RT :

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA NO :

(Basis data keperawatan komunitas)

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga :X

Nama : ……………………….... Pendidikan : 1. Tidak/belum tamat SD

Umur : …………tahun 2. Tamat SD 5. Tamat D-I/II
Agama : 1. Islam 4. Budha 3. Tamat SLTP 6. Tamat D-III
2. Kristen 5. Hindu 4. Tamat SLTA 7. Tamat D-IV/S1
3. Katholik 6. Khonghucu 8. Tamat S2/S3
7. Lainnya, ………….... Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI
Suku/Bangsa : ……………………….... 2. Pegawai BUMN / BUMD
Alamat : …………………………………….... 3. Wiraswasta 5. Karyawan Swasta
.……………………………………... 4. Petani 6. Pedagang 7. Jasa
No. Telpon : ……………………….... 8. Lainnya,……………………

B. Daftar anggota keluarga

Umur Keadaan fisik

Hub
No Nama L P Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
Kelg
(1) (2) (1) (2)

C. Struktur Keluarga
1. Matrikal 2. Patrikal 1. Nuclear 2. Extended

D. Data Sosial Ekonomi

1. Penghasilan rata-rata per bulan : 1. < Rp 500.000 2. Rp 500.000 s.d. 1 juta 3. > Rp. 1 juta
2. Apakah keluarga menabung : 1. YA 2. TIDAK
3. Ketersediaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan / Asuransi Kesehatan?
1. Tidak ada 2. Dana sehat / JPKM 3. Askes 4. Perusahaan / Kantor
5. Kartu Jamkesmas 6. Astek / Jamsostek 7. Lainnya, Sebutkan ………………

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Kepemilikan : 1. sewa 2. menumpang 3. milik sendiri
2. Jenis : 1. Permanen 2. semi permanen 3. tidak permanen
3. Lantai : 1. tanah 2. semen/plester 3. tegel 4. keramik
4. Dinding rumah terbuat dari: 1. tembok penuh 2. ½ tembok 3. gedhek/bilik
4. papan kayu 5. lainnya, sebutkan…………………
5. Luas jendela / lubang angin seluruhnya: 1. < 10 % luas lantai 2. > 10 % luas lantai
6. Cahaya matahari : 1. Masuk ke dalam rumah 2. tidak masuk kedalam rumah
7. Kebersihan dalam rumah : 1. bersih 2. kotor
8. Bila kotor disebakan oleh : 1. banyak sisa makanan 2. Debu 3. sampah
9. Ventilasi : 1. Baik 2. Kurang
10. Apakah jendela dibuka setiap hari : 1. YA 2. TIDAK
11. Penerangan : 1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
12. Luas kamar tidur : 1. Memenuhi syarat 2. Tidak memenuhi syarat
(disesuaikan antara luas kamar dan jumlah penghuni)
13. Berapa luas rumah :……….m2

1
 14. Faktor lingkungan yang berisiko terjadi kecelakaan fisik lansia antara lain :
1. Ruangan gelap 2. Lantai / jalan licin 3. Tangga rapuh 4. tangga tanpa pengaman
5. terdapat selokan terbuka 6. tebing 7. Lainnya, sebutkan……………………..

B. Halaman Rumah
1. Pemanfaatan pekarangan : 1. YA 2. TIDAK
2. Jenis pemanfaatan pekarangan : 1. sayuran 2. buah-buahan 3. Toga 4. bunga
5. lainnya, sebutkan……………………….
3. Keadaan kebersihan halaman dan rumah: 1. Bersih 2. Tidak bersih

C. Pembuangan
1. Dimana keluarga buang air besar: 1. WC 2. sungai 3. selokan
4. sembarang tempat 5. lain-lain sebutkan, ..........
2. Kepemilikan jamban : 1. YA 2. TIDAK
3. Bila YA Jenis jamban : 1. septic tank 2. WC cemplung
4. Jarak dengan sumber air : 1. < 10 m 2.  10 m
5. Kondisi jamban : 1. terawat 2. tidak terawat

D. Sumber air
1. Penyediaan air bersih : 1. PDAM 2. sumur pompa 3. sumur gali
4. sungai 5. beli 6. mata air
2. Penyediaan air minum : 1. PDAM 2. sumur pompa 3. sumur gali
4. sungai 5. beli 6. mata air
3. Keadaan fisik air minum : 1. jernih 2. berbau 3. berasa 4. berwarna
4. Pengelolaan air minum : 1. dimasak 2. tidak dimasak

