5 ml
eksudat per hari (tergantung dari ukuran luka),
keluaran eksudat mengenai 25% balutan.
BANYAK +++ Dasar luka sudah jenuh, memproduksi sekita 5-
10 ml eksudat per hari (tergantung dari ukuran
luka), keluaran eksudat mengenai 25%-75%
balutan.
SANGAT ++++ Dasar luka “banjir”, memproduksi sekita >10 ml
BANYAK eksudat per hari (tergantung dari ukuran luka),
keluaran eksudat mengenai >75% balutan
hingga keluar.

Tabel 3. Konsistensi dan bau eksudat

JENIS KONSISTENSI ODOUR
SEROUS Jernih, cairan fisiologis yang mengandung -
banyak mediator inflamasi
BLOOD Darah sebagai hasil dari proses -
angiogenesis atau ada trauma pembuluh (amis darah)
darah
SANGUINEOUSIS Darah bercampur dengan cairan erous -
berwarna merah muda
PURULENT Cairan kental berwarna kuning Maladour
menandakan adanya perkembangbiakan
kuman yang berlebihan

Tujuan perawatan : mempertahankan suasana lembab yang seimbang, menyerap

cairan luka, mengurangi resiko komplikasi pada daerah sekitar luka, mencegah masuknya
kuman sebagai barier / lapisan pelindung.
Jenis balutan yang dapat mengatasi eksudat :
1. Transparent film
2. Hydrocolloid lembaran / powder
3. Calcium alginate
4. Hydrocelullosa
5. Foam dressing
6. Kassa antimikrobial / gamgee / low adherent (LA)
7. Kantong stoma

Tabel 4. Manajemen Eksudat

JENIS TOPIKAL ++++ +++ ++ + -
Transparen film 
Hydrocolloid lembaran  
Calcium alginate   
Hydrocelullose    
Polyurethane Foam     
Kassa antimikrobial /   
gamgee / low adherent
Kantong stoma  
Tujuan  menunjukkan kemampuan masing-masing balutan dalam menyerap cairan
luka (Irma, 2008-2012)

UNTUK ADA TIDAKNYA INFEKSI

 Infeksi dapat menjadi masalah dalam manajemen luka, sehinnga harus segera
diatasi. Tanda dan gejala infeksi yang ditimbulkan pada luka diantaranya, tanda infeksi
lokal maupun sistemik, bentuk cairan luka yang banyak, pululent dan malodour. Dikenal
juga dengan istilah HPO exudates atau High, purulent and malodour exudates .

Berikut jenis balutan yang dapat mengatasi infeksi pada luka :

1. Silver ioned / silvernanotristalyne
2. Cadoxemer iodine
3. Hydrofobic / DACC
4. TTO Serum
5. Salep Tribee
6. Madu
Tujuan : mengurangi penyebaran dan produksi bakteri, mengurangi bau, menurunkan
jumlah eksudat.

Tabel 5. Manajemen Infeksi dan Bau

JENIS TOPIKAL GRAM (+) GRAM (-) ANAEROB JAMUR
Silver Dressing    
Cadoxemer iodine   
Tribee 2%    
Serum TTO 15%    
Tanda  menunjukkan kemampuan balutan membunuh kelompok bakteri (Irma,
2008-2012)

GAMBAR UMUM KARAKTERISTIK LUKA DENGAN MENILAI WEI

Untuk memudahkan pemilihan macam-macam karakteristik luka dengan menilai
WEI dapat diklasifikasikan menjadi :

Tabel 6. Klasifikasi luka dengan memperhatikan WEI

WARNA DASAR EKSUDAT INFEKSI/
KOLONISASI
Hitam Sedikit - sedang Tidak
Hitam Sedang- banyak Infeksi
Kuning Sedikit – sedang Tidak
Kuning Sedang- banyak Infeksi
Merah / Kuning Sangat banyak Infeksi / tidak
Merah Sedang – banyak Infeksi
Merah Sedikit – sedang Tidak
Pink Sedikit Tidak

