SURAT PERNYATAAN SEHAT DAN SADAR AKAN RESIKO

Pada hari ini, Senin, Tanggal 5 - Juli - 2021

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : dr. Anggita Fauzia Harnung

NIK : 3206136005950001

Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 20 Mei 1995

Posisi yang Dilamar : Relawan Dokter Umum Covid 19

Alamat : Jl. Simpang Girang No.75 RT/RW 01/01, Singasari,

Taraju, Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam keadaan sehat walafiat. Saya mengetahui
segala resiko yang timbul dari pekerjaan sebagai Tenaga Kontrak Medis dalam Tim Relawan
penanggulangan COVID-19 dan dengan resiko tersebut saya bersedia menjalankan tugas dengan
sebaik-baiknya.

Demikian Surat pernytaaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Tasikmalaya, Senin, 5 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

dr. Anggita Fauzia H