E. Tempat penampungan air

1. Jenis tempat penampungan air : 1. bak 2. gentong 3. ember 4. lainnya, sebutkan…………..
2. Kondisi : 1. tertutup 2. terbuka
3. Pengurasan : 1. YA 2. TIDAK
4. Bila YA, berapa kali dalam seminggu : 1. 2 kali 2. 3kali 3. > 3 kali.
5. Jentik nyamuk : 1. Ada 2. Tidak Ada
6. Kondisi air tampungan : 1. jernih 2. berbau 3. berasa 4. berwarna

F. Pembuangan sampah dan limbah

1. Cara pembuangan sampah : 1. ditimbun 2. dibakar 3. tempat sampah umum
4. sembarang tempat 5. diangkut petugas 6. sungai
2. Tempat pembuangan sampah : 1. Ada 2. Tidak Ada
3. Bila ADA : 1. Tertutup 2. Terbuka
4. Keadaan tempat pembuangan sampah: 1. Terpelihara 2. bau busuk
3. Tidak terpelihara
5. Binatang yang banyak berkeliaran disekitar tempat sampah:
1. Lalat 2. Kecoa 3. Tikus 4. Kucing
5. Anjing 6. Nyamuk 7. Lainnya, sebutkan…………………….
6. Pembuangan air limbah : 1. Got 2. Sungai 3. Sembarang Tempat
4. Penampungan 5. Lainnya, sebutkan..................................
7. Kondisi saluran limbah : 1. Terbuka 2. Tertutup 3. Lancar 4. Tergenang.
8. Apakah lingkungan ini sering terjadi banjir? 1. YA 2. TIDAK

G. Kandang ternak
1. Kepemilikan kandang ternak : 1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA letak kandang ternak : 1. Dalam Rumah 2. Di Luar Rumah
3. Kondisi : 1. Terawat 2. Tidak Terawat.

2
III. STATUS KESEHATAN
1. Sarana kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat: 1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. balai pengobatan
4. Posyandu 5. dokter praktek 6. Perawat 7. Bidan
b. Pemanfaatan sarana kesehatan : 1. YA 2. TIDAK
c. Bila TIDAK, alasannya: 1. sulit dijangkau 2. biaya 3. lainnya, sebutkan ………….

2. Masalah kesakitan
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (1 th terakhir): 1. YA 2. TIDAK
b. Bila YA berapa orang? ............... orang
c. Bila YA, sebutkan: 1. Diare 2. ISPA 3. Demam berdarah 4. Typhoid 5. TBC
6. Cacar air 7. Campak 8. Penyakit kuning 9. Hipertensi 10. Kencing manis
11. Stroke 12. Asma 13. Rematik 14. Lainnya, sebutkan……………………
d. Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit: 1. ke Rumah sakit,
2. ke Puskesmas 3. ke dokter praktek 4. ke perawat/bidan praktek 5. ke dukun/tabib
6. Lainnya, sebutkan………………………
e. Sebelum dibawa ke pelayanan kesehatan, tindakan apakah yang biasanya dilakukan keluarga:
1. Beli obat bebas 2. Minum jamu 3. Lainnya, sebutkan …………………….
f. Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pelayanan kesehatan : 1. Sepeda 2. Becak
3. Jalan kaki 4. Mobil pribadi 5. Sepeda motor

3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir ): 1. YA 2. TIDAK
b. Bila YA, disebabkan oleh : 1. sakit 2. kecelakaan 3. lainnya, sebutkan.................

4. KIA / KB
a. PUS
1. Apakah ada PUS ? : 1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB : 1. YA 2. TIDAK
3. Bila YA jenis kontrasepsi yang dipakai : 1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
4. Bila TIDAK alasan: 1. Dilarang Suami 2. Agama 3. Tidak Tahu
4. Lainnya, sebutkan .........
5. Apakah ada PUS yang DO KB : 1. YA 2. TIDAK
6. Bila YA alasanya : 1. Dilarang Suami 2. Agama 3. Tidak Tahu
4. Penyakit 5. Efek Samping 6. Ingin Punya Anak 7. Lainnya, sebutkan………….

b. Bumil
1. Apakah ada Bumil : 1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA, umur kehamilan trimester : 1. I 2. II 3. III
3. Bila YA kehamilan yang ke- : 1. 1 2. 2 3. 3 4. > 3
4. Berapa usia bumil : 1. kurang 20 th 2. 20-34th 3. > 35 th
5. Apakah mendapatkan TT : 1. YA 2. TIDAK
6. Bila YA : 1. lengkap 2. belum lengkap
7. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya : 1. YA 2. TIDAK
8. Bila YA, Trimester I ....... kali
Trimester II ....... kali
Trimester III ....... kali
9. Bila YA, dimana : 1. ke Rumah sakit 2. ke Puskesmas 3. ke dokter praktek
4. ke perawat/bidan praktek 5. ke dukun/tabib 6. Lainnya, sebutkan………
10. Bila TIDAK alasannya: 1. dilarang suami 2. tidak tahu 3. biaya 4. lainnya, sebutkan...................
11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : 1. Badan dan kaki bengkak
2. mual dan muntah lebih 3 bulan 3. kurang darah 4. tekanan darah tinggi
5. tekanan darah rendah 6. lainnya, sebutkan...............................

