SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Imam Fahri Rizki
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 05 September 1992
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No. KTP : 3276020509920004
Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran
Alamat : Jalan Pahlawan 1, Rt.001 Rw.024 No.93, Sukatani, Depok

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak memiliki saudara kandung/keluarga/kerabat yang bekerja sebagai pegawai

Puskesmas Kecamatan Koja, baik yang berstatus PNS maupun Non-PNS, dan bersedia di
gugurkan dalam proses sleksi atau dibatalkan pengangkatannya apabila terbukti memiliki
hubungan kekerabatan dengan pegawai Puskesmas Kecamatan Koja.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian
hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini maka saya bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Depok,03 Desember 2021

Yang menyatakan

(materai)

Imam Fahri Rizki