Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa ;
Nama Hewan : Lucinta
Umur Hewan : 2 tahun
Pemilik : Zico
Jenis Hewan : Domestic
Warna Hewan : Belang Putih Hitam
Ciri Hewan : Warna Belang Hitam di kuping
Hewan tersebut diatas dinyatakan tidak bunting/tidak hamil dan dapat dilakukan operasi ataupun tindakan yang lebih lanjut. Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat digunakan seperlunya.