c. Persalinan
1. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh : 1. Nakes 2. dukun bayi terlatih
3. dukun tidak terlatih/keluarga/sendiri
2. Bila ke dukun bayi alasanya : 1. tidak tahu 2. biaya 3. budaya 4. lainnya, sebutkan……
3. Tempat pertolongan persalinan : 1. Rumah sakit/poliklinik 2. Puskesmas

3
 3. Polindes 4. bidan/dokter praktek swasta 5. di rumah
4. Kondisi bayi : 1. lahir hidup 2. lahir mati 3. lahir cacat
5. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 tahun terakhir: 1. YA 2. TIDAK
6. bila YA apa penyebabnya : 1. Tetanus 2. Gagal Nafas 3. tidak diketahui
4. lainnya, sebutkan……

d. Buteki
1. Apakah ada buteki : 1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA apakah ibu meneteki anaknya : 1. YA 2. TIDAK
3. Bila YA usia anak berapa : 1. 1 hr- 6 bulan 2. 6bl -2 tahun 3. lebih 2 th
4. Bila TIDAK alasanya : 1. dilarang suami 2. tidak tahu 3. penyakit 4. kecantikan
5. pekerjaan 6. lainnya, sebutkan …………………………….

e. Balita
1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun : 1. YA 2. TIDAK
2. Imunisasi yang diberikan : 1. lengkap 2. belum lengkap 3. belum di imunisasi
3. Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : 1. YA 2. TIDAK
4. Bila YA, imunisasi yang diberikan : 1. lengkap 2. belum lengkap 3. belum di imunisasi
5. Bila TIDAK diimunisasi, alasannya : 1. tidak tahu 2. tidak ada manfaatnya
3. lainnya, sebutkan ……………………….
6. Apakah anak memiliki KMS : 1. YA 2. TIDAK
7. Apakah dapat membaca hasil KMS : 1. YA 2. TIDAK
8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu : 1. YA 2. TIDAK
9. Bila YA, apakah BB anak : 1. Naik 2. Tetap 3. Turun
10. Bila TIDAK alasanya : 1. jauh dari posyandu 2. tidak punya waktu
3. merasa tidak ada manfaatnya 4. lainnya, sebutkan…………………
11. Status gizi balita : 1. Baik 2. Sedang 3. Buruk
12. Apakah anak mendapat makanan tambahan : 1. YA 2. TIDAK
13. Apakah anak mendapatkan vitamin A : 1. YA 2. TIDAK

f. Remaja
1. Apakah ada anak usia remaja : 1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA apakah kegiatan yang sering dilakukan : 1. keagamaan 2. karang taruna
3. olah raga 4. lainnya, sebutkan ..................................
3. Penggunaan waktu luang : 1. begadang 2. rekreasi 3. kursus ketrampilan
4. lainnya, sebutkan, ............................
4. Kebiasaan yang dilakukan : 1. merokok 2. minum alkohol 3. narkoba

g. Usia lanjut
1. Adakah usia lanjut : 1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA, usia berapa : 1. 60 – 70 tahun 2. > 70 tahun
3. Apakah lansia memiliki keluahan penyakit : 1. YA 2. TIDAK
4. Bila YA sebutkan: 1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi 4. Kencing manis 5. Jantung
6. Reumatik , arthritis 7. Katarak 8. osteoporosis 9. Penyakit kulit
10. Lainnya, sebutkan ................................
5. Upaya yang dilakukan : 1. periksa sarana kesehatan 2. ke dokter praktek 3. ke dukun
4. perawat/bidan 5. dibiarkan 6. obati sendiri 7. lainnya, sebutkan ……………
6. Penggunaan waktu senggang: 1. Berkebun 2. jogging/jalan 3. senam
4. lainnya, sebutkan………………
7. Adakah kelompok usila: 1. YA 2. TIDAK
8. Bila YA, sebutkan kegiatan rutin yang dilakukan ………………………….
9. Apakah sudah ada kader posyandu lansia: 1. YA 2. TIDAK

Yogyakarta ,…………………
Praktikan,

(_________________)