FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 15 JANUARI 2019 3512084405680005 MISNARI

2 15 JANUARI 2019 3512080107730140 DIDIN
3 15 JANUARI 2019 3512084505580002 MARYANI
4 15 JANUARI 2019 3512084405680006 ASWA
5 15 JANUARI 2019 3512080505630003 DARSONO / WARDI
6 15 JANUARI 2019 3512084505860004 SRIWAHYUNI
7 15 JANUARI 2019 3512080505780004 TOLAK ADIYONO
8 15 JANUARI 2019 3512080505780005 YUSMO
9 15 JANUARI 2019 3512080404700002 MATRIJO
10 15 JANUARI 2019 3512084505730004 SAHWATI
11 15 JANUARI 2019 3512080807600002 NURHADI
12 15 JANUARI 2019 3512080205740002 MISNOTO
13 15 JANUARI 2019 3512086604830002 SUKARTINI
14 15 JANUARI 2019 3512080505630004 SAMO
15 15 JANUARI 2019 3512080501850004 ARWADI
16 15 JANUARI 2019 3512084505680007 MAHYATI
17 15 JANUARI 2019 3512084505970002 SARIANI
18 15 JANUARI 2019 3512080501850004 ARWADI
19 15 JANUARI 2019 3512080107950119 MUHAMMAD HAIRUL UMAM
20 15 JANUARI 2019 3512084107600116 SUMYATI
21 15 JANUARI 2019 3512086304690001 IRWANA
22 15 JANUARI 2019 3512080503870003 HAMPIK DARMAWISATA
23 15 JANUARI 2019 3512081001970002 EFING
24 15 JANUARI 2019 3512086003800001 SUJINEM
25 15 JANUARI 2019 3512085812970001 SUNDARI
26 15 JANUARI 2019 3512084511860005 RITA
27 15 JANUARI 2019 3512081805870002 BUSAIRI
28 15 JANUARI 2019 3512084312900003 SITI KOMARIYAH
29 15 JANUARI 2019 3512080107870164 MAR
30 15 JANUARI 2019 3512084107900180 RITNAWATI
31 15 JANUARI 2019 3512080303840005 ABD. AZIS
32 15 JANUARI 2019 3512084511860001 RITA
33 15 JANUARI 2019 3512084107670093 SAHYATI
34 15 JANUARI 2019 3512080102840006 HADIT
35 15 JANUARI 2019 3512085104850003 ASMIYATI
36 15 JANUARI 2019 3512081010920008 ABDUR RAHMAN
37 15 JANUARI 2019 3512081805870002 BUSAIRI
38 15 JANUARI 2019 3512080102840006 HADIT
39 15 JANUARI 2019 3512080505660003 SOYO
40 15 JANUARI 2019 3512084405730005 WANI
41 15 JANUARI 2019 3512080505660004 SUBI
42 15 JANUARI 2019 3512081203700008 TUTUN
43 15 JANUARI 2019 3512086011770002 NORIDA
44 15 JANUARI 2019 3512081106680001 MAHYUDI
45 15 JANUARI 2019 3512086205760001 NORHAYATI
46 15 JANUARI 2019 3512082702640001 HOLIS
47 15 JANUARI 2019 3512082307660001 SURAKIP
48 15 JANUARI 2019 3512081404690001 SUNAR
49 15 JANUARI 2019 3512084107720055 SUMANI
50 15 JANUARI 2019 3512080107790055 TOYADI
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

4-May-1968 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004

1-Jul-1973 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
5-May-1958 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
4-May-1968 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
5-May-1963 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
5-May-1986 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
5-May-1978 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
5-May-1978 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
4-Apr-1970 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
5-May-1973 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
8-Jul-1960 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
2-May-1974 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
26-Apr-1983 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
5-May-1963 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
5-Jan-1985 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
5-May-1968 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
5-May-1997 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
5-Jan-1985 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
1-Jul-1995 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
1-Jul-1960 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
23-Apr-1969 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
5-Mar-1987 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
10-Jan-1997 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
20-Mar-1980 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
18-Dec-1997 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
5-Nov-1986 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
18-May-1987 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
3-Dec-1990 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
1-Jul-1987 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
1-Jul-1990 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
3-Mar-1984 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
5-Nov-1986 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
1-Jul-1967 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
1-Feb-1984 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
11-Apr-1985 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW004
10-Oct-1992 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
18-May-1987 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
1-Feb-1984 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW004
5-May-1966 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW003
4-May-1973 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW003
5-May-1966 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW003
12-Mar-1970 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW003
20-Nov-1977 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW003
11-Jun-1968 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW003
22-May-1976 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW003
27-Feb-1964 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW003
23-Jul-1966 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW003
14-Apr-1969 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW003
1-Jul-1972 PEREMPUAN ISLAM Cotek RT004 RW003
1-Jul-1979 LAKI-LAKI ISLAM Cotek RT004 RW003
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

