KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No.29, Gedung D Lantai 3 ruang D3.06, Joharbaru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : YM.02.01/VI.12/8/2018 15 Maret 2018

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

Sehubungan surat Saudara Nomor : 2-867/1.777 tanggal 27 Februari 2019, dengan ini Ketua eksekutif Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, memberi tugas kepada :

NO NAMA BIDANG JABATAN DOMISILI NO.HP

1. dr. Hj. Nurbaiti, M.Kes ADMEN KETUA JEMBER 081358263900

KOTA
2. dr.Marti Kusumaningsih, MKes UKM ANGGOTA TANGERANG 081210967630
SELATAN
082170208479/08
3. dr. Nenden Siti Komariah , MSC UKP ANGGOTA SLEMAN
7728683909

Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama pada :

FKTP : KEC. CILINCING

Registrasi : P3175060101
Alamat : Jl. Madya Kebantenan IV, Kec. Cilincing, Kab/Kota Jakarta Utara
Tanggal : 19-23 Maret 2019
Narahubung : , No Telepon. (Dinas Kesehatan)
dr. Edison, No Telepon. 085216150053 (FKTP)

Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Bagi suveior :
1. Menggunakan Standar Nasional Akreditasi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015
2. Wajib mentaati kode etik surveior.
3. Memberikan bimbingan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
4. Memberikan laporan Survei Akreditasi paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan Survei Akreditasi kepada
Sekretariat Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) laporansurveikafktp@gmail.com atau
www.siaf.kemkes.go.id
5. Selain Honor Survei, dilarang untuk menerima uang maupun barang dalam bentuk apapun dari FKTP, Dinas Kesehatan
dan pihak terkait.

Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;

1. Memastikan pihak FKTP telah memiliki akun dan berhasil masuk ke SIAF untuk dapat mengunduh Rekomendasi hasil
survei.
2. Memastikan pihak FKTP mengisi form evaluasi dikirimkan melalui www.siaf.kemkes.go.id. paling lama 1 (satu) minggu
setelah kegiatan survei berakhir.
3. Wajib mengikuti tata tertib pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Apabila tim surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi KAFKTP Telpon : 08111688099.

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Ketua Eksekutif

drg. Tini Suryanti Suhandi, M.Kes

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Jakarta Utara
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP