BAB 4

PENCITRAAN DIAGNOSTIK PADA INFEKSI MAKSILOFASIAL DAN SPASIUM FASCIA

Pencitraan diagnostik memegang peranan penting dalam penanganan pasien dengan infeksi kepala
– leher yang dalam. Informasi didapatkan dari berbagai penelitian diagnostik, khususnya komputer
tomografi (CT), adalah sangat penting dalam menggambarkan secara akurat perluasan anatomi dari
proses, menggambarkan abses yang dapat dilakukan drainase dan evakuasi cairan secara bedah,
serta menggambarkan dan menilai terkait dengan komplikasi. Selain itu, CT dapat membantu jarum
aspirasi dalam pengambilan material cairan untuk analisis mikroba. Bab ini membahas peranan
pencitraan diagnostik dalam perawatan pasien dengan infeksi pada kepala dan leher.

PENGGUNAAN PENCITRAAN

Peralatan diagnostik modern memiliki sejumlah perbedaan penggunaan pencitraan dalam penilaian
kondisi patologi di kepala dan leher.

PEMERIKSAAN FILM POLOS

Pencitraan diagnostik dari kelainan maksilofasial dan spasium fascia biasanya dimulai dari
pengamatan film polos. Radiografi panoramik dilakukan jika proses inflamasi melibatkan regio oral
atau paraoral mengakibatkan kondisi patologik bersumber dari odontogenik dan menggambarkan
perluasan dari proses.67 Gambaran anteroposterior dan lateral dari jaringan lunak servikal sangatlah
penting jika potensi jalan nafas menjadi perhatian (gambar 4-1); gambaran ini khususnya
diindikasikan dalam perawatan proses inflamasi atau infeksi yang melibatkan spasium
submandibular, parafaringeal, atau retrofaringeal yang dapat mengakibatkan gangguan jalan nafas.

KOMPUTER TOMOGRAFI (CT)

CT telah digunakan secara luas dan menjadi alat pencitraan paling maju dan banyak tersedia untuk
digunakan dalam mengevaluasi infeksi kepala dan leher. Berbeda dengan radiografi film polos yang
informasinya langsung tersimpan dalam film, gambar CT dapat tersimpan dalam komputer. Pada CT,
digitalisasi data dihasilkan dengan gerakan rotasi pada mesin sumber sinar-x dan detektor data pada
mesin baik pada bidang aksial maupun koronal. Detektor ini mengukur intensitas dari tube radiasi
yang melewati objek. Informasi ini kemudian dikirim ke komputer, yang kemudian menentukan
densitas fisik dari banyak jaringan bervolume kecil menjadikan struktur besar akan melewati suatu
persamaan matematika yang kompleks. Jaringan dengan volume kecil atau voxel, dimaknai sebagai
air dengan satuan nilai tertentu. Satuan nilai dari CT, digambarkan dalam Hounsfield units (HU).
Misalnya gambaran umum dari nilai CT seperti udara (-1000 HU), lemak (-80 hingga -100 HU), air (0
HU), darah (60 – 110 HU), dan tulang (1000 HU). Gambaran akhir dari CT berupa elemen gambar dua
dimensi atau pixel. Setiap pixel sama dengan densitas rata-rata dari satu voxel. Gambaran akhir dari
CT ditampilkan dalam warna hitam putih, dengan nilai yang lebih negatif nampak sebagai warna
hitam, dan nilai yang lebih positif nampak sebagai warna putih pada gambar.

Istilah yang sering digunakan pada tampilan gambar CT adalah level window dan lebar window.21
nilai terendah dari tampilan rentang nilai CT ditentukan dengan level window, dimana lebar window,
atau tampilan rentang nilai, menentukan tampilan kontras (derajat perbedaan warna terang dan
gelap). Sejumlah teknik tersedia untuk meningkatkan hasil diagnostik dari gambaran CT. Hal ini
termasuk gambaran kombinasi level dan lebar window untuk mempertegas jaringan lunak atau
tulang, mengubah ke dalam bidang yang berbeda, dan mengunakan media kontras beriodium.
Media kontras beriodium diberikan secara intravena sebelum dan/atau selama penelitian dapat
semakin meningkatkan hasil diagnostik dari penelitian dengan memperlihatkan lokasi dari struktur
vaskular yang normal dan meningkatkan struktur atau proses patologis misalnya dinding abses.
Sebagian besar kelebihan CT pada evaluasi infeksi spasium fascia kepala dan leher berupa (1) CT
dapat menilai integritas tulang kortikal, (2) waktu pemeriksaan CT relatif singkat, (3) mesin CT – Scan
cukup tersedia, dan (4) relatif lebih murah jika dibandingkan dengan gambaran MRI (magnetic
resonance imaging). Kelebihan teknologi CT saat ini termasuk pengembangan CT-Scan helical atau
spiral dan CT-Scan multidetektor. Kelebihan ini telah sangat mengurangi waktu yang dibutuhkan
untuk memindai area kerja. Pemindaian umumnya memerlukan waktu beberapa menit untuk
bekerja yang saat ini dapat dilakukan dalam waktu kurang dari satu menit. Hal ini khususnya penting
pada pasien dengan keterbatasan kemampuan untuk diam sejenak dikarenakan ketidaknyamanan
terkait berbagai proses inflamasi.

Gambar 4-1 A, Gambaran anteroposterior pada jalan nafas servikal normal. Jalan nafas servikal yang
normal (tanda panah) harus nampak simetris pada sepertiga tengah dari spina servikal. Dimana
harus nampak jelas bahu pada segmen proksimal dari trakea (tanda panah). B, gambaran lateral dari
jalan nafas servikal. Pada orang dewasa lebar jaringan lunak prevertebra pada bagian C3 harus tidak
melebihi 7 mm atau 20 mm pada bagian C7.
MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

MRI tidak termasuk penggunaan radiasi ionisasi untuk menghasilkan gambar tetapi berupa
kombinasi dari medan magnet dan energi radiofrekuensi. Dalam penggunaan mesin MRI, pasien
ditempatkan dalam medan magnetik kuat dan kemudian atom hidrogen diubah arahnya menjadi
searah garis medan. Garis arah ini kemudian diubah dengan mengeluarkan gelombang energi
radiofrekuensi dalam bentuk gelombang radio tegak lurus dengan medan magnetik. Umumnya
hasilnya berupa shift 180 derajat pada orientasi nukleus hidrogen seperti pada penebalan
magnetisasi, atau nilai rata-rata dari semua momen magnetik proton, kemudian dirotasi menjauh
dari arah medan magnetik, umumnya pada 90 derajat. Perhentian gelombang radio menghasilkan
pengembalian penebalan magnetisasi menuju arah medan awal. Emisi energi radiofrekuensi dari
proton tersebut saat kembali menuju kondisi ekuilibrium dideteksi dan digunakan untuk
menghasilkan gambaran diagnostik. Kelebihan utama dari MRI dibandingkan CT adalah
kemampuannya untuk menghasilkan gambaran bukan hanya dalam bidang aksial tetapi juga bidang
sagital dan koronal.

Gambaran MRI dijabarkan dalam istilah baik pada gambaran T1 atau T2 berat. T1 merujuk pada
kondisi konstan dimana polarisasi magnetik atau relaksasi terjadi pada longitudinal atau sumbu Z.
Istilah yang lebih mudah, T1 mengukur tingkat dimana jaringan menjadi termagnetisasi. T2 adalah
tingkat dimana putaran menjadi tidak beraturan sebagai hasil inhomogeneitas lokal pada medan.
Ketika perbedaan gambaran bervariasi, gambaran diperoleh dengan menitikberatkan karakteristik
T1 atau T2 pada kelompok jaringan dalam suatu bidang gambar. Gambar T1 memberikan detail
anatomi yang bagus, sedangkan gambar T2 sangat sensitif dalam mendeteksi proses penyakit.

Gambar akhir dihasilkan dalam mesin MRI yang bekerja pada densitas atom hidrogen dan waktu
konstan T1 dan T2. Deskripsi pada jaringan atau lesi umumnya mengacu pada intensitas sinyal, atau
tingkat kecerahan pada urutan berat massa. Karakteristik lemak dan jaringan protein tinggi
menghasilkan intensitas sinyal yang tinggi pada gambaran T1. Pada proses inflamasi, tumor, dan
pengambilan cairan biasanya memiliki intensitas sinyal rendah pada urutan T1 dan intensitas sinyal
tinggi pada urutan T2 yang menunjukkan peningkatan kandungan air (Gambar 4-2). Struktur dengan
tampakan gelap pada gambaran T1 dan T2 termasuk aliran darah, kepadatan kalsifikasi, dan struktur
jaringan fibrous.

Penggunaan bahan kontras MRI secara intravena dapat menunjukkan lesi vaskuler, yang dapat
bermakna pada pemeriksaan lesi inflamasi dan neoplasia. Bahan kontras MRI yang umum digunakan
adalah gadolinium – diethylenetriamine pentaacetic acid (DPTA). Berbeda halnya dengan bahan
kontras beriodium yang digunakan pada CT-Scan, bahan kontras intravena yang digunakan pada MRI
lebih aman, dengan resiko efek samping yang jarang terjadi.

KEDOKTERAN NUKLIR

Meskipun CT dan MRI memberikan informasi anatomi yang cukup baik pada jaringan yang dipelajari,
terdapat satu kelemahan utama adalah ketidakmampuan untuk memberikan informasi fisiologis
yang signifikan mengenai jaringan. Sebaliknya, gambaran radionuklida dapat memberikan informasi
yang cukup baik tentang berbagai proses fisiologi dan patologi. Kemampuan ini dapat menghasilkan
deteksi awal sebelum perubahan morfologis menjadi nyata.

Gambar 4-2. Hasil scan MRI pada cellulitis spasium mastikator oleh karena abses perapikal molar
rahang bawah. Gambaran aksial T1 dan T2 pada spasium mastikator dan dasar mulut. Pada urutan
T1 masseter kanan (panah lurus) dan muskulus pterigoideus medial (panah kurva) nampak terdapat
peningkatan ukuran dan menunjukkan penurunan intensitas sinyal (A). Penurunan intensitas sinyal
pada sumsum dalam tulang mandibula menunjukkan adanya edema sumsum. Pada urutan T2,
peningkatan intensitas sinyal terlihat didalam otot dan sumsum tulang mandibula yang
mengindikasikan adanya edema. Terlihat berbeda pada tampakan struktur normal pada sisi kanan
(B).

Gambaran radionuklida termasuk penggunaan radiofarmasi, berupa suatu bahan organik spesifik
yang diberikan pada jaringan atau struktur dan label radionuklida nonspesifik, umumnya 99mTc. Pada
kondisi lanjut, kemampuan bermetastasi radionuklida terbentuk pada peluruhan 99Mo menjadi 99Tc.
99
Memiliki waktu paruh 6.3 jam dan mengalami transformasi isomerik menjadi Tc dengan
melepaskan foton gamma. Pada gambaran radionuklida, jumlah dan distribusi sinar gamma yang
diemisikan dari radionuklida pada pasien selama periode pemindaian dideteksi oleh kamera gamma
dan digambarkan pada gambaran akhir. Gambaran radionuklida mengacu pada gambran dinamik
atau statik. Gambaran dinamik atau alur studi dihasilkan selama dan/atau sesaat setelah injeksi dan
dimaksudkan untuk mendemonstrasikan aliran darah pada area vaskularisasi, organ atau lesi, atau
keduanya (Gambar 4-3). Gambaran statik dihasilkan setelah injeksi atau setelah periode waktu yang
tepat untuk pemindaian, gambaran diharapkan memvisualisasikan struktur atau organ spesifik agar
kita mengetahui proses fisiologis dan patologis yang terjadi.

Gambar 4-3. Hasil pemindaian tulang radionuklida pada pasien dengan osteomyelitis kronis pada
99m
premaksila dan mandibula. A. Fase aliran awal diambil sesaat setelah injeksi label- Tc metilena
difosfonat menunjukkkan aliran pada pembuluh kepala dan leher; berupa tidak terdapat akumulasi
aktivitas pada mandibula yang menunjukkan adanya kemungkinan osteomyelitis. Gambaran statik
dihasilkan segera setelah (B) dan 5 jam setelah (C) injeksi menunjukkan serapan progresif dari
radiofarmasi mandibula dan premaksilla. Pola keseluruhan menggambarkan adanya osteomyelitis
kronis.

Pemindaian radionuklida pada tulang terutama berguna pada evaluasi kondisi inflamasi dan
neoplastik yang melibatkan struktur tulang maksilofasial.21,80,92,93 Pengujian memperlihatkan
keterlibatan struktur tulang sebelum perubahan yang dibuktikan pada film polos standar. Pada
radiografi konvensional, sekitar 60% kandungan mineral dari bagian tulang yang terlibat patologis
akan hilang sebelum perubahan patologi terlihat nyata. Radiofarmasi yang umumnya digunakan
99m
pada pemindaian tulang adalah campuran Tc-fosfat seperti polifosfat, pirofosfonat,
hidroksietilena difosfonat (HEDP) dan metilena difosfonat (MDP). Meskipun mekanisme pasti yang
mendasari kenaikan fosfat pada tulang tidak diketahui secara pasti, penyerapan pada permukaan
hidroksiapatit dipercayai memainkan peran penting. Faktor yang mempengaruhi serapan
radiofarmasi oleh tulang adalah aliran darah regional, tingkat pembentukan tulang, dan efisiensi
ekstraksi. Indikasi umum untuk pemindaian tulang pada radionuklida yaitu untuk memperlihatkan
malignansi primer dan sekunder, kelainan tulang displastik dan metabolik dan diferensiasi antara
selulitis dan osteomyelitis. Diferensiasi antara selulitis dan osteomyelitis sangat penting secara klinis
dan dapat dilakukan menggunakan pemindaian tulang radionuklida tiga atau empat fase. Gambaran
contoh pada area yang diteliti dihasilkan selama injeksi, berupa suatu arteriogram radionuklida
(Gambar 4-3), dan selanjutnya gambaran aliran darah atau statik.94 gambaran arteriogram dihasilkan
selama fase 1 pada pengujian yang menunjukkan peningkatan vaskularitas dalam osteomyelitis atau
selulitis. Gambaran aliran darah menunjukkan peningkatan serapan pada jaringan lunak pada
selulitis dan melibatkan jaringan lunak disekitar inti osteomyelitis. Fase kedua dari pengujian
didapatkan sekitar 2 jam setelah injeksi dan memperlihatkan peningkatan serapan tulang pada
osteomyelitis (Gambar 4-3, B). Fase ketiga dilakukan kurang lebih 5 jam setelah injeksi (Gambar 4-3,
C). Pada pasien dengan osteomyelitis terjadi peningkatan lanjut pada aktivitas farmasitik pada tulang
yang terlibat jika dibandingkan dengan tulang normal sekitar, harus dibandingkan sekitar 2 jam.
Gambaran dapat juga dihasilkan pada 24 jam setelah injeksi; gambaran ini terdiri dari empat fase
pengujian dan harus memperlihatkan akumulasi peningkatan radiofarmasitik di daerah sekitar
osteomyelitis. Gambaran ini kemudian disebut sebagai fase keempat hasil pemindaian tulang.

Selain radiofarmasi dengan kandungan bahan teknetium, bahan lain yang digunakan dalam
67 111
mengevaluasi osteomyelitis akut atau kronik termasuk Ga sitrat dan label - In leukosit.80,94
Pemindaian dengan Gallium berguna dalam mendeteksi sejumlah kondisi dengan neoplastik dan
inflamasi, beberapa kelainan salivarius oleh karena peningkatan serapan glandula saliva yang dapat
terjadi pada tumor saliva maligna, limfoma, inflamasi akut dan kronis, post irradiasi sialadenitis,
abses, dan sarkoidosis aktif. Pasien dengan sarkoidosis aktif sering memperlihatkan peningkatan
serapan pada glandula parotis dan lakrimalis. Pemindaian Gallium melibatkan pemberian secara
intravena 67Ga sitrat sebanyak 3-5 mCi dan gambaran dihasilkan pada 6, 24, 48, dan 72 jam setelah
dilakukan tindakan. Meskipun pemindaian Gallium sangat berguna sebagai alat pencitraan, metode
tersebut tidak dapat membedakan antara proses inflamasi dengan neoplastik, dengan hasil negatif
pada kasus abses inaktif yang berkapsul.

111
Penandaan sel darah putih (WBC) dengan In membantu untuk melokalisir awal pada proses
inflamasi akut. Penandaan WBC didapat dengan mengisolasi dan memberikan penanda secara in
vitro pada sampel WBC dari jaringan vena. Sampel WBC yang telah ditandai kemudian diinjeksikan
kembali kepada pasien dan hasil gambaran didapatkan 3 dan 24 jam setelah injeksi.

Gambar 4-4. A, Ultrasonografi pada regio submandibular menunjukkan celah kista brankhialis. Suatu
daerah kosong sonolusensi dari echo internal (tanda panah). Peningkatan akustik, yang menjadi ciri
khas kista, direpresentasikan oleh daerah echogenik dibalik kista. Tampakan normal, echogenik
kelenjar submandibula (tanda panah memanjang). B, Pemeriksaan ultrasonografi pada parotis kanan
menunjukkan suatu gambaran echogenik sialolith pada hilus parotis kanan (panah).

ULTRASONOGRAFI (USG)

Ultrasonografi telah digunakan sebagai alat diagnostik pada bagian tubuh manusia; meskipun
demikian, metode tersebut belum digunakan secara luas pada pemeriksaan lesi inflamasi yang
melibatkan kepala leher.54,62 satu kekurangan utama dari ultrasonografi adalah ketidakmampuannya
untuk penetrasi ke struktur tulang misalnya pada maksilla dan mandibula. Akibatnya,
penggunaannya hanya terbatas pada area regio maksilofasial dimana gelombang suara tidak dapat
melakukan penetrasi pada tulang (misal lobus superfisial pada parotid, regio maksilofasial inferior
[segitiga mandibula dan leher]). Ultrasonografi berguna dalam membedakan antara massa padat
dan kista serta memperlihatkan hubungan massa tersebut ke struktur lainnya (Gambar 4-4).
Klasifikasi echomorfologi pada pembengkakan jaringan lunak kepala dan leher, yang telah dilaporkan
terdiri dari edema, infiltrasi, preabses, dan abses rendah-echo serta bebas-echo.104 Ultrasonografi
berguna pada evaluasi sialolith pada pasien dengan sialodenitis obstruktif akut atau pada pasien
yang memiliki kontraindikasi dilakukan sialografi kontras karena terdapat riwayat alergi iodin. Pada
kasus ini, sialolith nampak sebagai densitas echogenik fokal dengan menunjukkan adanya bayangan
akustik22 (Gambar 4-4, B).

MAKSILOFASIAL DAN ANATOMI RUANG FASIAL

PERTENGAHAN WAJAH DAN SINUS PARANASALIS

Dua buah tulang maksila menjadi dasar dari rangka maksilofasial. Ruang berisi udara berbentuk
piramid terletak di dalam maksila yang dikenal sebagai “sinus maksilaris” (gambar 4-5 sampai 4-7).125
Dinding lateral dari maksila atau permukaan infratemporal, memisahkan fossa infratemporal dari
sinus maksilaris, dinding median dari maksila atau permukaan nasal membentuk bagian penting dari
dinding lateral rongga hidung. Bagian superior atau permukaan orbital dari tulang maksila
membentuk bagian terbesar dari lantai orbita (atap dari sinus), memisahkan sinus maksilaris dari
orbital. Pada aspek superomedialis, plat ethmomaksilaris memisahkan sinus maksilaris dari lubang-
lubang udara ethmoidal (gambar 4-8). Dinding anterior dari maksila memberikan kontur pada
bagian tengah wajah dan memisahkan sinus dari perbatasan jaringan subkutan wajah. Dinding
posterior dari sinus memisahkan sinus maksillaris dari ruang fossa pterigopalatina. Sinus maksilaris
memiliki saluran ke pertengahan meatus, dekat dengan saluran yang menyambungkan sinus frontal
dan lubang udara anterior ethmoidal. Saling berdekatannya saluran ostia ini merupakan satu jalur
penyebaran infeksi dari satu sinus ke sinus lainnya.26 Setiap sinus maksillaris memiliki tiga perluasan
atau ceruk yang melalui ke perbatasan struktur. Ceruk alveolar adalah sebuah perluasan ventral ke
puncak alveolar, ceruk orbital mewakili sebagian besar apikal dari sinus, dan ceruk zigomatik
mewakili pneumatisasi dari bagian media zigoma. Ceruk alveolar sering terkait erat dengan akar gigi
molar rahang atas. Kedekatan ini dapat membuat infeksi odontogenik dari gigi molar meluas ke
sinus. Kurang lebih 10% sampai 15% bakteri infeksi sinusitis yang melibatkan sinus maksilaris yang
berasal dari odontogenik. Suatu infeksi odontogenik atau dari bagian lain yang melibatkan sinus
dapat meluas sampai ke sinus yang melibatkan struktur yang membatasi sinus.

Tulang ethmoidal terletak dalam maksila. Ini merupakan jembatan anatomi yang penting antara
sepasang rahang dan dasar dari cranium (gambar 4-9). Tulang ethmoidal dibentuk dari bilateral,
badan bentuk piramidal yang disebut sebagai labirin, masing-masing memuat 5 sampai 8 lubang
udara individual.15,75,83 Lubang-lubang udara ini sering secara kolektif disebut sebagai sinus
ethmoidalis dan dibagi menjadi kelompok anterior, media, dan poterior. Setiap kelompok memiliki
pola pengeringan yang berbeda. Lubang udara ethmoidal terpisah dari sinus maksilaris oleh plat
ethmomaksilaris dan dari sinus sphenoid dari septum ethmosphenoid (gambar 4-10).83 Bagian lateral
dari tiap labirin ethmoidal membentuk sebuah segmen besar dari dinding media orbita. Segmen dari
ethmoidal dikenal sebagai plat orbital dari tulang ethmoid, atau lamina papyracea. Lamina
papyracea dalah tulang yang relatif tipis yang membuat mudah perluasan dari sinusitis ethmoidal ke
orbital.

Sinus paranasalis juga terletak di tulang frontal dan sphenoidal. Sepasang sinus frontal, sering
menjadi ruang udara asimetris yang terletak sepenuhnya dalam tulang frontal. Mereka menunjukkan
jumlah terbesar variasi dalam perkembangan, mulai dari agenesis lengkap hingga pneumatisasi masif
dari tulang frontal. Sepasang sinus sphenoidalis terletak di dalam tulang sphenoidal dibawah sella
tursica. Garis tengah sinus sphenoidalis berkaitan erat dengan sejumlah struktur penting, mencakup
ornita, pituitary, chiasm optik, sinus cavernosus, dan arteri carotid interna.

Sebagaimana sinus frontalis, sinus sphenoidalis dapat menunjukkan derajat variasi dari
pneumotisasi. Keduanya sering asimetris yang dipisahkan oleh septum intrasinus dan jarang
berhubungan. Septum biasanya terletak di midline anterior dan biasanya berdeviasi ke satu sisi
posterior (lihat gambar 4-10).