TIDAK IBU RUMAH MENIKAH

SEKOLAH TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH MENIKAH
TANGGA
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
PASCASARJAN PELAJAR BELUM
A
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK PETANI BELUM
SEKOLAH
TIDAK LAINNYA MENIKAH
SEKOLAH
TIDAK IBU RUMAH MENIKAH
SEKOLAH TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
PASCASARJAN PELAJAR BELUM
A
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SARJANA LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
PEDAGANG /
SD/SLTP MENIKAH
WIRASWASTA
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK PETANI MENIKAH
SEKOLAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
IBU RUMAH
SD/SLTP MENIKAH
TANGGA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 100 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 145 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 180 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 120 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 125 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 150 100
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 130 80
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

TIDAK
155 50 29 210 150 DITEMUKAN
TIDAK
148 49 27 140 145 DITEMUKAN
TIDAK
155 51 29 135 143 DITEMUKAN
TIDAK
149 47 27 120 120 DITEMUKAN
158 55 28 100 156 TIDAK
DITEMUKAN
150 60 30 200 149 TIDAK
DITEMUKAN
160 59 31 115 160 TIDAK
DITEMUKAN
156 54 29 123 174 TIDAK
DITEMUKAN
158 48 26 209 165 TIDAK
DITEMUKAN
168 72 33 215 170 TIDAK
DITEMUKAN
170 75 35 142 159 TIDAK
DITEMUKAN
157 50 27 134 160 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
148 56 29 137 170
DITEMUKAN
TIDAK
150 52 29 121 132
DITEMUKAN
TIDAK
156 69 31 111 102
DITEMUKAN
TIDAK
159 60 30 250 115
DITEMUKAN
TIDAK
152 59 27 100 153
DITEMUKAN
TIDAK
151 55 28 109 100
DITEMUKAN
TIDAK
160 60 29 107 135
DITEMUKAN
TIDAK
164 62 30 115 142
DITEMUKAN
TIDAK
162 61 29 270 127 DITEMUKAN
TIDAK
151 51 27 132 110 DITEMUKAN
TIDAK
153 54 28 137 155 DITEMUKAN
TIDAK
160 58 29 142 149 DITEMUKAN
TIDAK
160 60 28 147 103 DITEMUKAN
158 56 27 141 135 TIDAK
DITEMUKAN
165 80 29 230 121 TIDAK
DITEMUKAN
158 68 30 126 143 TIDAK
DITEMUKAN
165 60 28 128 149 TIDAK
DITEMUKAN
TIDAK
160 66 30 132 164
DITEMUKAN
TIDAK
162 65 30 138 137
DITEMUKAN
TIDAK
150 56 29 245 110
DITEMUKAN
TIDAK
154 57 28 110 109
DITEMUKAN
TIDAK
149 55 28 101 145
DITEMUKAN
TIDAK
149 51 27 109 120
DITEMUKAN
TIDAK
164 60 29 117 167
DITEMUKAN
TIDAK
158 58 29 140 170
DITEMUKAN
TIDAK
170 75 32 135 132 DITEMUKAN
TIDAK
166 71 31 250 129 DITEMUKAN
TIDAK
160 70 30 255 110 DITEMUKAN
TIDAK
158 69 29 117 118 DITEMUKAN
TIDAK
167 72 32 143 110 DITEMUKAN
TIDAK
161 65 31 211 156 DITEMUKAN
TIDAK
167 66 30 127 180 DITEMUKAN
TIDAK
159 54 27 121 181 DITEMUKAN
TIDAK
150 52 29 170 150 DITEMUKAN
TIDAK
160 68 29 106 125 DITEMUKAN
TIDAK
157 59 28 119 131
DITEMUKAN
TIDAK
155 57 28 121 120 DITEMUKAN
TIDAK
156 50 27 109 108 DITEMUKAN
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2

DIABETES
MILITUS TIPE
2

HIPERTENSI
DIABETES
MILITUS TIPE
2
DIABETES
MILITUS TIPE
DIABETES
2
MILITUS TIPE
2

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES
MILITUS TIPE
2

HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES
MILITUS TIPE
2
HIPERTENSI
HIPERTENSI

DIABETES
MILITUS TIPE
2
HIPERTENSI

HIPERTENSI

DIABETES
MILITUS TIPE
2
HIPERTENSI

DIABETES
MILITUS TIPE
2
HIPERTENSI

DIABETES
MILITUS TIPE
2
HIPERTENSI
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL