KODE DAN SCORING MASTER TABLE

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Skore/kode
1. Jumlah Anggota keluarga :
a. < 4 orang 5
b. > 4 orang 1
2. Pendidikan
a. Tidak Sekolah 0
b. Tidak tamat 1
c. SD 2
d. SLTP 3
e. SLTA 4
f. Perguruan Tinggi/ Akademi 5

3. Pekerjaan
a. Tidak kerja 0
b. Tani 1
c. Pedagang/ wiraswasta 2
d. Buruh/lain-lain 3
e. Swasta 4
f. Pegawai Negeri 5

4. Umur Kepala Keluarga

a. < 20 tahun 1
b. 20 – 40 tahun 2
c. > 40 tahun 3

5. Umur Istri
a. < 20 tahun 1
b. 20 – 35 tahun 2
c. > 35 tahun 3

6. Keadaan kesehatan anggota keluarga

a. Sehat 2
b. Sakit 1
9. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. Kurang dari 2 Km 3
b. 2 – 5 Km 2
c. Lebih dari 5 Km 1

10. Kendaraan yang digunakan ke fasilitas tersebut ( yang

dominan )
a. Jalan kaki 3
b. Roda dua 2
c. Roda empat 1

1
B. MORTALITAS KELUARGA
Skor
11. Jumlah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun
terakhir
a. 1 Orang 3
b. 2 orang 2
c. > 2 orang 1

12. Kelompok umur yang meninggal dalam 1 tahun terakhir :

a. Dewasa 5
b. Balita 3
c. Bayi 1

13. Riwayat kesehatan keluarga 1 tahun terakhir yang

berhubungan dengan KIA : Tulis sesuai data

C. KEADAAN KESEHATAN IBU

Skor

14. Apakah sedang hamil …

a. Ya 1
b. Tidak 0

15. Pemeriksaan kehamilan oleh Tenaga Kesehatan

a. > 4 kali 5
b. < 4 kali 3
c. Tidak pernah, 1
Alasan : Tulis sesuai data

16. Tempat pemeriksaan kehamilan …

a. Tenaga Kesehatan (Nakes) 5
b. Bukan tenaga Kesehatan 1

17. Masalah yang dihadapi selama hamil:

a. Mual muntah 1
b. Hypertensi 2
c. Perdarahan 3
d. Oedema 4
18. Imunisasi TT diberikan sebanyak …
a. 2 kali 5
b. 1 kali 3
c. Belum pernah 1
Alasan :

19. Memiliki KMS …

a. Ya 5
b. Tidak 1

20. BB/TB : Tulis sesuai data

2
 21. Apakah Ibu melakukan perawatan payudara
a. Ya 5
b. Tidak 1
Berapa kali : Tulis sesuai data
Pertama kali melakukan :

22. Apakah ibu melakukan senam hamil

a. Ya 5
b. Tidak 1
Frekwensi senam hamil
a. Setiap hari 5
b. 2 – 3 kali sehari 3
c. Seminggu sekali 1
d. Lainnya 0
23. Pola makan selama kehamilan :
a. Tiap hari 5
b. 2 –3 kali/ minggu 3
c. 1 bulan sekali 1
d. Tidak pernah
24. Selera makan ibu
a. Baik 5
b. Cukup baik 3
c. Kurang baik 1

25. Jumlah makanan selama hamil

a. Lebih banyak dari biasa 5
b. Sama saja 3
c. Lebih sedikit dari biasa 1
26. Makanan pantangan selama hamil
a. Ya 1
b. Tidak 5

D. GIZI KELUARGA
Skor

27. Pola Makan. Jenis makanan (makanan pokok, lauk pauk

hewani, lauk pauk nabati, sayuran dan susu)
a. Setiap hari 5
b. 2 – 3 kali/ hari 4
c. 1 kali seminggu 3
d. 1 bulan sekali 2
e. Tidak pernah 1

28. Pola makanan bayi (ASI, Sari buah, Bubur Tim, Nasi, Lain –
lain)
a. 0 – 6 bulan 1
b. 7 – 9 bulan 2
c. 10 – 12 bulan 3
d. Lebih dari 1 tahun 4

3
E. PERTOLONGAN PERSALINAN
Skor
29. Pertolongan Persalinan lima tahun terakhir oleh ..
a. Tenaga Kesehatan (Nakes) 5
b. Bukan Tenaga Kesehatan (Non Nakes) 1

F. RIWAYAT KEHAMILAN
Skor
30. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas dalam 5 tahun
terakhir dengan resiko …
a. Resiko 1
b. Tidak resiko
5

G. MASA NIFAS
Skor
31. Ibu dalam masa nifas
a. Ya 1
b. Tidak 0
32. Masalah yang ibu hadapi selama masa nifas (Laktasi /
involusio
a. Normal 5
b. Tidak normal 1

33. Ibu melakukan kunjungan ke Posyandu/ Puskesmas/

Polindes …
a. < 2 kali 1
b. > 2 kali 5
c. Tidak pernah, 0
Alasan :

34. Ibu memberikan ASI pada bayinya …

a. Ya 2
b. Tidak 1
Alasan :

35. Frekwensi pemberian ASI

a. On demand ( sesuai kebutuhan ) 5
b. Tidak sesuai kebutuhan 1

36. Ibu memberikan kolostrum pada bayinya …

a. Ya 5
b. Tidak 1
Alasan :
37. Ibu memberikan Susu Pengganti ASI (PASI)
a. Ya 1
b. Tidak 5

38. Ibu melakukan perawatan Payudara selama menyusui

a. Ya 5
4
 b. Tidak 1
Alasan :

39. Apakah ibu melakukan Senam Nifas

a. Ya 5
b. Tidak, Alasan : 1

40. Frekwensi senam nifas

a. Setiap hari 5
b. 2 kali seminggu 3
c. 1 kali seminggu 1

41. Apakah ibu melakukan perawatan Vulva Hygiene

a. Ya 5
b. Tidak 1
Caranya : Benar/salah

42. Frekwensi vulva hygiene

a.
43. Apakah ibu melakukan perawatan tali pusat pada bayi
a. Ya 5
b. Tidak 1
Alasan :
Caranya :

H. IMUNISASI
Skor
44. Umur, sex, BBL. BB sekarang (BBS) dan umur kehamilan
lahir (UKL) : Tulis sesuai data
45. Pencapaian imunisasi :
a. Lengkap 5
b. Tidak lengkap 1

46. Dimana ibu memeriksakan bari/ balita

a. Fasilitas kesehatan (Polindes, Puskesmas, Dokter/
Badan swasta) 5
b. Dukun/ berobat sendiri 3
c. Tidak pernah 1

I. KEADAAN BALITA 1 – 5 TAHUN

Skor
47. Apakah ibu memeriksakan kesehatan anaknya
a. Ya 5
b. Tidak 1

48. Frekwensi memeriksakan kesehatan anaknya

a. 1 kali sebulan 5
b. > 1 kali sebulan 3
c. kalau sakit 1
d. tidak pernah 0
5
 49. Antropometri (BB/TB) : tulis sesuai data
50. Apakah anak memiliki KMS
a. Ya 5
b. Tidak 1
Alasan :

51. Keadaan anak ibu di umur 6 – 12 tahun (Status Imunisasi

DT, TT)
a. Lengkap 5
b. Tidak lengkap 1

J. KELUARGA BERENCANA
Skor
52. Ibu saat ini menjadi akseptor
a. Ya 5
b. Tidak 1
Alasan :
53. Alat kontrasepsi yang digunakan
a. MOW 1
b. MOP 2
c. IUD 3
d. Norplant 4
e. Suntikan 5
f. Kondom 6
g. Pil 7

K. PERSONAL HYGIENE
Skor
Keadaan Ibu

54. Rambut :
a. Bersih 5
b. Tidak bersih 1

55. Kebiasaan Mencuci rambut :

a. Setiap hari/2x seminggu 5
b. < 2 x seminggu 1
Kebiasaan Gosok gigi
a. > 2 kali sehari 5
b. < 2 kali sehari 1
Keadaan Pakaian
a. Bersih 5
b. Kotor 1
Kebiasaan Ganti pakaian
a. > 2 kali sehari 5
b. < 2 kali sehari 1
Kebiasaan Mandi
a. > 2 kali sehari 5
b. < 2 kali sehari 1
6
 Kebiasaan Pakai sabun
a. Ya 5
b. Tidak 1
Kebiasaan Cuci tangan
a. Selalu 5
b. Kadang-kadang 3
c. Tidak pernah 1
Kebiasaan Potong kuku
a. 3x seminggu 5
b. Bila panjang 3
c. Tidak pernah 1
Kebiasaan Tidur/ istirahat siang
a. 1 – 2 jam 5
b. Tidak pernah 1
Kebiasaan Tidur/ istirahat
a. > 7 jam 5
b. < 7 jam 1
56. Tempat mandi
a. Kamar mandi / sumur 5
b. Sungai 1

L. BAYI DAN BALITA

Skor
57. Kebiasaan :
 Mandi
 Sikat gigi
 Ganti pakaian
 Cuci tangan
 Tisur/ istirahat
 Siang 1 – 2 jam
 Malam 8 – 10 jam
a. < 2 kali / hari 1
b. 2 – 3 kali/ hari 5

M. KESEHATAN LINGKUNGAN
Skor
58. Atap rumah terbuat dari :
a. Genteng 5
b. Seng 3
c. Alang – lang 1

59. Dinding rumah terbuat dari

a. Permanen 5
b. Semi permanen 3
c. Tidak permanen 1

60. Lantai rumah terbuat dari

a. Ubin/ keramik 5
b. Semen 4
7
 c. Bata 3
d. Papan 2
e. Tanah 1

61. Keadaan penerangan rumah

a. Terang 5
b. Cukup 3
c. Gelap 1

62. Keadaan ventilasi rumah

a. Baik 5
b. Cukup 3
c. Kurang 1
d. Tidak ada 0

63. Saluran limbah

a. Tidak lancar 3
b. Ada, tidak lancar 2
c. Tidak ada 1

64. Kandang ternak

a. Ada, jauh dari rumah 5
b. Ada, menempel dalam rumah 3
c. Ada, dalam rumah 1
d. Tidak ada 0

65. Pembuangan sampah

a. Ditampung, ditanam, dibakar, ditimbun 5
b. Di buang sembarang tempat 1

66. Buang air besar

a. Di WC tertutup 5
b. WC terbuka 3
c. Di sungai, kebun dan sembarang tempat 1

67. Sumber air minum

a. PDAM, SPT 5
b. Sumur terbuka, Sumur tertutup, mata air 3
c. PAH, sungai 1