Sebuah wujud fungsional penting adalah kompleks ostiomeatal, yang mana merupakan wujud
fungsional yang dibentuk dari turbin tengah dan meatus, bulla ethmoidal, hiatus semilunaris,
prosesus uncinate, ostium dari sinus maksilaris, dan infundibulum (lihat gambar 4-5). Ostia dari
semua sinus paranasalis, kecuali untuk lubang udara ethmoidal posterior dan sinus sphenoidal,
terbuka ke kompleks. Pertengahan meatus terletak antara turbinate tengah inferior pada dinding
lateral dari rongga hidung. Terletak dalam segmen cephalad dari pertengahan meatus adalah bulla
ethmoidal.Bullasegmen cephalad dari pertengahan meatus adalah bulla ethmoidal. Bulla ethmoidal
menerima drainase dari lubang udara ethmoidal tengah melalui ostia yang berada diatas bulla.
Terletak langsung di bawah bulla ethmoidal adalah sebuah lekukan yang dikenal sebagai hiatus
emilunaris. Bagian inferior, hiatus semilunaris digambarkan oleh ridge yang dikenal sebagai
processus uncinate. Lubang udara ethmoidal anterior dapat kering secara langsung ke segmen
anterior dari hiatus semilunaris yang dikenal sebagai ethmoid infundibulumI atau ke duktus
frontonasal. Duktus frontonasal , yang mengeringkan sinus frontal, dapat mengeringkan di depan,
atas, atau secara langsung ke infundibulum ethmoidal. Dalam kompleks osteiomeatal pengeringan
ostia berada dekat yang mana memungkinkan infeksi menyebar cepat dari sinus satu ke sinus
lainnya. Lagi pula, banormalitas anatomi darei satu atau lebih dari komponen ostiomeatal yang
kompleks dapat merusak ventilasi sinus, drainase, atau keduanya dengan demikian memfasilitasi
berkembangnya sinusitis.

Gambar 4-5
Anatomi CT Coronal dari sinus paranasalis. Potongan CT sampai pada permukaan anterior (A), unit
osteomeatal (B). (Dari DelBalso AM, editor:Maxillofacial imaging, Philadelphia, 1990, WB Saunders.)
(A sampai E,G dan H dari DelBalso AM, editor:Maxillofacial imaging, Philadelphia, 1990, WB
Saunders.)

Sambungan gambar 4-5

Sinus maksilaris posterior dan lubang-lubang udara ethmoid (C) dan maksillaris posterior dan sinus
sphenoidal (D). Anatomi axial dari maksilofasial dan regio servikal atas. Berikut ini gambaran axial
dengan contrast-enhanced dan T1-weight memeprlihatkan anatomi normal dari regio maksilofasial.
E, potongan CT axial sampai pada lubang udara ethmoid dan orbita. Terlihat lubang udara ethmoid
anterior (A) dan posterior (P), sinus sphenoidalis (S), lamina papyracea (panah terbuka), globe (G),
dan lemak intracoronal (F). F, potongan axial MRI T1-weighted sampai pada sinus ethmoidal dan
orbital. Lemak orbital menunjukkan tanda intensitas yang tinggi, sedangkan pneumatik sinus
ethmoidal tidak memiliki tanda intensitas. Terlihat sinus maksilaris (garis panah putih) , aliran udara
nasal (M), lapisan lemak retroantral (ujung panah), lateral (L) dan medial (m) otot pterigoid, otot
masseter (M), proximal ramus mandibula (panah lurus hitam), otot temporalis (T) dan ruang
faringeal (P). G, gambar axial CT sampai pada sinus maksilaris dan nasofaring. Terlihat ceruk alveolar
dari sinus maksillaris (A), otot masseter (panah putih besar), galndula parotid (P), vena
retromandibular (panah hitam kecil), otot pterigoid media (M), ramus mandibula (R), ruang
parafaringeal (garis panah terbuka) prosesus styloideus (panah hitam kecil), arteri carotid (C), vena
jungular (J), pilar tonsil (T), dan jaringan lunak prevertebral (garis panah puti kecil). H, potongan
axial CT contrast-enhanced sampai rongga mulut pada tingkat palatum lunak (S).
Gambar 4-6
Tampakan Water’s dari sinus paranasalis memperlihatkan tulang frontal, ethmoid, dan sinus
maksilaris dan struktur yan membatasi. (Dari DelBalso AM, editor:Maxillofacial imaging,
Philadelphia, 1990, WB Saunders.)

Gambar 4-7
Tampakan lateral dari sinus paranasalis memperlihatkan hubungannya dengan struktur anatomi
yang membatasi : Sinus frontal (F), sinus ethmoidal (E), sinus sphenoidal (S), septum ethmoid-
sphenoid (panah hitam kecil), planum sphenoidal (panah putih besar), permukaan serebral dari atap
ethmoidal (mata panah hitam), lapisan berkisi dari ethmoid (mata panah putih terbuka), atap orbita
(garis panah putih), dinding posterior dari sinus maksilaris (mata panah hitam), fossa
pterigopalatina (mata panah hitam besar), lapisan pterigoid (panah hitam besar), ceruk
zygomatikum dari sinus maksilaris (Z), perluasan anteromedial dari sinus maksilaris (mata panah
putih kecil), garis paralel menunjukkan perluasan anterolateral dari sinus maksilaris (panah putih
kecil), dan dan dianggap sebagai “massa” yang diproduksi dari pertemuan turbinate posterior dan
prosesus koronoid (garis panah hitam). (Dari DelBalso AM, editor:Maxillofacial imaging,
Philadelphia, 1990, WB Saunders.)

Gambar 4-8
Tampakan Water’s coned-down dari sinus maksilaris memperlihatkan struktur yang biasanya
tumpang tindih diatasa sinus maksilaris. Ini meliputi foramen orbital (panah kecil hitam), fissur
orbital superior (panah besar putih), foramen rotundum (panah kecil putih), foramen oval (panah
besar hitam), perluasan lateral dari sinus sphenoidal (mata panah putih kecil), lapisan
ethmomaksilari (mata panah hitam), lubang-lubang udara ethmoidal posterior (mata panah putih
besar), perluasan infratemporal (mata panah terbuka) dari garis temporal (mata panah putih tebal),
ceruk zygomatik (Z), dan lubang-lubang udara ethmoidal anterior (A). (Dari DelBalso AM,
editor:Maxillofacial imaging, Philadelphia, 1990, WB Saunders.)

Gambar 4-9
Tampakan Caldwell’s. Memperlihatkan atap posterior dari sinus maksilaris (panah putih kecil), atap
anterior dari sinus maksilaris (garis panah putih), sinus maksilaris (M), lapisan ethmomaksilari (mata
panah putih), segmen anterior (panah hitam kecil) dan posterior dari lamina dura papyracea (panah
besar hitam), fissure orbital superior (S), atap dari sinus ethmoidal (mata panah hitam kecil), sinus
ethmoidal (E), garis temporal atau linea innominata (mata panah putih tebal), ceruk superior dari
rongga hidung (N), dinding medial dari sinus maksilaris, (mata panah tebal), foramen rotundum
(mata panah putih terbuka), dan sinus frontal (F).

Gambar 4-10

Tampakan submentovertex (dasar) dari sinus paranasalis memperlihatkan hubungan dari sinus
paranasal ke struktur yang membatasi. Bagian antral (panah besar hitam), orbital (garis panah
putih), dan garis cranial (mata panah hitam tebal); dinding medial dari sinus (S); septum intra
sphenonid memisahkan sinus spheoidal (panah putih kecil); septum ethmoid-sphenoid (panah
putih besar); dan lubang-lubang udara ethmoid (panah hitam kecil) ditunjukkan. (Dari DelBalso AM,
editor:Maxillofacial imaging, Philadelphia, 1990, WB Saunders.)

PENCITRAAN DIAGNOSTIK DARI PERTENGAHAN WAJAH DAN SINUS PARANASALIS

Telaah Film Biasa. Pencitraan diagnostik dari proses inflamasi meliputi pertengahan wajah biasanya
diawali dengan telaah film biasa, yang mana umunya terdiri dari tulang fasial atau rangkaian sinus
paranasalis. Gambaran penting yang harus termasuk dalam telaah pertengahan wajah dan sinus
paranasalis adalah Waters, Caldwell, dan tampakan lateral. Gambaran tambahan seperti tampakan
posteroanterior atau submentovertex (SMV) juga dibutuhkan untuk evaluasi lengkap pasien.
Gambaran Waters, Caldwell, lateral dan SMV dimaksudkan untuk memperlihatkan proses inflamasi
termasuk sinus paranasalis.

Gambaran Waters memberikan visualisasi optimal dari struktur fasial anterior yang bebas dari
tumpangtindih dari struktur posterior seperti ridge petrous tulang temporal (lihat gambar 4-6 dan 4-
8). Sangat berguna dalam mengevaluasi sinus maksilaris, gambaran ini memberikan visualisasi
optimal dari dinding lateral dan medial sinus maksilaris, lingkaran orbital inferior (palpable orbital) ,
dan dasar orbita (atap dari sinus). Gambaran Waters juga memperlihatkan bagian anterior dari
dinding media orbita yang bebas dari tumpangtindih bagian poterior.86 Struktur penting sering
ditemukan pada gambaran Waters dan Caldwell adalah lapisan ethmomaxillaris, lapisan tulang yang
memisahkan lubang-lubang udara ethmoidal dan sinus maksilaris (lihat gambar 4-9). Destruksi dari
lapisan tersebut mengindikasikan sebuah neoplastik atau proses inflamasi yang aggresive. Ceruk
aleolar, sebuah perluasan normal dari sinus maksilaris, sering berkaitan erat dengan akar-akar gigi
molar rahang atas. Hubungan dekat ini dapat menghasilkan penyebaran infeksi odontogenik dari
sinus maksilaris. Meskipun tidak dipertimbangkan, gambaran primer untuk evaluasi ethmoidal dan
sinus frontal, gambaran Waters dapat memberikan informasi mengenai statusnya karena hanya
Waters yang menggambarkan proyeksi lubang udara ethmoidal anterior dan posterior tersendiri dari
yang lainnya.86 Lubang-lubang udara ethmoidal anterior diproyeksikan lebih superior dari aspek
media orbita, dan lubang-lubang udara posterior diproyeksikan di atas aspek medial sinus maksilaris.

Gambaran Caldwell memberikan visualisasi optimal dari garis tengah dan struktur fasial posterior
seperti orbita, sinus ethmoidal dan sinus frontal, serta fossa nasal (lihat gambar 4-9). Bagian bawah
dari sinus maksilaris bukan visualisasi yang baik pada gambaran Caldwell karena tumpangtindih ridge
petrous tulang temporal. Dasar orbital atau atap dari sinus ditunjukkan oleh dua garis:garis superior
menunjukkan atap posterior dan garis inferior menunjukkan atap anterior. Proyeksi ini dapat
memberikan gambaran menyeluruh yang baik dari lusensi relatif atau opasitas dari seluruh kompleks
sinus ethmoidal. Namun, penilaian individual dari kelompok lubang-lubang udara ethmoid tidak
memungkinkan karena tumpangtindih dari lubang-lubang udara anterior dan posterior. Lamina
papyraceae dan lapisan ethmomaksilari diperlihatkan dengan baik melalui proyeksi ini. Lamina
papyraceae divisualisasikan sebagai dua garis: garis yang terletak paling medial menunjukkan
segmen anterior dan garis terletak lebih lateral menunjukkan segmen posterior. Lapisan
ethmomaksilari divisualisasikan sebagai septum osseous memisahkan sinus maksilaris dan sinus
ethmoidalis. Gambaran Caldwell memberikan penampilan terbaik dari sinus frontal, yang mana
sering menunjukkan derajat terbesar dari variasi anatomi sinus paranasalis.

Gambaran lateral dari rangkaian tulang fasial biasanya tegak, gambaran lateral kiri; dalam beberapa
kasus dengan gejala, gambaran lateral harus diperoleh sebagai gantinya (lihat gambar 4-7).
Gambaran lateral cross-table dari tulang fasial dapat diperoleh pada pasien yang lemah, yang mana
memiliki suspek sinusitis akut sphenoid dan juga yang memiliki tingkat cairan-udara yang tidak
dapat dilihat pada gambaran lateral tegak lurus. Gambaran lateral dari respektif sinus bertumpang
tindih. Namun, gambaran lateral dapat memberikan informasi penting tentang berbagai sinus.
Gambaran ini sering kali paling baik dalam memperlihatkan kemunculan tingkat cairan-udara dalam
sinus maksilaris dan sinus sphenoidalis. Dinding anterior dan posterior dari sinus frontal
diperlihatkan dengan baik pada gambaran lateral, membuatnya menjadi evaluasi yang esensial dari
lesi destruktif yang meluas atau erosi dinding sinus (misalnya, mukokel, osteoma). Sebagai
tambahan, gambaran lateral ini sangat berguna dalam membedakan antara tranlusensi yang
berkurang dari sinus frontal sebagai hasil dari penebalan dinding sinus atau sinusitis. Gambaran
lateral juga memperlihatkan sinus sphenoidalis dan hubungannya dengan sella tursica dan planum
sphenoidale. Opaksifikasi dari sinus sphenoidali dapat terjadi sebagai hasil dari sinusitis
sphenoidalis, terbentuknya mucocel, perluasan suporior tumor nasopharyngeal, atau perluasan
inferior tumor pituitary.
Gambaran SMV dapat digunakan dalam menilai proses inflamasi yang terkait pada pertengahan
wajah karena memperlihatkan batas-batas sinus ethmoidal, sinus maksilaris, dan sinus sphenoidalis.
Septum ethmospenoid, dan septum sekunder antara satu lubang ethmoid (lihat Gambar 4-10). Tiga
garis yang harus diperhatikan pada gambaran SMV yaitu garis antral, orbital dan fossa cranial media.
Garis antral berbentuk seperti huruf S dan menegaskan dinding lateral dan posterolateral dari sinus
maksilaris. Garis orbital muncul sebagai garis lurus yang bertumpang tindih diatas garis orbital dan
menegaskan dinding lateral dari orbital. Garis fossa cranial media yang bernbentuk C ditemukan
sedikit posterior ke garis antral dan orbital dan menegaskan perluasan anterior dari fossa cranial
media. SMV adalah satu-satunya proyeksi sinus yang memperlihatkan sinus sphenoidalis sebagai
struktur pemisah, dengan demikian kondisi patologi yang penting pada gambaran lateral dapat
diketahui lokasi dan didefenisikan.

Computed Tomography dan Magnetic Resonance Imaging

Gambaran CT lebih dipilih untuk evaluasi proses inflamasi dari sinusparanasalis. CTdapat
menunjukkan jaringan lunak penting dan komponen osseous dari sinus paranasalis dan struktur di
sekitarnya. Gambaran yang diperoleh dengan menggunakan jendela tulang dapat memberikan
informasi anatomi yang detail mengenai status komplek ostiomeatal dan struktur dibawah osseous.
Selain itu, pemeriksaan CT dilakukan dengan mudah dan bukan berupa subjek artifak yang dihasilkan
dari dessifikasi dari sekresi sinus yang terjadi selama sinusitis kronis.

MRI sangat berguna dalam mengevaluasi neoplasma sinosial karena gambaran langsung dapat
diperoleh dari bidang-bidang lain selain bidang axial dan MRI memiliki resolusi jaringan lunak yang
lebih baik. Pemeriksaan MRI contrast-enhanced sangat berguna dalam menunjukkan awal tumor.

Pemeriksaan CT untuk evaluasi infeksi-infeksi yang melibatkan sinus paranasalis, pertengahan wajah,
atau kedua region ditunjukkan dalam bidang axial dan coronal. Bagian coronal harus memberikan
gambaran yang optimal dari komplek osteomeatal. Gambaran coronal secara langsung juga penting
ketika volume rata-rata dapat terjadi pada segmen-segmen tulang parallel ke bidang CT scan,
menghasilkan gambaran suboptimal dari sebuah area (misalnya, dasar orbita). Scan harus meliputi
seluruh sinus paranasalis dan struktur di sekitarnya. Semua potongan axial dan direk coronal
digambbarkan melalui window tulang dan jaringan lunak, window paruparu dapat digunakan dalam
mengevaluasi berbagai komponen yang terkandung di udara dari kompleks osteomeatal.
Abnormalitas penting diperhatikan pada evaluasi sinus paranasalis mencakup opasifikasi,
kemunculan tingkat air-fluid (Gambar 4-11), ketebalan mukosa, serta peningkatannya, massa
jaringan lunak, perubahan hiperostotik, dan destruksi atau pergeseran tulang (Gambar 4-12). Dalam
evaluasi proses patologi yang mencakup sinus maksilaris, keterlibatan struktur penting di sekitarnya.
Lemak yang penting untuk dievaluasi pada potongan axial CT adalah pad lemak retroantral, berlokasi
disekitar sinus sampai pada dinding lateral sinus (lihat gambar 4-5,G, dan 4-11, 13). Hilangnya lemak
dapat menghasilkan perluasan transmural dari inflamasi atau proses neoplastic yang melibatkan
sinus. Lapisan ethmomaksilaris adalah struktur osseous penting lainnya yang ditemukan dan
dievaluasi pada potongan CT direk corornal. Lapisan ethmoksilaris memisahkan sinus maksilaris
darisekitar lubang udara ethmoid (lihat gambar 4-8 dan 4-9), kerusakan lapisan tulang ini terjadi
karena inflamasi agresif dan proses neoplastic yang melibatkan kedua sinus maksila dan sinus di
sekitar ethmoid. Jaringan lunak abnormal penting diperhatikan pada pemeriksaan CT dari sinus
paranasalis dan pertengahan wajah termasuk keterlibatan orbital (Gambar 4-13), destruksi tulang
(Gambar 4-14), penebalan dan sakit dari otot (myositis), sakit atau hilangnya bidang fasial (fasciitis),
edem di bawah kulit dan jaringan-jaringan subkutan (cellulitis), efek massa, kumpolan cairan dengan
maupun tanpa peningkatan kontras peripheral, serta adenopati.

Evaluasi sinus paranasalis juga harus melibatkan seluruh evaluasi dari kompleks ostiomeatal
(Gambar 4-5, B). kompleksini adalah bagian penting karena drainase ostia dari seluruh sinus
paranasalis kecuali ethmoid posterior dan sinus sphenoid yang berdekatan. Abnormalitas anatomi
dari satukomponen dengan komponen lain kompleks ostiomeatal dapat merusak ventilasi sinus,
drainase, atau keduanya dengan demikian memfasilitasi berkembangnya sinusitis. Selain itu,
dekatnya drainase ostia ini dapat membuat penyebaran yang cepat infeksi sinus dari satu tempat ke
tempat lainnya. Umumnya abnormalitas ditemui pada gambaran coronal dari kompleks ostiomeatal
meliputi pneumatisasi prominen dari tubinate media (concha bullosa), turbinate lingkaran
paradokxi, uncinate bulla,proses lingkaran uncnate media, deviasi septum, dan bulla ethmoid yang
terlalu besar. Abnormalitas patologi yang dapat dilihat pada area ini meliputi ketebalan mukosa
kronis pada segmen manapun dari kompleks, osteomeatal, polip nasal, dan neoplasma nasal yang
langka.

PATOLOGI SINUS PARANASALIS

Gangguan Inflamasi

Gangguan inflamasi mewakili kondisi patologi yang paling umum yang melibatkan pertengahan
wajah dan sinus paranasalis. Gangguan inflamasi yang melibatkan sinus paranasalis terbagi menjadi
tiga kategori umum berdasarkan penyebabnya: infeksi, oninfeksi, dan kelainan granuloma.

INFEKSI SINUSITIS

Sinus paranasalis dapat terinfeksi oleh sejumlah agen infeksius meliputi virus, bakteri dan jamur.
Proses infekasi yang melibatkan sinus paranasalis seringkali diklasifikasikan menurut durasi atau
perjalanan klinis penyakit, pada hari atau minggu terakhir akut, minggu terakhir subakut, dan
minggu terakhir kronis sampai bulanan. Manifestasi radiografi dari keberagaman yang menutup
keterbatasan spectrum dari temuan radiografi.

Infeksi sinusitis akut.

Sinusitis akut lebih sering diikuti dengan infeksi saluran pernapasan atas:meskipunbi juga terjadi
karena trauma, drainase eksesif, edem alergi dengan oklusi dari drainase ostia, obstruksi nasal, atau
pertahanan dari benda asing. Sinusitis akut paling sering disebabkan oleh virus, terjadi konjungsi
dengan infeksi nasal yang disebabkan virus.

Temuan radiografi pada sinusitis akut oleh virus berbeda-beda, mulai dari sinus yang bersih,menjadi
sedikit meningkat ketebalan mukoperiosteum, meningkat menjadi ketebalan secara uumu densitas
radiografi. Temuan inimerupakangambaran dari edema mukosa yang disebabkan oleh vasodilatasi
serta peningkatan produksi lendir dari sel goblet dan kelenjar mukosa.
Evaluasi dari gambaran sinus, hubungan dari radiografi dan temuan klinis adalah penting karena
sejumlah proses patologi dapat berawal dengan tampilan radiografi yang serupa. Selain itu edema
mucosal, densitas radiografi meningkat dapatdihasilkan dari perubahan mukosa, densitas radiografi
ditingkatkan dapat dihasilkan dari perubahan mukosa kronis disebabkan oleh sinusitis kronis, trauma
sebelumnya, dan prosedur bedah sebelumnya. Factor lain yang dapat dihasilkan dengan
peningkatan densitas radiografi sinus meliputi hypoplasia dari sinus dengan atau tanpa variasi dalam
ketebalan dinding osseous sinus.

Sinusitis bakteri akut dihasilkan dari infeksi bakteri sekunder dari obstruksi sinus oleh bakteri normal
yang ditemukan di saluran nasal dan kavum oral. Dua bakteri yang paling banyak terlibat pada
sinusitis bakteri akut adalah Hemophilus influenza dan Streptococcus pneumonia. Bakteri lain yang
kurang umum meliputi Staphylococcus epidermis, Streptococcus viridans, Branchamella catarrhalis,
dan difteri.3,17,43,101,102 Sekitar 10% sampai 15% dari kondisi patologi sinus maksilaris adalah berasal
dari gigi dan sering berkaitan dengan abses molar da premolar, akar yang mana berhubungan dekat
dengan dasar dari sinus maksilaris.Sinusitis akut juga bisa terjadisetelah terganggunya sinus dan
diawali oleh bakteri oral selama prosedur bedah gigi (lihat Gambar 4-13). Kesalahan penutupan
saluran dapat menghasilkan fistula oroantral dan sinusitis kronis. Pelepasan purulent
mukosamenghasilkan cairan eksudat purulent berakumulasi dalam sinus, menyebabkan tingkat air-
fluid tinggi.17,70,106,122,130(lihat Gambar 4-11) Temuan radiografi dalam sinusitis bakteri akut berubah-
ubah dan jarak peningkatan densitas general menunjukkan edema mukosa, sampai pada tingkat air-
fluid disebabkan oleh pembentukan material purulent, sampai pada opasifikasi komplit dari sinus
yang disebabkan oleh adanya sejumlahbesar material purulent dan edema mukosa. Pada sinusitis
bacterial tingkat air-fluid, jika ada, terbatas pada satu atau dua sinus. Meskipun tingkat air-fluid
seringkali penting menghasilkan sinusitis akut, hal ini juga dapat dihasilkan dari lavage antral
sebelumnya, trauma sebelumnya, atau diskrasia darah dengan perdarahan ke sinus, tekanan yang
dibutuhkan untuk selalu menghubungkan temuan radiografi dengan riwayat klinis. Pemeriksaan CT
memperlihatkan tingat air-fluid dengan porsi bergantung pada keterlibatan sinus (lihat Gambar 4-
11,B).

Pada pemeriksaan MRI munculnya sinusitis akun tidak sempurna digambarkan dengan kondisi
patologi di bawahnya. Inflamasi, mukosa edematous dan cairan khas memeperlihatkan intensitas
signal rendah pada T1-weighted dan intensitas signal meningkat pada T2-weighted.43,66,111,122 (lihat
Gambar 4-14)

Sinusitis noninfeksius akut

Rhinitis alergi dan sinusitis adalah nonifeksius, proses inflamasi yang mengenai sekitar 10% dari
populasi.1,43,116 Kedua kondisi ini menunjukkan kondisi akut paling umum, proses noninfeksius
mengenai saluran sinonasal.3,106 Kondisi sesuai musim menghasilkan reaksi antibody dari
immunoglobulin E. pada sinusitis alergi mukosa periosteum berhubungan sejak awal dengan sinus
maksilaris menjadi hiperplastik dan edematous. Perubahan yang mirip sering terjadi dalam tepi
mukosa ethmoid, frontal dan sinus sphenoidal. Ketebalannya sering uniform dan simetris, meskipun
bentuk massa polip terlokalisir sering terjadi. Temuan radiografi pada gambaran sinusitis alergi
bermacam-macam perubahan mukosa. Selain itu, ketebalan mukosa secara menyeluruh maupun
local, pengamatan radiografi memperlihatkan edema dari turbinate. Tingkat air-fluid tidak
berhubungan dengan sinusitis alergi dan ketika muncul, mengindikasikan kehadiran superinfeksi
bakteri.106

Sinusitis akut, tanpa mempengaruhi penyebabnya dapat berkaitan dengan sinusitis kronis. Factor-
faktor yang dapat mendukung perubahan ini meliputi kegagalan drainase, infeksi persisten,
kehilangan cilia, dan perubahan mukosa. Drainase sinus yang tidak adekuat dapat dihasilkan dari
factor mekanik seperti deviasi septum, polip hidung, hipertropi adenoid, tumor nasofaring dan
edema mukosa pada daerah drainase ostia. Drainase yang tidak adekuat dapat menghasilkan
akumulasi sampai pertumbuhan bakteri sinus, mengingat kegagalan aerasi dapat mendukung
pertumbuhan bakteri patogenik anaerob dan mikroaerofilik. Perawatan yang tidak adekuat yang
menjadi sinusitis bakteri akut dapat menjadi kronis, infeksi yang dapat melibatkan tulang di
sekitarnya. Perubahan mukosa, seringkali secara alami tidak dapat kembali, dapat dihasilkan dari
cidera kimia yang menghasilkan kehilangan epitelium ciliate, dengan demikian kerusakan drainase
sinus normal dan terjadi kerudakan regenerative pada mukosa. Alergi dapat menyebabkan
perkembangan sinusitis kronis yang disebabkan oleh edema muukosa dan hipersekresi; kedua
kerusakan drainase sinus normal yang mendukung sinusitis kronis yang bercirikan adanya
hyperplasia mucosal yang irreversible dan penebalan yang seringkali dihasilkan pada lipatan mukosa
atau pseudopolip.97,106,119,129,130 (lihat Gambar 4-11) Selain itu pada keterlibatan mukosa, proses
infalamasidapat menyebar ke bawahtulang, menghasilkan perubahan hiperostotik, tanda sinusitis
kronis.

Infeksi bakteri akut dapat terjadi pada pasien dengan sinusitis kronis. Secara radiografi, tingkat air-
fluid dan penebalan mukosa terkait sinus harus diperhatikan. Pemeriksaan CT memperlihatkan
peningkatan kontrasdari mukosa yang terinflamasi, penebalan mukosa, dan tingkat air-fluid.

Pada pemeriksaan MRI ketebalan khas edema mukosa dipertunjukkan dengan intensitas signal
rendah T1-weighted dan peningkatan intensitas signal pada T2-weighted yang mirip untuk melihat
sinusitis akut (Gambar 4-14). Tetapi, kemunculan sekresi yang terjebak dapat bergantung pada
derajat hidrasi. Pada rangkaian T1 dan T2-weighted, pengurangan intensitas signal sebagai sekresi
menjadi terkonsentrasi. Hilangnya signal pada rangkaian T1 dan T2 adalah penting ketika sekresi
mongering dan mengeras.111

Komplikasi Sinusitis

Perkembangan sinusitis kronis memperlihatkan satu komplikasi yang berhubungan dengan sinusitis
akut atausinusitis yang terjadi berulang. Sebagai tambahan, sejumlah dari komplikasi lain yang
berasosiasi dengan sinusitis akut dan kronis. Komplikasi ini dapat dibagai menjadi dua kelompok
utama: terbatas pasa sinus semata dan berkaitan denganstruktur disekitarnya. Kelompok pertam
dari komplikasi meliputi formasi dari hipertropi polip, kita mucosal, dan mococel. Kelompok
pertama dari komplikasi meliputi formasi dari hipertrofi polip, kista mucosal, dan mucocel.
Kelompok kedua dihasilkan dari perluasan proses inflamasi pada struktur di sekitar dinding sinus dan
meliputi sejumlah inflamasi nasal, orbital, dan lesi intracranial atau osteomyelitis.

Kista retensi mukosa

Komplikasi lokal yang paling umum dari sinusitis adalah formasi dari kista retensi mucus, terjadi
sekitar 10% dari populasi.7,70,106,119,128 Kista ini dihasilkan dari terhalangannya pengeringan saluran
kelenjar seromukus diikuti oleh perluasan kista. Lesi yang terjadi paling sering pada sinus maksilaris
dan jaraknya dari sinus terdekat kurang dari 1 cm sampai lesi yang isinya besar.

Berbeda dengan mukokel yang terbentuk pada dinding sinus, , kista retensi mucus menempel pada
rongga sinus tanpa menyebabkan terdorongnya tulang. Secara radiografi lesi ini biasanya muncul
berbentuk bulat, densitas jaringan lunak dalam melibatkan sinus (Gambar 4-15). Lesi dari gigi yang
yang dapat memiliki tampilan radiografi awal muncul identik dengan kista retensi sebagai lesi
periapikal yang melibatkan satu gigi molar rahang atas. Lesi kista dihasilkan dari proses inflamasi
terjadi pada apex gigi nonvital. Hal ini juga secara langsung melibatkan sinus maksilaris atau yang
berlokasi dalam tulang alveolar yang berdekatan dan proyeksi diatas sinus, dengan demikian
mensimulasikan penemuan patologi dari daerah sinus. Dalam kasus ini, hubungan dengan vitalitas
dari gigi yang berdekatan dibutuhkan untuk membedakan lesi yang berasal dari sinus dan gigi. Pada
pemeriksaan MRI, lesi ini secara khas memeperlihatkan intensitas signal rendah sampai intermediate
pada T1 dan intensitas signal tinggi pada T2.

Mucocel

Komplikasi lokal yang paling signifikan dari sinusitis adalah terbentuknya mucocel. Mucocel adalah
lesi kistik nyata sejajar dengan mukosa sinus.Mucocel dihasilkan dari obstruksi drainase ostia diikuti
dengan kelanjutan sekresi cairan dalam obstruksi sinus atau lubang udara.* Obstruksi ostial
biasanya dihasilkan dari infalamasi atau proses alergi, meskipun juga bisa dihasilkan dari neoplastic,
postsurgical, atau factor traumatic.106,112,119 Sebagai hasil dari lanjutan sekresi cairan ke obstruksi
sinus atau lubang udara, terbentuknya cairan dihasilkan pada desakan atropi, remodeling osseous,
dan bungkuknya dinding sinus (lihat Gambar 4-12). Karakter ekspansil dari mukokel didasari oleh
tampakan klinisnya. Mukokel umumnya muncul pada sinus frontal dan lubang udara ethmoid. 106,107
Mukokel frontal membentuk kira-kira dua pertiga dari semua mukokel, sedangkan mukokel ethmoid
membentuk sekitar 20% sampai 30%.7,106,109 Mukokel sinus ethmoid lebih sering melibatkan lubang
udara ethmoid anterior; namun, bisa jugaa berasal dari lubang udara ethmoid posterior dan meluas
ke sekitar sinus sphenoid. 109,122 Mukokel ini terkadang disebut sebagai sphenoethmoid mucoceles.
Mukokel sinus maksilaris tidak biasa dan terbentuk sekitar 5% sampai 10% dari semua mukokel.106
Pada kesempatan langka, mukokel muncul pada sinus sphenoid dan septa ruang terpisah pada sinus
maksilaris.38,84,109,112 Mereka juga bisa muncul pada sinus maksilaris setelah prosedur Caldwell-Luc.
Mukokel dapat menjadi terinfeksi dan lalu disebut pyoceles. Karakteristik radiografi tertentu
biasanya untuk semua mukokel yaitu pengamatan film polos dan CT. Sebagai tambahan, beberapa
temuan radiografi berhubungan dengan efek lokal dari mukokel. Temuan film polos biasa dan CT
meliputi kehadiran dari ekspansil massa yang disebabkan pindahnya atau membungkuknya sinus
atau dinding lubang udara. Potongan axial CT sampai semua jenis mukokel noninfeksi
memperlihatkan circumscribed yang baik, massa jaringan lunak nonenhanching. Kalsifikasi
makroskopik periferal terbukti sekitar 5% dari mukokel.129 Kehadiran rim enhancement atau
peningkatan densitas dari massa jaringan lunak memberi tahukan keberadaan infeksi dan lebih
akurat terdiagnosa sebagai pyocele.

Temuan film polos berkaitan dengan mukokel frontal meliputi kaburnya sinus yang terlibat, erosi
septum intrasinus, kehadiran dari dinding halus rongga sinus, dan definisi yang buruk atau
kehilangan garis mukoperiosteal.106 Potongan axial CT sampai pada mukokel sinus frontal juga dapat
memperlihatkan perluasan intracranial dan intraorbital, proptosis, sutura diastasis, dan maasa
jaringan lunak supraorbital.

Mukokel ethmoid paling baik didiangnosa dengan pengamatan CT dan memperlihatkan

nonenhancing, ekspansil, massa jaringan lunak karena membungkuknya dinding lubang udara.
Mukokel ethmoid berasal dari sinus ethmoid posterior(sphenoethmoid mucoceles) dapat
menunjukkan dengan signifikan keterlibatan dan perluasan sekitar sinus spenoid. Sebagai
tambahan, CT scan axial juga menunjukkan keterlibatan orbital dan nasal. Mukokel sinus maksilaris
sering diawali dengan gambaran film polos yang menunjukkan keganasan. Temuan ini mencakup
opasifikasi dari sinus yang terlibat dan sering kehilangan atau destruksi yang jelas kelihatan dari
dinding sinus (lihat Gambar 4-12). Pemeriksaan CT memperlihatkan isi massa sircumscribed yang
baik dengan sinus yang bungkuk atau atropi. Pada pemeriksaan MRI wujud dari mukokel bisa
bervariasi tergantung pada derajat hidrasi dari adanya material mucoid. Mukokel yang tidak
berkomplikasi menunjukkan intensitas signal rendah pada rangkaian T1 dan dan intensitas signal
tinggi pada rangkaian T2. Namun, bergantung pada derajat hidrasi yang ada, mukokel bisa
memperlihatkan peningkatan intensitas signal pada rangkaian T1 dan T2 atau ketiadaan dari
intensitas signal dalam rangkaian.111

Mukokel sinus sphenoid pada film polos dan pengamatan CT memperlihatkan opsifikasi dari sinus
dan perluasan serta penipisan dari dinding sinus.84 Perluasan intracranial dan perluasan anterior juga
dapat terjadi. Perluasan intracranial dapat dihasilkan pada massa sellar atau parasellar pada
pemeriksaan CT.84,106 Perluasan anterior ke lubang udara ethmoid posterior juga bisa terjadi, sering
dihasilkan di dalam destruksi tulang yang tidak bisa dibedakan dari yang disebabkan oleh
keganasan.106

Komplikasi Orbital dan Ekstrasinus dari Sinusitis

Jika ditangani dengan tidak benar atau tidak responsive pada terapi yang tepat, sinusitis akut dan
lebih jarang, sinusitis kronis dapat melibatkan sekitar orbita dan strukturnya.* Komplikasi orbital
akut termasuk selulitis atau pembentukan abses, pembentukan subperiosteal abses dan sindrom
fissure orbital, serta osteomyelitis dari dinding osseous (lihat Gambar 4-13). Komplikasi orbital
biasanya dihasilkan dari ethmoiditis yang terisolasi, ethmoiditis dan sinusitis melibatkan sekitar
frontal dan sinus maksilaris, atau keduanya. Penanganan perluasan intracranial yang tidak benar
dari sinusitis akut berpengaruh signifikan terhadap angka morbiditas dan mortalitas. Perluasan
intracranial dapat terjadi seluruh anatomi meliputi perineural dari retrograde thrombophlebitis atau
penyebaran langsung dari sinus yang terlibat membatasi fossa cranial atau jalur hematogenous.
Komplikasi intracranial meliputi meningitis purulent, subdural akut atau epimas epidural, abses otak,
dan thrombosis sinus cavernosus. Osteomyelitis dari dinding sinus yang terlibat juga bisa terjadi. Hal
ini biasanya ditemukan pada sinus frontal, meskipun juga bisa terjadi pada ssinus maksilaris,
biasanya seelah pencabutan gigi. Komplikasi yang tidak biasa dari osteomyelitis dari sinus frontal
pada anak-anak adalah perluasan dari proses inflamasi ke cranium danperkembangan dari abses
sublageal superfisial tanpa tanda dari destruksi tulang, menghasilkan keadaan klinis yang dikenal
sebagai Pott’s puffy tumor. 1,39,97,106 Temuan radiografi berkaitan dengan osteomyelitis pada 7
sampai 14 hari dan termasuk kehilangan outline yang jelas dari margin sinus dan tampakkan seperti
“dimakan ngengat” pada tulang yang terlibat yang dihasilkan dari dekalsifikasi local.97 Area ini bisa
berkembang berubah menjadi sklerotik, sequestra fokal, atau keduanya. CT menyajikan gambaran
yang optimal dari sequestra yang bisa mudah dilihat pada film polos (lihat Gambar 14).

Sinusitis fungal
Dua infeksi fungal yang utama melibatkan sinus paranaslis adalah aspergillosis (yang disebabkan
oleh genus Aspergillus)dan mucormycosis (yang disebabkan oleh jenis Rhizopus, Mucor, dan
Absidia). Aspergillosisadalah infeksi jamur yang paling banyak pada sinus paranasalis.53,95 Aspergili
adalah jamur saprofit yang ada di mana-mana yang kadang-kadang menjadi pathogen pada manusia.
Aspergillosis dari sinus paranasalis dapat terjadi pada beberapa bentuk yang berbeda-beda.
Sebaliknya pada orang yang sehat, dapat ditemukan dalam keadaan kronis, bentuk noninvasive dari
sinusitis, biasanya terbatas pada satu sinus maksillaris.8,14,72,121 Sekitar setengah dari kasus yang
parah, konkresi padat berkumpul dalam sinus; seperti yang ditemukan dianggap patogen dari
Aspergillosis. Radiodensitas ini terdiri dari kalsium fosfat (apatite) primer dan tersier dan sejumlah
kecil dari kalsium sulfide dan banyak garam metal. 61,117 Material ini tersimpan di dalam area nekrotik
dari mycelium, biasanya di tengah isi massa sinus, dan dengan mudah terdeteksi pada film polos dan
pengamatan CT.61 Potongan CT juga memperlihatkan penebalan dari dinding asseous sinus dan area
densitas rendah pada jaringan lunak isi massa sinus.65 Infeksi Aspergillus juga dapat ditemukan
mulanya sebagai bola jamur (aspergilloma) di dalam sinus yang terlibat. Yang mana secara radiografi
bisa seperti sebuah neoplasma. Pada pasein yang lemah atau immunocomproised, infeksi Aspergillus
perta kali tampak sebagai infeksi dengan destruksi yang cepat dari rongga hidung dan melibatkan
sinus paranasalis.18,76,77 Destruksi tulang yang meluas dan cepat menunjukkan keganasan yang dapat
dilihat di beberapa kasus.
Mucormycosis merupakan infeksi jamur yang paling fatal, akut dan oportunistik. Hal ini desebabkan
oleh jamur termasuk famili Mucoraceae, yang mana meliputi spesies dari jenis Rhizopus, Mucor,
Absidia.* Jamur pada mucormycosis menginvasi dinding arteri dan menghasilkan arteritis diikuti
degan vascular thrombosis dan infraksi jaringan di sekitarnya. Rhinocerebral mucormycosis dimulai
dengan infeksi hidung, diikuti dengan perluasan ke sinus paranasalis dan orbital dan intracranial.
Penyebaran jamur biasanya terjadi di seluruh saluran vascular.31 Perluasan intracranial dapat
dihasilkan dari infraksi atau pembentukan abses.14,31,33 Film polos dan temuan CT mengenai
mucormycosis terdiri dari penebalan nodular dari batas mucoperiosteum sinus maksilaris, biasanya
tanpa tingkat cairan-udara; sinus ethmoid tampak kabur; destruksi tulang dari multiple area
focal.14,17,33

CT berperan penting dalam mengetahui atau mencurigai infeksi Mucor. Gamba dkk33 menjelaskan
beberapa temuan CT pada pasien dengan mucomycosis. Tanda klinis awal dari mucormycosis
craniofasial menggambarkan strukter yang terlibat.10 keterlibatan awal dari saluran sinonasal
merupakan gambaran dari penebalan mucosal nonspesifik, sering tanpa tingkat cairan-udara.
Keterlibatab dari jaringan lunak infratemporal dan fossa pterigopalatina menghasilkan kehilang dari
pad lemak retroatral dan berbagai bidang lemak yang memisahkan otot mastikasi. Keterlibatan
orbital dapat dihasilkan dalam edema preseptal, ptosis, infitrasi lemak dalam apex orbital,
pembentukan abses subperiosteal, dan perubahan dalam otot-otot orbita. Perluasan intracranial
biasanya melibatkan cerebellum dan otak parenkim di dasar otak, menghasilkan abses fokal, area
infraksi, atau keduanya. Destruksi tulang, ketika muncul, terjadi lambat dalam proses penyakit (lihat
Chapter 11).

Penyakit Granulomatous
Penyakit granulomatous mempengaruhi hidung dan sinus paranasal menggambarkan kelompok
heterogen dari karakteristik patologi dari pembentukan jaringan lunak granuloma yang sering kali
ditunjukkan dengan tanda klinisdan radiografi yang serupa. 62 Destruksi besar penting dalam
pemeriksanaan klinis seringkali dapat dibedakan dari proses neoplastic. Penyakit granulomatous
melibatkan hidung dan sinus paranasalis meliputi sejumlah penyakit ingfeksi; tuberculosis, leprosy,
syphilis, yaws, penyakit autoimmune seperti Wegener’s granulomatosis, idiopathic midline
granuloma, sarcoidosis dan benda asing yang dapat menimbulkan granulomata dihasilkan dari
keterpaparan jangka panjang pada beryllium dan garam chromate.62,106,129 Radiografi dan gambaran
CT dalam perbedaan ini adalah serupa. Pemeriksaan awal CT memeperlihatkan penebalan dan
nodul jaringan lunak nasal. Keterlibatan berikutnya dari sinus paranasalis dapat terjadi. Pada fase
selanjutnya proses penyakit, destruksi tulang, dan massa jaringan lunak menunjukkan kehadiran
proses neoplastik.

RUANGAN FASCIAL
Ruangan fasial dari kepala dan leher memperlihatkan jalur utama dari penyebaran infeksi yang
dalam. Kegagalan mengenali dan menangani dengan tepat infeksi ruang fasial dapat menyebabkan
kematian karena obstruksi jalur nafas atau mediastinitis. Pencitraan diagnostik adalah penting
dalam mengevaluasi infeksi ruang fasial.

ANATOMI
Jaringan lunak kepala dan leher dapat dibagi menjadi serangkaian ruang. Beberapa ruangan
merupakan ruangan anatomi normal yang mengandung berbagai struktur (contohnya, ruang
masticator), sedangkan selain lainnya merupakan ruangan potensial , dapat ditemukan hanya ketia
terlibat dalam proses patologi (contohnya, ruang retrofaringeal). Hubungan anatomi yang penting
ada diantara berbagai ruang actual dan potensial yang dapat menyebabkan penyebaran yang cepat
dari infeksi seluruh kepala dan leher dan bahkan ke mediastinum.
Secara konseptual, bidang fasial dari kepala dan leher dapat tervisualisasi sebagai rangkaian
dari”kanal”.* Luar lipatan, yang mana mengelilingi leher dan kepala, terdiri dari kulit dan fascia
superfisial (jaringan subkutan). Dua bentuk dari fascia superfisial adalah yang (1) terdiri dari otot
ekspresi wajah, meliputi platysma, dan (2) berdasarkan lokasi superfisial, segera dievaluasi pada
pemeriksaan klinis dan biasanya tidak memerlukan pencitraan diagnostik dari proses patologi.
Secara anatomi dalam leher dapat dibagi menjadi lapisan investing superfisial, lapisan pertengahan
atau pretracheal, dan lapisan dalam atau lapisan prevertebral. Ruangan ini merupakan jalur utama
menyebaran proses inflamasi dan harus dievaluasi secara menyeluruh dengan pengamatan
pencitraan apapun. Lapisan investing merupakan lapisan paling superfisial dan mengelilingi seluruh
leher. Lapisan ini melekat paling posterior ke prosesus spinous dan ligamentum nuchae dan paling
anterior ke dagu., badan tulang hyoid, dan manubrium sterni. Paling superior, lapisan superfisial
yang melekat pada protuberansia occipital eksterna dan garis nuchal, ujung prosesus mastoid, batas
paling bawah lengkungan zygomatic, dan batas paling bawah mandibular antara sudut dan dagu.
Paling inferior, melekat pada sternum, klavikula, dan acromion scapula.9 Pada leher investing fascia
terbelah untuk menyertakan trapezius, sternocleidomastoid, dan otot-otot infrahyoid (omohyoid,
sternohyoid, dan tirohyoid). Pada region maksilofasial lapisan investing terbagi menjadi bentuk
submandibular, sublingual, masticator, dan ruang parotid (lihat Gambar 4-16).
Lapisan tengah dalam fascia servikal meluas dari dasar tengkorak ke seluruh pericardium yang
menutupi carotid. Ini dibagi menjadi divisi muscular dan visceral. Divisi muscular meliputi serat otot
dan adventitia dari pembuluh besar; divisi visceral meliputi otot konstriktor dari faring dan
esophagus, dan bentuk fascia bukofaringeal dan dinding anterior ruang retrofaringeal. Laing, trakea,
dan galndula tiroid juga diselimuti oleh lapisan tengah dari dalam fascia servikal.

