Diagnosa Implementasi
Nyeri akut b.d agen Selasa, 25-9-18 (20.30)
cedera fisik
Mengkaji ulang lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi dan skala nyeri
Menganjurkan pasien agar
menggunakan teknik
relaksasi dan distraksi rasa
nyeri seperti nafas dalam.
Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
Selasa, 25-9-18 (21.00) Rabu, 29-5-18 ( 06.00)
S: S:
Pasien mengatakan masih nyeri pada luka Pasien mengatakan nyeri
jahitan SC, hilang timbul berkurang
O: Pasien mengatakan jika nyeri
Pasien tampak meringis menahan nyeri teknik relaksasi nafas dalam
P: post op. SC dan duduk
Q: seperti ditusuk
R: perut O:
S: 5 Pasien tampak rileks
T: terus menerus Skala nyeri 4
Tekanan darah: 120/70 mmHg
Suhu : 36,0
S: pasien mengatakan nyeri berkurang Nadi : 80 kali/menit.
O: pasien tamoak mampu melakukan nafas Respirasi : 20 kali/menit.
dalam Obat ketorolac 3x500mg
Mengobservasi tanda-tanda S: pasien menatakan TD A:
vital terakhir 130/80 Gangguan rasa aman nyaman
O: teratasi sebagian
TD: 12/80 N: 80
kali/mnt
S: 36 C R: 20 P:
kali/menit Lanjutkan intervensi
Monitoring tanda- tanda vital
Mengelola pemberian obat
Mengatur posisi senyaman S:- anti nyeri
mungkin. O: Pasien tampak rileks

Berkolaborasi pemberian S: pasien mengatakan nyeri

obat anti nyeri (ketorolac per sudah berkurang
IV O: Pasien tampak rileks
 Diagnosa Implementasi
Resiko infeksi Selasa, 25-9-18 (20.30)
berhubungan dengan
efek prosedur invasif 1. Mengkaji tanda gejala infeksi
pada klien.
2. Memonitor tanda-tanda vital
klien
3. Mendressing infus
4. Berkolaborasi sama dengan
dokter unuk pemberian antibiotic.
Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
Selasa, 25-9-18 (21.10) Rabu, 26-9-18 ( 06.00)
S: S:
Pasien mengatakan terpasang infs sejak 4 hari lalu Pasien mengatakan terpasang infus sejak 4 hari lalu
O: O:
Tidak tampak tanda-tanda Pasien tampak rileks
Tidak tampak tanda-tanda infesi
A:
S: pasien mengatakan tekanan darah terakhir 130/80 Gangguan rasa aman nyaman teratasi sebagian
O:
TD: 12/80 N: 80 kali/mnt P:
S: 36 C R: 20 kali/menit Lanjutkan intervensi
1. Monitoring tanda- tanda vital
2. Kelola Pemberian obat antibiotik
S: Pasien mengatakan lega setelah infus didressung
O: Pasien tampak rileks
S: -
O: Pasien tampak pucat
 Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses Evaluasi Hasil

Defisit Selasa, 25-9-18 (20.30) Selasa, 25-9-18 (21.30) Rabu, 26-09-2018

perawatan diri S:
1. Mengkaji kemampuan pasien S: - Pasien mengatakan ADL masih
dalam perawatan diri O: Pasien tampak ADL dibantu dibantu keluarga
keluaarga Kelurga pasien mengatakan
membantu dalam ADL
O:
ADL dibantu keluarga
2. Membantu pasien dalam S: - Pasien tampak lemas dan pucat
memenuhi ADL O: Pasien belumbisa makan A:
sendiri Defisit perawatan diri teratai
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
3. Mendorong pasien dan S: Keluarga pasien mengatakan 1. dorong pasien unuk memenuhi
keluarga untuk berlatih klien sudah berlatih makan kebutuhan secara mandiri
memenuhi kebutuhan pasien sendiri
secara mandiri O:pasien tampak lemas
 Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses Evaluasi Hasil

Ansietas b.d Selasa, 25-9-18 (20.30)
Ancaman pada
status terkini 1. Mengidentifiksasi tingkat
kecemasan
2. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan, O: pasien tampak pucat
persepsi
3. Menginstruksi pasien dengan
menggunakan teknik relaksasi
Selasa, 25-9-18 (21.30)
S: pasien mengatakan cemas jika terjadi
sesuatu pada dirinya
O: pasien tampak cemas
S:-
S: Pasien mengatakan sudah bisa nafas
dalam
O: Pasien tampak mampu melakukan
nafas dalam
Rabu, 26-9-18 (06.00)
S: pasien menatakan cemas
sudah berkurang
O:
Pasien tampak rileks
A: Masalah ansietaas tercapai
sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
Observasi tingkat cemas
Instruksikan pasien untuk
relaksasi nafas dalam

