Nama :

TTL :

No.RM :

Alamat :

ASUAN GIZI

Tanggal :
Diagnosa Medis :
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg LLA :
TB : cm TL :
IMT :

Biokimia

Klinik/fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan :
YA TIDAK YA TIDAK
*Telur *Udang
*Susu *Ikan
*Kacang *Almond

Riwayat Gizi

Diagnosa Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Ahli Gizi,

……………………
 Nama :

TTL :

No.RM :

Alamat :

CATATAN INFORMASI & EDUKASI TERINTEGRASI

Ruangan/ Materi edukasi Tanggal Metode Keterangan Paraf,na Paraf,

poli klinik ,durasi dan evaluasi ma,kode nama
(hasil profesi penerima
verifikasi) pemberi edukasi
edukasi
No PARAMETER Iya tidak
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan dalam 1
bulan terkhir
a. Tidak ada penurunan berat badan
b. Jika iya,berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
2 Apakah asuapan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak
b. Iya
TOTAL SKOR
3 Pasien dengan diagnosis khusus : ya tidak
(DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas menurun/lain-lain,
sebutkan ………
Bila skor = 2 dan atau pasien dengan diagnosis /kondisi khusus di
laporkan ke dokter pemeriksa
Jika Iya nilai 1 jika tidak nilai 0