Lapisan dalam dari dalam fascia servikal terdiri dari prevertebral dan divisi alar. Divisi alar
membentuk batas posterior dari ruang retrofaringeal dan mengelilingi otot leher bagian dalam.
Divisi alar juga berkontribusi terhadap pelapis carotid dan menyatu dengan lapisan tengah dari
dalam servikal fascia pada perkiraan level T1 ke T2. Divisi prevertebral yang melekat pada aspek
anterior dari badan vertebral dan meluas ke prosesus melintang vertebra. Ruang potensial yang
penting dari penyebaran infeksi dari kepala dan leher ke mediastinum adalah ruang yang potensial
antara divisi alar dan divisi prevertebral dari lapisan dalam servical fascia dalam yang disebut sebagai
“ruang berbahaya”. Ruang potensial ini dibatasi oleh gabungan divisi alar dan prevertebral dari
servikal fascia dalam dengan prosesus melintang vertebra. Runagn berbahaya meluas dari dasar
tengkorak ke tingkat diafragma (lihat Chapter 8).

PENCITRAAN DIAGNOSTIK

Film Polos
Pencitraan diagnostic dari pasien yang diketahui atau dicurigai memiliki infeksi ruang fasial sering
diawali dengan pemeriksaan film polos dari faringeal dan airway servikal. Pemeriksaan ini biasanya
mencakup gambaran anteroposterior dan lateral dari jalur nafas yang diambil dengan penetrasi
derajat terendah dari gambaran pembanding dari servikal tualang belakang (Gambar 4-17, lihat
Gambar 14-1). Temuan film polos terkait dengan infeksi ruang fasial akutmeliputi penebalan
jaringan lunak faringeal, distorsi dengan atau tanpa pergeseran ruang udara faringeal disebabkan
oleh edema jaringan lunak atau pembentukan abses, gas jaringan lunak, dan radiodesitas benda
asing. Selain itu, film polos diperoleh dari penggunaan teknik standar dari jaringan osseous yang
bisa memperlihatkan osteomyelitis mandibula atau servikal tulang belakang dan radiodensitas
sialolithiasis. Gambaran lateral dari jalur nafas servikal khususnya, penting dalam mengevaluasi
retrofaringeal, parafaringeal, dan infeksi ruang submandibular. Pada beberapa penelitian, evaluasi
yang tidak hanya patensi besar dari jalur nafas tapi juga lebarnya jaringan lunak prevertebral adalah
penting. Pada orang dewasa dengan leher dalam posisi netrnetral, ketebalan jaringan lunak
prevertebral tdak melebihi 10mmpada level C1, 7mm pada level C3, dan 20 mm pada level C7.59
Pada umur anak sekolah lebar normal maksimum dari jaringan retrofaringeal pada C2 tidak melebihi
6mm dan 15mm pada C6.47 Penilaian ini menunjukkan lebar maksimum dari jaringan normal; nilai
rata-rata untuk populasi dari mana nilai ini diturunkan lebih rendah. Karena infeksi ruang
retrofaringeal atau ruang parafaringeal dapat terjadi dengan penilaian dalam batas normal, klinisi
harus selalu melihat tanda lain dari infeksi pada gambaran lateral seperti peningkatan fokal dalam
penebalan jaringan lunak, emfisema jaringan lunak, benda asing, deviasi local dari jalur nafas. Selain
itu, gambaran anteroposterior dari jalur nafas harus diperiksa tanda dari kondisi patologi.
Normalnya, posisi yang tepat gambaran anteroposterior dari jalur nafas meneunjukkan keterlibatan
ruang parafaringeal, retrofaringeal, atau petracheal. Area yang penting untuk evaluasi region
subglottic dari trakea; di sisi yang berbeda menjadi jelas dalam bagian subglottic. Penyempitan
konsentris dari area ini menghasilkan tampakan V terbalik terlihat pada pasien dengan croup.

Computed Tomography

CT mungkin yang paling digunakan secara luas sebagai modal penggambaran tingkat lanjut dari
evaluasi infeksi dalam fascia.* CT dapat memberikan informasi penting mengenai perluasan ke
jaringan lunak, meliputi gambaran dari perluasan penuh proses inflamasi pada kepala dan
kemungkinanya di episcentrum,perbedaan antara myositis-fasciitis dan terbentuknya abses,
diperlihatkan dengan akurat dari status jalur nafas, dan melibatkan kelompok berbeda dari limfa
nodus. Perbedaan antara myositis-fasciitis dan abses merupakan tanda klinis yang sangat penting
karena abses memerlukan intervensi bedah yang cepat untuk membuat drainase yang baik,
sedangkan selulitis bisa hanya dengan pemberian antibiotik yang tepat. CT juga memberikan
informasi yang penting mengenai status sekitar struktur osseous dan dapat memeprlihatkan reaksi
periosteal dengan cepat yang mengalami osteomyelitis.

Potongan axial CT contrast-enhance harus dilakukan di bidang axial pada kenaikan 5mm menyeluruh
pada ruang fascial dan rantai nodus limfa mayor menerima drainase dari region kepala dan leher
yang terlibat. Pada kasus dengan keterlibatan mediastinal perluasan penuh dari keterlibatan
mediastinal harus dapat diperlihatkan.

Temuan CT yang berkaitan dengan keterlibatan ruang fascia meliputi myositis dan fasciitis (Gambar
4-18), deformitas jalur nafas,massa terinflamasi, kumpulan cairan dan abses, serta osteomyelitis
pada tulang. Beragamnya prosedur intervensi dapat ditunjukkan dengan petunjuk dari CT. Aspirasi
jarum-tipis dari kumpulan cairan untuk mendapatkan material untuk analisis mikroba dilakukan
secara rutin. Selain itu, drainase abses dan penempatan drain bisa dilakukan segera dengan
menggunakan petunjuk dari CT.

Meskipun MRI telah digunakan secara meluas dalam mengevaluasi kondisi kepala dan leher, MRI
tidak digunakan secara luasa dalam mengevaluasi infeksi dalam ruang fascia. Keuntungan utama dari
MRI meliputi kemampuan untuk memperoleh gambaran langsung tidak hanya pada bidang axial
namun juga bidang coronal dan sagital. Gambarannya kurang peka terhadap artifak dari restorasi
gigi, dan material kontras intravena yang digunakan pada pemeriksaan MRI kurang toksik daripada
kontras iodin yang digunakan pada CT scan.49 Kemampuan pada gambar di bidang sagital dan
parasagital sangat berguna dalam menunjukkan keterlibatan retrofaringeal dan mediastinal superior
dari region thoracic inlet, area yang kadang-kadang sulit pada gambar rutin pemeriksaan CT axial
karena artifak dari tulang sekitar. Namun, MRI memiliki sejumlah kekurangan utama dalam evaluasi
infeksi kepala dan leher, meliputi panjang dari waktu penggambaran dan penampakan serupa dari
abses dan selulitis pada gambaran T2-weighted, membuat perbedaan antara dua kesulitan secara
bersamaan.49,74 Selain itu, peningkatan gambaran dari dinding abses bisa menjadi isointense dengan
mengenai seluruh lemak setelah pemberian gadolinium, menghasilkan deteksi yang terbatas atau
penggambaran abses. Manifestasi cutaneous juga tidak dapat menjadi jelas pada MRI jika gambaran
parameter tidak dimonitor.49 Selain itu, pemeriksaan MRI lebih mahal dibandingkan pemeriksaan CT
standar dan tidak dapat dilakukan dalam keadaan emergensi.

Temuan MRI yang berkaitan dengan myositis dan fasciitis meliputi peninggkatan yang nyata dalam
ukuran dari otot yang terlibat atau bidang jaringan yang berkaitan dengan variable intensitas signal
rendah pada T1-weighted dan intensitas signal meningkat pada rangkaian T2-weighted (Gambar 4-
19, lihat Gambar 4-2). Peningkatan dari proses inflamasi terjadi pada rangkaian T1-weighted setelah
pemberian gadolinium.74,120,126 Abses memeperlihatkan karakteristik signal yang mirip dan efek
massa. Dinding abses dapat dibedakan pada rangkaian T2-weight atau T1-weighted setelah
pemberian gadolinium. Gambaran dari dinding abses tidak bisa selalu memungkinkan karena
peningkatan intensitas signal dari selulitis sekeliling abses bisa jadi mirip dinding abses pada
rangkaian T2-weighted. Sebagaimana peningkatan gambaran setelah peningkatan gadolinium dapat
menghasilkan gambaran cincin menjadi isointens dengan lemak disekelilingnya. Keterlibatan ruang
marrow oleh proses inflamasi dihasilkan dalam pengurangan intensitas signal tinggi secara normal
dari marrow yan terlihat pada rangkaian T1-weighted dan peningkatan intensitas signal dari marrow
pada rangkaian T2-weighted.

RUANG FASCIAL

Ruang fasial submandibular

Ruang fasial submandibular dibentuk oleh lapisan investing terpisah dengan tulang hyoid ke dekat
glandula submandibula; paling superior, lapisan ini melekat pada fascia ke mentum bdan anterior
mandibula.9,46,100 Lapisan investing naik meutup permukaan superfisial dari otot yang merupakan
dasar mulut (mylohioid dan digastrikus). Ruang fascia submandibular dipertombangkan pada
perluasan ke anterior dari ruang fascia parafaringeal dan dibagi menjadi ruang sublingual atas dan
ruang submandibular bawah oleh otot milohioid (Gambar 4-20, lihat Gambar 4-16); kedua ruangan
ini berhubungan secara bebas di sekitar batas posterior otot milohioid. Ruang sublingual yang
berlokasi di antara otot milohioid inferior dan lateral, dan kompleks otot genioglossus dan
hypoglossus-styloglossus medial.9,100,105 komponen utama dari ruang sublingual meliputi otot
geniohioid dan genioglossus, kompleks otot hyoglossus-styloglossus, glandula sublingual, bagian
dalam saluran dan kelenjar submandibular. Saraf dan arteri lingual, dan saraf kedua belas
(hypoglossal). Otot styloglossus terdiri dari ujung prosesus styloid dan melewati ke bawah dan ke
atas antara otot konstriktor faringeal media dan superior. Sebagai otot styloglossus yang melewati
antara otot konstriktor, membuat hubungan potensial antara ruang submandibular dan
parafaringeal yang disebut sebagai bucofaringeal gap. Gap ini merupakan jalur potensial
menyebarnya infeksi antara dua ruang maring-masing. Ruang submaksilaris yang berlokasi dibawah
otot milohioid dan mengandung lobus seperfisial dari kelenjar mandibular,nodus limfa
submandibular dan submental, anterior perut dari otot digastric. Perlekatan fascial ke anterior perut
dari otott digastric membagi lagi ruang submandibular menjadi ruang submental sentral dan ruang
submandibular lateral.105 Tidak ada hambatan anatomi utama yang ada antara dua ruang submental
dan submandibular yang layak; konsekuensinya, infeksi dapat meluas cepat melintasi midline ( lihat
Chapter 8 dan 9). Pemahaman dasar axial dan coronal anatomi cross sectional merupakan hal yang
penting dalam mengevaluasi proses inflamasi yang melibatkan ruang submandibular dan berbagai
divisinya. Kelenjar submandibular yang berlokasi dalam ruang submandibular. Potongan CT
memeperlihatkan bahwa secara normal memiliki densitas CT yang dapat dibedakan dengan otot
sekitarnya. Pada potongan axial CT seluruh ruang mandibular yang layak, lobus superfisial dari
kelenjar submandibular diperlihatkan dengan baik, densitas jaringan lunak yang biasanya dikelilingi
oleh bidang lemak (lihat Gambar 4-20). Kehilangan bidang jaringan lunak yang berkaitan dengan
perluasan neoplastic atau proses inflamasi yang melibatkan kelenjar maupun struktur yang
membatasi kelenjar. Meskipun mengandung nodus limfa intraglandula, kelenjar submandibular
berhubungan dekat dengan sejumlah nodul limfa submandibular yang kecil. Nodus limfa ini
homogeneous, tampakan nonenhancing dan diameternya tidak pernah melebihi 1,.5cm.90,92,108
dalam lobus kelenjar submandibular tidak diperlihatkan dengan baik pada potongan axial CT karena
densitas CT dekat dengan jaringan lunak sekitarnya dari dasar mulut; bagaimanapun, bisa dilihat
pada potongan langsung coronal CT.

