Pada Ny. N dengan keluhan utama Gangguan Pola Tidur dengan diagnosa medis CKD
Disusun oleh:
Pembimbing:
2019
2
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Bila ada nyeri gambarkan tingkat nyeri ( dengan melingkari angka dibawah ini)
3
b. Pola tidur
Jelaskan pola tidur yang dialami pasien (termaksud kualitas dan kuantitas tidur)
Klien mengatakan sulit mempertahan kan tidur nya, tengah malam suka terbangun
karena ingin BAK terkdang merasa cemas juga dan tidak bisa tidur kembali.
c. Nafsu makan
Skala 2 yaitu cemas sedang, karena kecemasan klien terhadap penyakit nya, dan
cemas terhadap anak nya klien takut terjadi apa-apa dengan anak nya, karena yang
dulu nya klien sering mengantar anak nya ke sekolah sekarang tidak pernah lagi.
2. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 85x/mnt
Pernafasan : 22x/mnt
Suhu : 36,5º C
Berat Badan : 40,3 kg
Tinggi badan : 156 cm
1. Body image
Klien mengatakan menyukai tubuhnya
2. Peran
Klien mengatakan sebelum sakit ini sering mengantar anaknya ke sekolah sekarang
semenjak sakit tidak pernah mengantar nya lagi. Lalu klien pun kehilangan pekerjaan
nya yang dulu sebagai pegawai swasta.
3. Identitas diri
Sebelum sakit klien seorang pegawai swasta, ketika sakit klien terpaksa berhenti dan
berdiam dirumah
4. Ideal diri
5. Harga diri
5
Klien mengatakan awalnya malu terhadap suami dan keluarga nya karena terus
merepotkan namun keluarga dan suami klien selalu mendukung klien hingga akhirnya
klien percaya diri dan menerima kondisi nya
D. Pengkajian Sosial
1. Kondisi rumah
Kondisi rumah baik, klien tinggal bersama ibu, suami dan anak nya
2. Keluarga
Keluarga klien memberikan support agar klien tetap semangat untuk sembuh
3. Keuangan
Klien mengatakan selama 2 tahun terakhir ini kondisi keuangan nya terganggu
4. Budaya
Klien dan keluarga tidak menganut budaya tertentu
5. Spiritual
Klien beragama islam dan menjalankan ibadah seperti semestinya
2. Perilaku
( √ ) Ramah ( ) bermusuhan ( √ ) kooperatif ( ) tidak komunikatif
( ) menggoda ( ) berhati-hati ( ) perhatian
Jelaskan : klien sangat ramah dan kooperatif saat dikaji
3. Gerakan
6
5. Alam perasaan
( ) sangat gembira ( ) panik ( ) ketakutan
( ) gembira berlebihan ( ) khawatir ( ) tidak tenang
( ) merasa bahagia meski dalam keadaan stress ( √ ) gelisah
( ) Tidak senang ( ) apatis ( ) sensitif ( ) marah
( √ ) Sedih
( ) Depresi
( ) menjalani tampa perasaan
( ) Berduka
Jelaskan : klien memiliki alam perasaan yang sedih
6. Affect
( ) terbatas ( ) datar ( ) tidak sesuai
( ) Tumpul ( √ ) normal
Jelaskan : normal
7. Isi pikir
( ) ide bunuh diri ( ) obsesi ( ) fobia ( ) kompulsif ( √ ) koheren
( ) paranoid ( ) pikiran magic ( ) Delusi ( ) ide yang belebihan
8. Proses pikir
7
9. Persepsi
( ) halusinasi ( ) Ilusi ( ) depersonalisasi ( ) dejavu
Jelaskan : tidak ada gangguan persepsi
10. Intelektual
( √ ) Rata-rata ( ) dibawah rata-rata ( ) diatas rata-rata
Jelaskan: klien mampu menalar.
11. Kognitif
( √ ) orientasi baik
Disorientasi ( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Konsentrasi ( ) kurang perhatian ( ) mudah dialihkan ( ) sering terganggu
Memori ( ) memori jangka pendek ( ) memori jangka menengah
(√ ) memori jangka panjang ( ) memori saat ini
Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan kognitif.
12. Sensori
Tingkat kesadaran :
Jelaskan : tingkat kesadaran klien baik mampu merospon pertanyaan perawat.
13. Insight
( √ ) menyadari penyakit ( ) mengingkari penyakit
Jelaskan : klien menyadari penyakit dan cendereung menutup diri karena tidak
bisa menerimanya.
HB 8,2
Leukosit 13750
Trombosit 272000
Hematocrit 22,8
Pengobatan :
Heparin 3100 iu
Hemodialisa 5 jam
F. Diagnosa medik
CKD on H
SKALA CEMAS
Pernyataan dibawah ini menggambarkan perasaan yang dialami bpk/ibi /sdr/sdri. Pilih salah
satu dari 5 pilihan dibawah ini (0-4)
SKOR
0 = tidak cemas, 1 = ringan, 2 = sedang 3 = berat 4 = berat sekali
No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan cemas : khawatir, pikiran buruk, takut akan √
pikiran sendiri, mudah tersinggung
2 Ketegangan : merasa tegang, lesu, tidak bisa istirahat √
dengan tenang, mudah terkejut, mudah menangis,
gemetar , gelisah
3 Ketakutan : pada gelap, orang asing, ditinggal sendiri, √
pada binatang besar, keramaian lalu lintas, kerumunan
orang banyak
4 Gangguan tidur : sukar untuk tidur, terbangun malam √
hari, tidak nyenyak, bangun dengan lesu, banyak mimpi-
mimpi, mimpi buruk, mimpi menakutkan
5 Kecerdasan : sulit konsentrasi, daya ingat buruk √
6 Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya √
kesenangan pada hobi, sedih, bangun dini hari, perasaan
berubah-ubah sepanjang hari
9
Analisa Data
2. Ds : Ansietas
Klien mengatakan merasa cemas
Klien mengatakan merasa cemas dengan
anak nya yang tengah sekolah karena
biasa nya klien selalu mengantar nya
sekolah, tetapi sekarang tidak pernah
lagi karena klien sakit
Klien mengatakan setiap mau hd cemas
Do :
Klien tampak gelisah
Skala cemas klien berada pada tingkat
sedang
Klien tampak sedih ketika ditanya soal
11
Diagnosa keperawatan
2. ansietas
Diagnosa Perencanaan
No Tujuan
keperawatan Kriteria hasil Intervensi
1. Gangguan Gangguan Setelah dilakukan 2x Tentukan pola
pola tidur pola tidur interaksi keperawatan, tidur/aktivitas
teratasi diharapkan klien : klien
1. Klien mamou Sesuaikan tidur
mengidentifikaisn (cahaya,
masalah pada pola kebisingian, suhu,
tidur nya kasur
2. Klien mampu Monitor makanan
memanaje pola tidur dan minuman
nya yang dapat
3. Ekspresi wajah klien mengganggu
tenang tidur
2. ansietas Ansietas Setelah dilakukan 2x Gunakan
teratasi interaksi dan tindakan pendekatan yang
keperawatan, diharapkan menenangkan
klien : Identifikasi
1. Klien mampu tingkat
mengidentifikais dan kecemasan
mengungkapkan Bantu klien
gejala cemas mengenal situasi
2. Klien mampu yang
melakukan cara menimbulkan
mengontrol cemas cemas
3. Ekspresi klien Dorong keluarga
menunjukkan untuk menemani
berkurangnya cemas klien
13
Implementasi Keperawatan
P : Lanjutkan intervensi
Menunjukkan rasa percaya S:
diri terhadap kemampuan
15
I:
- Menyesuaikan tidur (cahaya, kebisingan, suhu,
Kasur dan tempat tidur)
- Memonitor makanan sebelum tidur dan intake
minuman yang dapat mengganggu tidur
E:-
S:
- Klien mengatakan masih merasa cemas karena
emikirkan sakit nya
O: -
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
E:-
S:
Klien mengatakan nya mulai hilang fikiran negative
17
O:
- Keluarga klien tampak selalu menemani klien
saat HD
P : Lanjutkan intervensi
E:-
18
Pada Tn. I dengan keluhan utama Gangguan Citra Tubuh dengan diagnosa medis CKD
Disusun oleh:
Pembimbing:
2019
19
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
B. Riwayat Kesehatan
1. Masalah yang dirasakan saat ini
Klien mengatakan kepalanya pusing
a. Bila ada nyeri gambarkan tingkat nyeri ( dengan melingkari angka dibawah ini)
20
b. Pola tidur
Jelaskan pola tidur yang dialami pasien (termaksud kualitas dan kuantitas tidur)
Klien mengatakan sulit mempertahan kan tidur nya, tengah malam suka terbangun karena
ingin BAK terkdang merasa cemas juga dan tidak bisa tidur kembali.
c. Nafsu makan
4. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Pernafasan : 24x/mnt
Suhu : 36,5º C
Berat Badan : 75,3 kg
Tinggi badan : 167 cm
e. Konsep diri
1. Body image
Klien mengatakan tubuh nya sekarang lebihi kurus dari yang sebelum nya karena
semenjak sakit beat badan nya selalu turun. Lalu jari teluntujuk klien hilang karena akibat
tabrakan.
2. Peran
Klien mengatakan kehilangan pean sebagai seorang ayah dalam keluarga nya kurang
lebih .sudah 5 tahun dan kehilangan peran sebagai seorang yang mencari nafkah
22
3. Identitas diri
Sebelum sakit klien seorang buruh, ketika sakit klien harus berhenti bekerja
4. Ideal diri
5. Harga diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bias bekerja lagi sepertu dulu
C. Pengkajian Sosial
1. Kondisi rumah
Kondisi rumah baik, klien tinggal bersama ibu, suami dan anak nya
2. Keluarga
Keluarga klien memberikan support agar klien tetap semangat untuk sembuh
3. Keuangan
Klien mengatakan selama pengobatan ini dibiayai oleh dua oaring anak nya yang sudah
bekerja dan berumah tangga
4. Budaya
Klien dan keluarga tidak menganut budaya tertentu
5. Spiritual
Klien beragama islam dan untu ibadah klien jarang ke masjid karena klien suka tiba-tiba
merasa pusing sehingga tidak kuat untuk jalan jauh
4. Cara berdandan : -
5. Respon saat pengkajian : ramah, kooperatif, cepat dan tepat
6. Kelainan fisik yang menonjol : tampak jari telunjuk klien hilang
7. Ekspresi wajah : tersenyum, kadang terlihat sedih
14. Perilaku
( √ ) Ramah ( ) bermusuhan ( √ ) kooperatif ( ) tidak komunikatif
( ) menggoda ( ) berhati-hati ( ) perhatian
Jelaskan : klien sangat ramah dan kooperatif saat dikaji
15. Gerakan
( ) kelemahan psikomotor ( ) gelisah ( ) gerakan abnormal ( ) kaku
Jelaskan : klien tampak terlihat normal
16. Pembicaraan
f. Kecepatan bicara ( ) cepat ( ) lambat ( √ ) normal
g. Kejelasan bicara ( ) cadel ( ) berguman ( ) putus-putus ( ) beraksen
h. Volume ( ) keras ( ) lemah ( √ ) Normal
i. Kualitas bicara ( ) ragu-ragu ( ) emosional ( ) mengulang topik (
) spontan ( ) tidak spontan
j. Banyaknya bicara ( ) cerewet ( √ ) aktif ( ) Diam
Jelaskan : klien berbiacara dalam keadaan baik, spontan, volume nya normal dan
klien pung sangat aktif saat dikaji
( ) Tumpul ( √ ) normal
Jelaskan : normal
21. Persepsi
( ) halusinasi ( ) Ilusi ( ) depersonalisasi ( ) dejavu
Jelaskan : tidak ada gangguan persepsi
22. Intelektual
( √ ) Rata-rata ( ) dibawah rata-rata ( ) diatas rata-rata
Jelaskan: klien mampu menalar.