APLIKASI BALUTAN LUKA

 Tabel 7. Manajemen luka hitam nekrosis sedikit-sedang eksudat
KASUS HAL-HAL YANG HARUS REKOMENDASI
DIPERHATIKAN BALUTAN (WEI)
PENKAJIAN : Pilihan 1 :
W: hitam, Salep tribee + kasa
E: eksudat sedikit-sedang, Antimikrobial dan plester
I: tidak ada tanda infeksi putih

PERHATIKAN : Pilihan 2 :
Lokasi, ukuran, kulit sekitar Hydrogel + kassa
luka antimikrobial dan
transparent film
PILIHAN MANAJEMEN :
T-M Pilihan 3 :
Tujuan : Hydrocolloid lembaran
Mengangkat jaringan mati tabel
(autolisis & CWSD)
Mempertahankan Pilihan 4:
kelembapan Salep tribee / hydrogel +
foam adhesive

Tabel 8. Manajemen Luka Hitam Nekrosis Eksudat Banyak & Tanda Infeksi Lokal
KASUS HAL-HAL YANG HARUS REKOMENDASI
DIPERHATIKAN BALUTAN (WEI)
PENKAJIAN : Pilihan 1 :
W: hitam, Salep tribee + P. Foam /
E: eksudat sedang-banyak, gamgee dan adhesive
I: ada tanda infeksi lokal bandage, kasa
Antimikrobial
PERHATIKAN :
Lokasi, ukuran, kulit sekitar Pilihan 2 :
luka dilindingi dengan : Salep tribee &
transparnt film atau hydrocelulosa + kassa
hydrocolloid antimikrobial dan
adhesive bandage
PILIHAN MANAJEMEN :
T- I - M Pilihan 3 :
Tujuan : TTO Serum & hydrogel +
Mengangkat jaringan mati foam / gamgee dan
(autolisis & CWSD), adhesive bandage
mengontrol infeksi,
Mempertahankan Pilihan 4:
 kelembaban. Hydrogel / hydrocolloid
pasta & silver + P.foam /
gamgee dan adhesive
bandage

Aplikasi Manajemen Time & WEI

WARNA DASAR EKSUDAT INFEKSI / KOLONISASI

Kuning Sedikit - sedang Tidak
Kuning Sedang – banyak Infeksi
Tabel – tabel berikut menunjukkan aplikasi manajemen TIME dan WEI pada
warna dasar luka kuing

Tabel 9. Manajemen Luka Kuning Nekrosis (Slough) Dengan Eksudat Sedikit-

Sedang
GAMBAR HAL-HAL YANG HARUS REKOMENDASI
DIPERHATIKAN BALUTAN (WEI)
PENKAJIAN : Pilihan 1 :
W: kuning, Salep tribee + kasa
E: eksudat sedikit-sedang, Antimikrobial dan plester
I: Tidak ada tanda infeksi putih
lokal
Pilihan 2 :
PERHATIKAN : Hydrogel + Calcium
Lokasi, ukuran, sekitar luka alginate dan hydrocolloid
lembaran
PILIHAN MANAJEMEN :
T- M Pilihan 3 :
Tujuan : Hydrocolloid pasta + kasa
Mengangkat jaringan mati dan plaster putih
(autolisis & CWSD),
Mempertahankan
kelembaban.
Tabel 10. Manajemen Luka Kuning Nekrosis (Slough) Eksudat Sedang-Banyak &
Ada Tanda Infeksi Lokal
GAMBAR HAL-HAL YANG HARUS REKOMENDASI
DIPERHATIKAN BALUTAN (WEI)
PENKAJIAN : Pilihan 1 :
W: hitam, Salep tribee + P. Foam /
E: eksudat sedang-banyak, gamgee dan adhesive
I: ada tanda infeksi lokal bandage

PERHATIKAN : Pilihan 2 :
Lokasi, ukuran, kulit sekitar Salep tribee &
luka dilindingi dengan: hydrocelulosa + kassa
salep Tribee atau antimikrobial dan
transparent film atau adhesive bandage
hydrocolloid tipis
Pilihan 3 :
PILIHAN MANAJEMEN : Salep Tribee &
T- I - M hydrophobic + P.foam /
Tujuan : gamgee dan adhesive
Mengangkat jaringan mati bandage
(autolisis & CWSD),
mengontrol infeksi, Pilihan 4:
Mempertahankan Hydrogel & silver +
kelembaban. P.foam / gamgee dan
adhesive bandage

Aplikasi Manajemen Time & WEI

WARNA DASAR EKSUDAT INFEKSI / KOLONSASI
Merah / kuning Sangat banyak Infeksi / tidak
Merah Sedang – banyak Infeksi
Merah Sedikit – sedang Tidak
Pink Sedikit Tidak

Tabel-tabel berikut menunjukkan aplikasi manajemen TIME dan WEI pada warna dasar
luka merah dan merah muda (pink)
Tabel 11. Manajemen Luka Merah Denagn Exsudat Sedang-Banyak Ada Tanda
Infeksi Lokal
GAMBAR HAL-HAL YANG HARUS REKOMENDASI
DIPERHATIKAN BALUTAN (WEI)
PENKAJIAN : Pilihan 1 :
W: Merah, Salep tribee + gamgee
E: eksudat sedang-banyak, dan adhesive bandage
I: ada tanda infeksi lokal
jika tanpa infeksi Pilihan 2 :
Salep tribee & Calcium
PERHATIKAN : alginate h + kassa &
Lokasi, ukuran, sekitar luka adhesive bandage

PILIHAN MANAJEMEN : Pilihan 3 :

I- M - E Hydrocelulosa Ag + LA &
Tujuan : adhesive bandage
Mengontrol infeksi,
mempertahankan Pilihan 4 :
kelembaban, mendukung Silver & P.foam &
proses epitelisasi adhesive bandage

Pilihan 5:
Kolagen + Kasa &
adhesive bandage

Tabel 12. Manajemen Luka Merah Dengan Exsudate Sedikit-Sedang

GAMBAR HAL-HAL YANG HARUS REKOMENDASI
DIPERHATIKAN BALUTAN (WEI)
PENKAJIAN : Pilihan 1 :
W: Merah, Salep tribee + Calcium
E: eksudat sedang-banyak, alginate & tape putih
I: tidak ada tanda infeksi
lokal Pilihan 2 :
Hyndrocolloid lembaran
PERHATIKAN : tebal
Lokasi, ukuran, sekitar luka
M-E Pilihan 3 :
Calcium alginate +
PILIHAN MANAJEMEN : Hyndrocolloid lembaran
mempertahankan tipis
kelembaban, mendukung
proses epitelisasi Pilihan 4 :
Hyndrocolloid powder +
Calcium alginate & tape
 putih

Tabel 13. Manajemen Luka Pink / Epitelisasi Exsudate Sedikit

GAMBAR HAL-HAL YANG HARUS REKOMENDASI
DIPERHATIKAN BALUTAN (WEI)
PENKAJIAN : Pilihan 1 :
W: Merah, Salep tribee tipis + kasa
E: eksudat sedang-banyak, & tape putih
I: tidak ada tanda infeksi
lokal Pilihan 2 :
Hyndrocolloid lembaran
PERHATIKAN : tipis
Lokasi, ukuran, sekitar luka
Pilihan 3 :
PILIHAN MANAJEMEN : Transpalant film cair +
M-E Hudrocolloid lembaran
Tujuan : tipis
mempertahankan
kelembaban, mendukung
proses epitelisasi

Tabel 14. Manajemen Luka Merah / Kuning / Hitam Dengan Exsudate Banyak-Sangat
Banyak Ada / Tampa Tanda Infeksi Lokal
GAMBAR HAL-HAL YANG HARUS REKOMENDASI
DIPERHATIKAN BALUTAN (WEI)
PENKAJIAN : Pilihan 1 :
E: eksudat banyak-sangat Salep tribee +Parcel
banyak, dressing

PERHATIKAN : Pilihan 2 :
Lokasi, ukuran, sekitar luka Kantong colostomy
I-M drainable / urostomy

PILIHAN MANAJEMEN :
T-M-E
Tujuan :
Mengontrol infeksi,
mempertahankan
kelembaban