Pada potongan MRI seluruh ruang submandibular, otot yang memiliki intensitas signal rendah pada
rangkaian T1 dan T2, sedangkan lemak dalam ruang fascial memperlihatkan intensitas signal yang
tinggi pada rangkaian T1-weighted. Kelenjar submandibular dan sublingal memrpelihatkan intensitas
signal intermediapada T1-weighted dan secara relative intensitas signal tinggi pada rangkaian T2-
weighted. Lobus superfisial kelenjar mandibular diketahui dengan cepat karena dikelilingi oleh
intensitas signal yang tinggi lemak paling anterior. Dalam lobus kelenjar submandibular dapat
diketahui antara otot milohioid dan styloglossus serta hioglossus.

Selain itu, pada kelenjar submandibular, beberpa otot dilihat dalam evaluasi region submandibular
pada pemeriksaan CT dan MRI karena hal ini memperlihatkan tidak hanya ruang tetapi juga subdivisi
utama dari ruang.24,58,68,105 Otot-otot ini meliputi otot milohyoid dan genioglossus, serta perut
anterior dari otot digastric (lihat Gambar 4-20). Otot milohyoid yang berbentu seperti kipas muncul
dari ridge milohyoidpada aspek medial dari mandibula dan bersama dengan pasangan otot
genioglossus, yang secara cepat dapat dilihat dariscan axial dan direct coronal. Pada potongan axial
seluruhnya berasal dari tampilan mylohyoid sebagai ikatan dari densitas jaringan lunak sekitar ke
aspek medial dari mandibula; pada scan direct coronal, tampak sebagai otot yang menggantung dan
meluas antara aspek media dari kedua hemimandibula. Otot genioglossus tampak sebagai dua
ikatan otot paramedian yang terpisahkan oleh celah vertical densitas rendah atau septum midline
lingual. Otot ini berasal dari tuberkula genial pada aspek internal dari aspek internal anterior midline
mandibular dan melewati yang paling superior ke bagian lidah. Ruang sublingual tampak seperti
adera densitas rendah antara otot paramidline genioglosus media dan otot mylohyoid serta
permukaan medial dari lateral mandibular. Atapnya dibentuk oleh mukosa dari dasar mulut.
Landmark penting digunakan dalam mengidentifikasi ruang ini adalah pembuluh darah lingual, yag
mana meningkat setelah injeksi kontras intravena, dan kompleks otot hyoglossus-styloglossus,yang
mana tampak tipis, kompleks curvilinear media. Padascan axial bawah secara berturut-turut.area
densitas rendah adalah penting antara mandibula dan otot mylohyoid, menunjukkan ruang
submandibular. Scan lebih rendah memperlihatkan lobus superfisial dari kelenjar submandibular dan
nodus submandibular. Pada scan direct coronal, ruang submandibular tampak jelas diantara aspek
media mandibular dan otot mylohyoid. Anterior belly dari digastric dan otot mylohyoid. Anterior
belly dari digastric meluas ke bawah dank e belakang dari fossa digastric pada batas inferior dari
dagu ke ujung terbesar dari tulang hyoid dan pembagian ruang submandibula menjadisubmental
sentral dan ruang submandibular lateral. Pada potongan CT axial seluruh mandibular inferior otot
anterior belly digastric dapat dilihat di dalam fossa digastric yang berlokasi di bawah lapisananterior
mandibular. Potongan axial CT dibawah tingkat dari mandibular pasangan anterior belly dari
digastric penting dibawah jaringan subkutan leher, perluasan antara mandibular dan ujung terbesar
tulang hyoid. Infeksi melibatkan ruang submandibular sering menghasilkan infeksi gigi, adenitis di
sublingual atau sialodenitis.37,46 infeksi odontogenik diawali dengan keterlibatan ruang sublingual
biasanya berkaitan dengan gigi premolar, sedangkan infeksi yang meliatkan ruang submandibular
berkaitan dengan gigi molar.
Satu infeksi yang paling berpotensi fatal melibatkan ruang submandibular adalah Ludwig’s
angina.37,46,79,127 Ludwig’s angina merupakan yang paling kuat, selulitis yang keras dari seluruh ruang
fascia mandibular bilateral. Biasanya dihasilkan dari infeksi gigiatau nodus supuratif dalam ruang
submandibular; meskipun, juga dapat terjadi sebagai hasil dari sialodenitis akut. Selulitis ini, sering
berkaitan dengan pembentukan phelgmon, dapat meluas ke mediastinum oleh jalur ruang
parafaringeal dan retrofaringeal. Keterlibatan dari ruang ini dapat menghasilkan tertutupnya jalan
nafas dan kematian., sedangkan keterlibatan mediastinum superior dapa menghasilkan
mediastinitis.50,52,96,127 Temuan film polos meliputi pembengkakkan jaringan lunak dari dasar mulut
dan suprahyoid leher dan deformitas jalur nafas. (lihat Gambar 4-17). Temuan Ct meliputi selulitis
jaringan lunakruang submandibular dan sublingual (Gambar 4-21), lihat Gambar 4-18), pembentukan
abses, dan kumpulan cairan. Perluasan ke ruang parafaringeal, retrofaringeal, atau keduanya atau
mediastinum dapat menghasilkan selulitis dengan atau tanpa abses dalam ruang ini. Pergeseran jalur
nafas atau deformitas yang selalu menyertinya berkaitan dengan ruang anatomi ini.

Ruang dari Badan Mandibular dan Osteomyelitis dari Rahang. Ruang dari bandan mandibular
dibentuk oleh lapisan superfisial atas yang meluas dari dalam fascia servikal yang membagi menjadi
aspek bukal dan lingual mandibular.46,100 Ruang ini berhungan dengan periosteum mandibular.
Infeksi dari ruang badan mandibular merupakan awal dari osteomyelitis akut atau kronis
mandibular. Osteomyelitis akut dari ridge alveolar mandibular dan maksila paling sering terjadi
sebagai hasil dari keberlanjutan penyebaran yang berasal dari infeksi odontogenik pada sekeliling
gigi yang melibatkan rahang ke sekitar spongiosa. Penyebab lain yang kurang umum akut
osteomyelitis meliputi prosedur bedah (contohnya, ekstraksi, kuretase apical), bakteri dari ligament
periodontal, penyebaran hematogenous bakteri dari tempat jauh, atau osseous yang mengalami
infeksi jaringan lunak. Osteomyelitis akut dari odontogenik dihasilkan dari penyebaran langsung
infeksi pula pakut tanpa pembentukan granuloma atau eksaserbasi akut dari lesi periapikal kronis.
(Gambar 4-22). Perluasan proses inflamasi hingga ruang sumsum dapat menghasilkan perluasan akut
osteomyelitis yang melibatkan segmen besar dari tulang. Perluasan transkortikal dasi
prosesinflamasi dapat menghasilkan destruksi kortikal, fistel, dan reaksi periosteal. Perluasan ke
batas jaringan lunak tulang dapat menghasilkan myositis, fasciitis, selulitis, dan abses (lihat Gambar
4-2, 4-18,dan 4-22)

Temuan radiografi awal pada osteomyelitis akut yang menimbulkan mutasi biasanya tidak ada pada
7 sampai 14 hari pertama kecuali pada perluasan yang bisa terjadi dari ruang periodontal sekitar
apks akar atau osteoporosis general sekitar apex gigi (Gambar 4-23). Temuan film polos biasanya
menjadi jelas antara 7 sampai 14 hari. Temuan ini meliputi trabeluka yang tampak buruk, single atau
multiple area raidolusen yang tampak buruk, serta hilangnya lamina dura antara lesi lusen dan apeks
gigi. Osteomyelitis akut juga dapat berkembang dalam lesi periapikal kronis. Pada kasus ini
kehilangan progresif dari margin terpisah dari lesi yang paling awal yang dapat ditemukan pada film
polos, disertai oleh kehilangan trabekula pada tulang sekitarnya sebagai proses perluasan ke area
tersebut. Perluasan infeksi ke jaringan lunak sekitar dan ruang fasial adalah biasa dan sering pada
gejala klinis awal yang terindikasi pada pemeriksaan CT, dan harus segera dilakukan. Pemeriksaan CT
dari pasien ini harus dipertunjukkan dengan kontras intravena kecuali sebaliknya bila kontraindikasi.
Potongan CT harus digambarkan menggunakan window jaringan lunak dan window tulang.
Informasi menguntungkan dapat memiliki efek tertentu untuk memanajemen pasien. Gambaran
diperoleh menggunakan window jaringan lunak dengan kontras sangat berguna dalam
memperlihatkan perluasan abses jaringan lunak. Sedangkan gambaran yang diperoleh dengan
menggunakan window tulang dapat memperlihatkan abses periapikal yang tidak dapat muncul pada
film polos atau gambaran CT yang diperoleh menggunakan window jaringan lunak (lihat Gambar 4-
18,B). Bedah drainase dari abses osseous dan jaringan lunak seringkali merupakan perawatan efektif
dari beberapa pasien.

Temuan CT pada pasien ini dapat meliputi reaksi periosteal, myositis, fasciitis, selulitis, bases, dan
saluran sinus. Perubahan osseous dapat meliputi kerusakan local osseous yang dihasilkan dari abses,
sequestra, dan pembentukan periosteal tulang baru. MRI sangat berguna dalam menilai pasien yang
mengalami osteomyelitis akut. Pada pemeriksaan MRI, perubahan inflamasi yang melibatkan
sumsum dan jaringan lunak menunjukkan signal yang kurang pada rangkaian T1-weighted, intensitas
signal intermedia pada rangkaian densitas proton, dan intensitas signal tinggi pada rangkaian T2-
weighted (lihat Gambar 4-2).

Osteomyelitis kronisdapat dihasilkan dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik atauu
proses inflamasi tingkat rendah yang tidak pernah menjadi fase akut. Osteomyelitis kronis
merupakan infeksi persisten dari tulang, seringkali dengan abses. Tampilan radiografi bermacam-
macam, berkisar dari area radiolusen single menunjukkan abses sampai tampilan “dimakan ngengat”
dalam area multiple dari destruksi tulang dibatasi oleh tampilan normal tulang.35,67,95 Perubahan
sklerotik sering ditemukan disekeliling abses, sequester,peningkatan densitas foci menunjukkan
kematian tulang. Menjadi lebih banyak di sekeliling tulang yang menjadi osteoprorosis. Perubahan
ini merupakan penunjukkan yang terbaik pada pemeriksaan CT (Gambar 4-42). Potongan CT dapat
menunjukkan involucrum yang jelas atau komunikasi fistula, yang mana tidak dapat dilihatpada film
polos.

Ruang Mastikasi

Ruang mastikasi, yang mana namanya sesuai dengan otot yang menyertai yaitu otot mastikasi;
terdiri dari masseter, lateral, pterigoid media dan insersi otot temporal (Gambar 4-25 dan 4-26; lihat
Gambar 4-5,4-46, dan 4-20). 20,46,55 Ini juga termasuk ramus dan bagian posterior mandibular dan
cabang divisi mandibular nervus trigeminal. Percabangan ini meliputi mastikasi, bukal,lingual, dan
nervus alveolaris inferior.