SURAT PERNYATAAN

MENJADI TENAGA PENGABDIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Suyuthi Ababil

Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 11 Desember 1995

Pendidikan : S1 Keperawatan

Alamat : Desa Tenggir, Krajan RT 01/RW 02, Kecamatan

Panji, Situbondo

Dengan ini menyatakan bahwa saya selama melaksanakan tugas

menjadi Tenaga Pengabdian di UPTD Puskesmas Klampokan bersedia mentaati
ketentuan sebagai berikut :

1. Tidak menuntut untuk di usulkan menjadi Pegawai Negeri Sipil

2. Tidak menuntut gaji/upah/honor tetap dan fasilitas lainnya
3. Sanggup mentaati segala ketentuan dan peraturan yang berlaku
4. Bersedia melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang
diberikan
5. Tidak mengundurkan diri dalam jangka waktu minimal 1 tahun

Demikian Surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Situbondo, 02 Juli 2020

Yang Menyatakan

Ahmad Suyuthi Ababil, S.Kep.,Ns