LAPORAN KASUS

HIV
CONDILOMA
BAKTERIAL VAGINALIS

Oleh
dr. Parnatal Ganda Matua

Pembimbing
dr. Aprillia Maya Putri S., MARS

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2018
Nama Peserta dr. Parnatal Ganda Matua

Nama Wahana Puskesmas Kecamatan Cilincing

Topik HIV stadium III, Bakterial Vaginalis, Condiloma

Tanggal Kasus 22 Juni 2018 Tanggal Presentasi

Nama Pasien Nn. SA

Nama Pendamping dr. Aprillia Maya Putri
No. Rekam Medis S., MARS

Tempat Presentasi Puskesmas Kecamatan Cilincing

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Ibu Hamil

Perempuan, usia 20 tahun, datang dengan keluhan keputihan yang gatal dan merasakan

Deskripsi adanya benjolan di sekidar vagina dan pasien merupakan rujukan dari Puskesmas
Kelurahan Rorotan , dan pasien datang ke poli Infeksi Menular Seksual Puskesmas
Kecamatan Cilincing

Tujuan Mengetahui tanda dan gejala untuk mendiagnosis serta menatalaksana HIV, Bakterial
Vaginalis da Kondiloma

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

1
 BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Pasien Nama : Nn S.A
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Malaka, Kel Rorotan,
Kec Cilincing, Jakarta Utara
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Betawi
No. Register :
Tgl Pemeriksaan : 22 Juni 2017, pukul 10.00 WIB

2. ANAMNESIS (13 Juni 2017)

a. Keluhan Utama :

Terdapat keputihan dan benjolan di vagina sehingga pasien datang ke poli

Infeksi Menular Seksual (IMS) Puskesmas Kecamatan Cilincing.

Keluhan Tambahan :

Pasien lemas dan pusing

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Cilincing karena pasien mengeluh terdapat
keputihan yang berbau dan sangat gatal dan pasien juga mengeluh terdapat benjolan
disekitar kemaluan pasien, keluhan tersebut sudah dialami sekitar 1 minggu sebelum
berobat ke puskesmas

2
c. Riwayat Penyakit Dahulu.

 Riwayat Asma , HIpertensi, Diabetes Melitus, Alergi Obat dan Makanan sakit
jantung, Kelainan hati dan Ginjal disangkal. Riwayat imunisasi tidak
diketahui oleh pasien.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal.
 Riwayat asma dalam keluarga disangkal.
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus disangkal
 Riwayat asma dan alergi (obat/makanan/debu/suhu) pada keluarga pasien
disangkal.
 Riwayat penyakit jantung pada keluarga pasien disangkal.

e. Riwayat Pribadi:

 Pasien pertama kali berhubungan seksual 3 SMP

 Pasien bekerja sebagai pelayan cafe di Jakarta Utara.
 Riwayat pengguna narkoba suntik dengan menggunakan jarum suntik secara
bersama-sama saat SMP sekitar 2 tahun.
 Riwayat tranfusi darah dan pembuatan tatto di tubuh disangkal.

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien perempuan berumur 20 tahun adalah seorang anak dari 3 ber.
Genogram

Gambar 1. Genogram Keluarga Nn. SA

1 2

3 4 5 3
 Keterangan :
: Ayah
1

2 : Ibu

3 : Pasien

4 : Adik pasien perempuan

5 : Adik pasien laki - laki

 Tempat Tinggal
Pasien tinggal di rumah milik sendiri. Total penghuni di rumah tersebut sebanyak
5 orang, Pencahayaan dan pertukaran udara pada rumah pasien sangat terbatas,
terdapat jamban keluarga, tempat pembuangan sampah dan air bersih tersedia
yaitu menggunakan air pam. Kondisi lingkungan tempat tinggal pasien cukup
padat penduduk.

Gambar 2. Denah Rumah Keluarga Nn SA

4
 Gambar 3. Tampak Depan Rumah Nn SA

Gambar 4. Tampak samping Nn SA

 Pola Konsumsi Makanan

a. Kebiasan makan
Pasien makan di rumah 2-3 kali sehari dengan waktu yang tidak
menentu tiap harinya. Pasien biasa memakan makanan yang dibuat oleh orang
tuanya.

b. Penerapkan pola gizi seimbang

Menu makanan yang sering dikonsumsi keluarga pasien adalah nasi,
telur, tahu, tempe, dan terkadang ayam. Untuk setiap sajiannya, Istri pasien
biasanya menyajikan nasi putih dengan lauk seperti telur, tempe, tahu atau
ayam dan sayur namun jarang.
Kebutuhan Kalori Sehari Pasien (Nn SA) :
- Tinggi Badan : cm
- Berat Badan : kg
- Indeks Masa Tubuh : ( Normal)
- Berat Badan Idaman : kg
- Jenis Aktivitas : Sedang
5
 - Kalori basal : 1675 kalori  1700 kalori
- Kebutuhan Kalori Per Kg BBI : 1625 kalori  1700 kalori

c. Pola makan pasien 3 hari terakhir

Tabel 1. Food Recall Pola Makan Tn. MA Selama Tiga Hari Terakhir.
8 Juni 2017
Kalori
Jenis Makanan Lemak (g) Karbohidrat (g) Protein (g)
(kkal)
Bubur Ayam 372 12.39 36.12 27.56
Makan Pagi Kerupuk 15 0.76 1.83 0.22
Kopi hitam 2 0 0.37 0.11
Nasi Putih 204 0.44 44.08 4.2
Makan Siang Ayam Goreng 260 14.55 10.76 21.93
Sambal terasi 50 3 6 1
Makan Malam Nasi goreng 251 9.1 34.81 7.02
Cemilan Kue pancong 235 10.5 34.94 2.62
JUMLAH 1389 50.74 168.91 64.66

9 Juni 2017
Kalori
Jenis Makanan Lemak (g) Karbohidrat (g) Protein (g)
(kkal)
Makan Pagi Nasi uduk 260 12.95 32.84 4.07
Bakwan 137 11.59 6.74 1.99
Teh Manis 55 0 14.36 0
Makan Siang Nasi putih 204 0.44 44.08 4.2
Sayur Bayam 23 0.39 3.63 2.86
Makan Malam - - - - -
Cemilan Kripik singkong 136 6.23 20 0.59
Getuk 61 1.25 12.49 0.14
JUMLAH 876 32.85 134.14 13.85

6
 10 Juni 2017
Kalori
Jenis Makanan Lemak (g) Karbohidrat (g) Protein (g)
(kkal)
Makan Pagi Nasi goreng 251 9.1 34.81 7.02
Telor dadar 93 7.33 0.42 6.48
Kopi hitam 2 0 0.37 0.11
Nasi putih 204 0.44 44.08 4.2
Makan Siang Telor ceplok 93 7.33 0.42 6.48
Sambal kecap 8 0.01 1.22 1
Makan Malam - - - - -
Cemilan Tahu bulat 35 2.62 1.36 2.23
JUMLAH 686 26.83 82.68 27.52

3. PEMERIKSAAN FISIK (13 Juni 2017)

a. Keadaan Umum dan Vital Sign
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
KU : Compos Mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)
BB : 65 kg
Gizi : Baik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,4 oC

b. Status Generalis (Head to toe)

a. Kulit

Warna : Sawo matang, agak kering, pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak
ada ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi.
Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul vesikuler, pustul
maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian
tubuh yang lain, tidak terdapat ulkus disertai dengan jembatan kulit
antar tepi ulkus (skin bridge) atau skrofuloderma.
Rambut : rambut hitam kering, tersebar merata, tidak mudah dicabut.
Turgor : normal
Suhu raba : hangat
b. Mata

7
 Bentuk : cekung, kedudukan bola mata simetris.
Palpebra : normal, tidak ptosis, tidak lagoftalmus, tidak edema, tidak ada
perdarahan tidak blefaritis, tidak xanthelasma.
Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus dan nystagmus.
Konjungtiva : anemis.
Sklera : Tidak ikterik
Pupil : Bulat isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya langsung +/+ refleks
cahaya tidak langsung +/+
Eksoftalmus : Tidak ditemukan
Endoftalmus : Tidak ditemukan

c. Telinga
Inspeksi : Normotia, tidak hiperemis, tidak mikrotia, tidak cauliflower ear, liang
telinga lapang, serumen +/+, sekret -/-.
Palpasi : Nyeri tarik tragus -/-, nyeri tekan tragus -/-

d. Hidung
Bagian luar : Normal, tidak ada deformitas, tidak ada nafas cuping hidung, tidak
sianosis,
Septum : Letak di tengah, simetris
Mukosa hidung: Tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi
Cavum nasi : Tidak ada perdarahan, tidak kotor, tidak ada sekret

e. Mulut dan Tenggorokan

Bibir : Normal, tidak pucat, tidak sianosis, kering
Gigi-geligi : Oral hygiene buruk
Mukosa mulut : Berbau busuk, stomatitis aftosa (+)
Lidah : Normoglosia, tidak pelo, kotor terdapat bercak keputihan merata
Tonsil : Ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis, kripta melebar, tidak ada
detritus
Faring : Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

f. Leher
Bendungan : tidak ada bendungan vena

8
 Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris
Trakea : di tengah

g. Kelenjar Getah Bening

Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher, massa (-)
Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila

h. Thorax Depan
Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk dada normal, bekas luka (-),benjolan (-), perubahan warna (-),
pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, pelebaran sela iga, penggunaan
otot bantu pernapasan (-).
 Palpasi : gerak simetris, vocal fremitus simetris kedua lapang paru, tidak
terdapat nyeri tekan, krepitasi (-)
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
 Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
 Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
 Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS IV, linea midklavikularis
sinistra
 Perkusi
Batas jantung kanan : ICS IV , linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)

i. Thorax Belakang
 Inspeksi : Bentuk dada normal, bekas luka (-), benjolan (-), perubahan warna (),
 Palpasi : gerak simetris, vocal fremitus simetris kedua lapang paru, tidak
terdapat nyeri tekan, krepitasi (-)

9
  Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
 Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

j. Abdomen
 Inspeksi : abdomen cembung, tidak smiling umbilicus
 Palpasi : teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-), ballottement (-)
 Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dulness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

k. Ekstremitas
Tidak tampak deformitas, tidak terdapat penonjolan tulang belakang (gibbus), tidak
ada gangguan keseimbangan dan cara berjalan, akral teraba hangat pada keempat
ekstremitas, edema di ekstremitas (-), sianosis (-),

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 Februari 2017
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin g/dL 14-18
Leukosit ribu/μl 5,0-10
Trombosit ribu/μl 150 – 450
Hematokrit % 35 – 55
Eritrosit juta/μl 46-6.5
Ureum Mg/dl < 41,0
Kreatinin Mg/dl <1.1
SGOT µ/L 37
SGPT µ/L 42

 Pemeriksaan Laboratorium HIV (VCT) tgl 22 Juni 2018

JENIS PEMERIKSAAN Hasil
Tes Antibodi HIV
Hasil Tes R1 Reaktif

10
 Hasil Tes R2 Reaktif
Hasil Tes R3 Reaktif
Kesimpulan Reaktif

 Pemeriksaan Laboratorium Infeksi Menular Seksual tgl 22 Juni 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil

 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 Juni 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
CD4
CD4 Absolut Sel/uL 404 – 1,612
CD4 % % 33 – 58
CD8
CD8 Absolut Sel/uL 220 – 1129
CD8 % % 13 – 39
Rasio CD4 : CD8 0.69 – 2.83

Kesan : Limfosit T- helper rendah dan T supresor normal dengan rasio CD4 :
CD8 rendah terlampir.

Parameter Persen Value/ AbsCnt

Lymph Events 2506
Bead Events 3602
CD3+ 561.90
CD3+ CD8+ 481.05
CD3+CD4+ 71.39
CD45+ 677.64
4/8 Ratio 0.15

 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 Juni 2018

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
SGOT µ/L <35

11
 SGPT µ/L <41

 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 Juni 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin g/dL 14-18
Leukosit ribu/μl 5,0-10
Trombosit ribu/μl 150 – 450
Hematokrit % 35 – 55
Eritrosit juta/μl 46-6.5
HbsAg Negatif
VDRL Negatif
SGOT µ/L 37
SGPT µ/L 42

 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 Juni 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin g/dL 13.5 - 18.0
Leukosit ribu/μl 4,00 - 10.50
Hematokrit % 42.0 – 52.0
Trombosit ribu/μl 163 – 337
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium mEq/dl 135 - 147
Kalium mEq/dl 3.5 – 5.0
Klorida mEq/dl 96 - 108
Ureum mEq/dl 16.6 – 48.5
kreatinin mEq/dl 0.67 – 1.17
Glukosa Sewaktu mEq/dl 70 - 200

5. RESUME
 Anamnesis

12
  Pemeriksaan Fisik
Kulit :
Mata :
Gigi-geligi :
Mukosa mulut :
 Pemeriksaan Penunjang
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
Tes Antibodi HIV
Hasil Tes R1 Reaktif
Hasil Tes R2 Reaktif
Hasil Tes R3 Reaktif
HEMATOLOGI
CD4
CD4 Absolut Sel/uL 404 – 1,612
CD4 % % 33 – 58
CD8
CD8 Absolut Sel/uL 220 – 1129
CD8 % % 13 – 39
Rasio CD4 : CD8 0.69 – 2.83
Lymph Events 2506
Bead Events 3602
CD3+ 561.90
CD3+ CD8+ 481.05
CD3+CD4+ 71.39
CD45+ 677.64
4/8 Ratio 0.15

6. Rencana Pemeriksaan Anjuran

7. DIAGNOSIS

8. DIAGNOSIS BANDING

9. PENATALAKSANAAN

13
 a. Farmakologi
 Obat Antiretroviral dengan Sediaan kombinasi dosis tetap (KDT) 1 x 1
tablet/ hari terdari dari Tenofovir 300 mg + Lamifudin 300 mg +
Efavirenz 600 mg.
 Konsul Dokter spesialis penyakit dalam untuk anemia penyakit kronik
yang di alami pasien

b. Non Farmakologi

10. PROGNOSIS
a. Prognosis HIV
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Fungsional : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam

b. Prognosis Kondiloma
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsional : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

c. Prognosis Bakterial Vaginalis

Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsional : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

11. FOLLOW UP

14
15