23. Kognitif
( √ ) orientasi baik
Disorientasi ( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Konsentrasi ( ) kurang perhatian ( ) mudah dialihkan ( ) sering terganggu
25
24. Sensori
Tingkat kesadaran :
Jelaskan : tingkat kesadaran klien baik mampu merospon pertanyaan perawat.
25. Insight
( √ ) menyadari penyakit ( ) mengingkari penyakit
Jelaskan : klien menyadari penyakit dan cendereung menutup diri karena tidak bisa
menerimanya.
7. Diagnosa medik
CKD on HD
26
SKALA CEMAS
Pernyataan dibawah ini menggambarkan perasaan yang dialami bpk/ibi /sdr/sdri. Pilih salah satu
dari 5 pilihan dibawah ini (0-4)
SKOR
0 = tidak cemas, 1 = ringan, 2 = sedang 3 = berat 4 = berat sekali
No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan cemas : khawatir, pikiran buruk, takut akan √
pikiran sendiri, mudah tersinggung
2 Ketegangan : merasa tegang, lesu, tidak bisa istirahat √
dengan tenang, mudah terkejut, mudah menangis,
gemetar , gelisah
3 Ketakutan : pada gelap, orang asing, ditinggal sendiri, √
pada binatang besar, keramaian lalu lintas, kerumunan
orang banyak
4 Gangguan tidur : sukar untuk tidur, terbangun malam √
hari, tidak nyenyak, bangun dengan lesu, banyak mimpi-
mimpi, mimpi buruk, mimpi menakutkan
27
Analisa Data
Do :
Klien tampak cemas
Skala cemas sedang
Diagnosa keperawatan
3. ansietas
31
Diagnosa Perencanaan
No Tujuan
keperawatan Kriteria hasil Intervensi
1. Gangguan Gangguan Setelah dilakukan 2x Bantu klien
citra tubuh citra tubuh interaksi keperawatan, menentukan
teratasi diharapkan klien : keberlanjutan dari
1. Klien mampu perubahan actual
mendiskusikan dari tubuh
perubahan yang Diskusikan
terjadi pada fisik persepsi tentang
nya citra tubuh nya
2. Klien mampu saat ini
menentuka
kemampuan yang
lain
3. Mampu memandang
diri nya positif
4. Mampu
meningkatkan
kepercayaan diri nya
2. Gangguan Gangguan Setelah dilakukan 2x Tentukan pola
pola tidur pola tidur interaksi dan tindakan tidur atau
teratasi keperawatan, diharapkan aktivitas klien
klien : Jelaaskan
1. Klien mampu pentingnya tidur
mengidentifikasi cukup
masalah Sesuaikan tidur
2. Klien mampu (cahaya,
melakukan cara kebisingan, Kasur
mengontrol cemas dan tempat tidur)
pada pola tidur nya Anjurkan klien
untuk
32
Implementasi Keperawatan
menghindari makanan
sebelum tidur dan minuman P : Lanjutkan intervensi
P : hentikan intervensi
S:
- Klien mengatakan masih suka kebangun malam
O: -
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I:
- Anjurkan klien untuk menghindari makanan
sebelumm tidur dan minuman yang
mengganggu tidur
E:-
S: klien mengatakan cemas nya berkurang
O : klien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
E:-
36
37
38