4. Memberi support pada klien S: Pasien mengatakan cemas berkurang

O: Pasien tampak lemas

5. Melibatkan keluarga dalam S: keluarga mengatakan akan selalu

berdiskusi mendapingi klien
O: Pasien tampak tersenyum
 Diagnosa Implementasi
Nyeri akut b.d agen Rabu, 26-9-18 (07.30)
cedera fisik
Mengobservasi ulang lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi dan skala nyeri
menganjurkan pasien agar
menggunakan teknik
relaksasi dan distraksi rasa
nyeri seperti nafas dalam.
Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
Rabu, 26-9-18 (08.30) Rabu, 26-9-18 (13.30)
S: S:
Pasien mengatakan masih nyeri Pasien mengatakan nyeri
pada luka jahitan SC, hilang berkurang
timbul Pasien mengatakan jika nyeri
O: teknik relaksasi nafas dalam dan
Pasien tampak meringis duduk
menahan nyeri
P: post op. SC O:
Q: seperti ditusuk Pasien tampak rileks
R: perut Skala nyeri 4
S: 5 Tekanan darah: 120/70 mmHg
T: terus menerus Suhu : 36,0
Nadi : 80 kali/menit.
Respirasi : 20 kali/menit.
Obat ketorolac 3x500mg
S: pasien mengatakan nyeri
berkurang
O: pasien tamoak mampu
melakukan nafas dalam
mengobservasi tanda- S: pasien menatakan TD A:
tanda vital. terakhir 130/80 Gangguan rasa aman
O: nyaman teratasi sebagian
TD: 12/80 N: 80 P:
kali/mnt Lanjutkan intervensi
S: 36 C R: 20 Monitoring tanda- tanda
kali/menit vital
Pemberian obat anti nyeri
mengatur posisi S:-
senyaman mungkin. O: Pasien tampak rileks

mengelola pemberian S: pasien mengatakan

obat anti nyeri (ketorolac nyeri sudah berkurang
per IV O: Pasien tampak rileks
 Diagnosa
Resiko infeksi berhubungan
dengan efek prosedur invasif.
Implementasi Evaluasi Proses
Rabu, 26-9-18 (07.30) Rabu, 26-9-18 (08.30)
1. Mengkaji tanda gejala infeksi S:
pada klien. - Pasien mengatakan terpasang
infs sejak 4 hari lalu
O:
- Tidak tampak tanda-tanda
2. Memonitor tanda-tanda vital klien S: pasien mengatakan tekanan darah
terakhir 130/80
O: TD: 12/80 N: 80 kali/mnt
S: 36 C R: 20 kali/menit
2. Mendressing infus S: Pasien mengatakan lega setelah
infus didressung
O: Pasien tampak rileks
4. Berkolaborasi sama dengan S: -
dokter unuk pemberian antibiotic. O: Pasien tampak pucat
Evaluasi Hasil
Rabu, 26-9-18 (13.30)
S:
- Pasien mengatakan terpasang infus sejak
4 hari lalu
O:
- Pasien tampak rileks
- Tidak tampak tanda-tanda infesi
A:
Gangguan rasa aman nyaman teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitoring tanda- tanda vital
2. Kelola Pemberian obat antibiotik
 Diagnosa Implementasi
Defisit perawatan diri Rabu, 26-9-18 (07.30)
1. Mengkaji kemampuan
pasien dalam perawatan diri
2. Membantu pasien dalam
memenuhi ADL
3. Mendorong pasien dan
keluarga untuk berlatih
memenuhi kebutuhan pasien
secara mandiri
Evaluasi Proses Evaluasi Hasil
Rabu, 26-9-18 (08.30) Rabu, 26-9-18 (13.30)
S: - S:
O: Pasien tampak ADL dibantu Pasien mengatakan ADL
keluaarga masih dibantu keluarga
Kelurga pasien mengatakan
membantu dalam ADL
S: - O:
O: Pasien belumbisa makan ADL dibantu keluarga
sendiri Pasien tampak lemas dan
pucat
A:
S: Keluarga pasien mengatakan Defisit perawatan diri teratai
klien sudah berlatih makan sebagian
sendiri P:
O:pasien tampak lemas Lanjutkan intervensi:
1. dorong pasien unuk
memenuhi kebutuhan secara
mandiri
 Diagnosa Implementasi Evaluasi Proses Evaluasi Hasil

Ansietas b.d Ancaman pada Rabu, 26-9-18 (07.30)
status terkini
1. Mengidentifiksasi tingkat
kecemasan
2. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
3. Menginstruksi pasien dengan
menggunakan teknik relaksasi
Rabu, 26-9-18 (08.30)
S: pasien mengatakan cemas jika
terjadi sesuatu pada dirinya
O: pasien tampak cemas
S:-
O: pasien tampak pucat
S: Pasien mengatakan sudah bisa
nafas dalam
O: Pasien tampak mampu
melakukan nafas dalam
Rabu, 26-9-18 (13.30)
S: pasien menatakan cemas
sudah berkurang
O:
Pasien tampak rileks
A: Masalah ansietaas tercapai
sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
Observasi tingkat cemas
Instruksikan pasien untuk
relaksasi nafas dalam

4. Memberi support pada klien S: Pasien mengatakan cemas

berkurang
O: Pasien tampak lemas

5. Melibatkan keluarga dalam S: keluarga mengatakan akan

berdiskusi selalu mendapingi klien
O: Pasien tampak tersenyum