ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN KONGENITAL HEART DISEASE

Kasus

An. S datang ke poli anak didampingi oleh ibunya ketika pengkajian Ibu klien mengatakan klien mudah lelah, dan terlihat biru jika
melakukan aktivitas berlebihan sering kali anak menempelkan bagian lutut ke dada anak, anak mengatakan merasa nyaman ketika
melakukan hal tersebut. Ibu klien mengatakan saat hamil An.S sering mengkonsumsi obat-obatan yang dibeli di warung. Klien
tampak sianosis pada ujung jari dan mukosa bibir. Klien tampak bernafas menggunakan cuping hidung. Klien tampak sesak. Klien
tampak lemas sehingga pasien berusaha untuk tidak kelelahan atau aktivitas yang berlebih ketika berada diluar atau di dalam rumah.
Hasil pemeriksaan TTV: TD: 120/100mmHg, HR:130x/menit, RR: 65x/menit, BB:17kg. Diagnosa medis pada anak tersebut ialah
VSD atau kongenital heart disease.

1. Analisa data

Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi

jam
15 Oktober DS : Gangguan pola nafas
2018  Keluarga pasien mengatakan pasien mudah lelah
15.00  Terlihat biru setelah melakukan aktivitas

DO :
  Klien tampak sianosis pada ujung jari dan mukosa bibir
 Klien tampak bernafas menggunakan cuping hidung
 Klien nampak sesak
 Klien tampak lemas saat melakukan aktivitas

 TD : 120/100mmHg
 HR : 130x/menit
 RR : 65x/menit
DS : Intoleransi aktifitas
 Keluarga pasien mengatakan pasien mudah lelah
DO :
 Klien nampak sesak
 Klien tampak lemas saat melakukan aktivitas
 RR : 65x/menit
 2. DIAGNOSA
1) Ketidakefektifan pola nafas
2) Nyeri
3) Risiko tinggi penyebaran infeksi
4) Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
5) Gangguan Pertukaran gas
6) Gangguan pola tidur
7) Intoleransi Aktivitas

3. FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN NOC DAN INDIKATOR NAMA DAN
URAIAN AKTIVITAS
NO TANGGAL DITEGAKKAN / SERTA SKOR AWAL DAN TTD
RENCANA TINDAKAN (NIC)
KODE DIAGNOSA SKOR TARGET PERAWAT
KEPERAWATAN
01. Gangguan pertukaran Tujuan : 1. Monitor tanda-tanda vital
15 Oktober gas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Aktivitas :
2018 Hiperkapnia, Hipoksia, keperawatan selama 1x24 jam , 1. Monitor tekanan darah,
Sianosis, Napas cuping gangguan pertukaran gas teratasi nadi, dan status pernafasan
hidung, sebagian. dengan tepat.
ketidakseimbangan 2. Monitor tekanan darah pada
ventilasi perfusi dan Kriteria hasil : saat pasien berbaring,
perubahan membrane 1.) Tanda-tanda vital (0802) duduk, dan berdiri sebelum
alveolar- kapiler. Kode Indikator S.A S.T dan setelah perubahan
080202 Denyut 2 4 posisi.
jantung 3. Monitor tekanan darah,
Kode Keperawatan: apical denyut nadi, dan pernapasan
00030 080208 Irama 2 5 sebelum, selama dan setelah
jantung beraktivitas dengan tepat.
apikal 4. Monitor irama dan laju
080203 Denyut 2 4 pernapasan.
nadi radial 5. Monitor pola pernapasan
080204 Tingkat 2 5 abnormal.
pernapasan 6. Monitor sianosis sentral dan
080210 Irama 2 5 perifer.
pernfasan 7. Monitor warna kulit, suhu
 080211 Kedalaman 3 5 dan kelembaban.
inspirasi 8. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda
2. Manajemen Asma (3210)
Keterangan ( untuk semua indikator
Aktivitas:
)
1. Tentukan dasar status
1= berat
pernapasan sebagai titik
2= cukup besar
pembanding.
3= sedang
2. Bandingkan status saat ini
4= ringan
dengan status sebelumnya
5= tidak ada
untuk mendeteksi
perubahan dalam status
pernapasan.
3. Monitor puncak dari jumlah
aliran pernpasan dengan
tepat.
4. Ajarkan teknik yang tepat
untuk menggunakan
 pengobatan dan alat.
2.) Perfusi jaringan : Pulmonari
5. Identifikasi pemicu yang
(0408)
diketahui dan reaksi yang
Kode Indikator S.A S.T
biasanya terjadi.
040821 Saturasi 2 4
6. Ajarkan klien untuk
oksigen
mengidentifikasi dan
040805 Nyeri dada 3 5
menghindari pemicu, sebisa
040808 Kecemasan 3 5
mungkin.
yang tidak
7. Monitor kecepatan, irama,
dijelaskan
kedalaman dan usaha
040823 Sesak 2 5
pernapasan.
napas
040824 Gangguan 2 5
pertukaran
gas

Keterangan ( untuk semua indikator

)
1= berat
2= cukup besar
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada
 4. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERATAN

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAM
DIAGNOSA
EVALUASI A
KEPERAWATAN
(PERBANDINGAN SKOR AKHIR DAN
NO DITEGAKKAN IMPLEMENTASI
TERHADAP SKOR AWAL DAN TTD
/KODE DIAGNOSA
SKOR TARGET) PER
KEPERAWATAN
AWA
T
01. Tanggal 1. Memonitor tekanan darah, nadi, S:
Gangguan pertukaran : dan status pernafasan dengan tepat. Ibu pasien mengatakan bahwa
gas berhubungan 15 2. Memonitor tekanan darah pada saat anaknya sudah tidak sesak
dengan Hiperkapnia, Oktober pasien berbaring, duduk, dan O :
Hipoksia, Sianosis, 2018 berdiri sebelum dan setelah TD : 110/90 mmHg
Napas cuping hidung, Pukul: perubahan posisi. HR : 115x/menit
ketidakseimbangan 09.00 3. Memonitor tekanan darah, denyut RR : 35x/menit
ventilasi perfusi dan WIB nadi, dan pernapasan sebelum,
perubahan membrane selama dan setelah beraktivitas A:
alveolar- kapiler. dengan tepat. 1. Tanda-tanda vital (0802)
4. Memonitor irama dan laju kode indikator S S S
pernapasan. A T C
Kode Keperawatan: 5. Memonitor pola pernapasan 080 Denyut 2 4 4
00030 abnormal. 202 jantung apical
6. Memonitor sianosis sentral dan 080 Irama jantung 2 5 4
perifer. 208 apikal
7. Memonitor warna kulit, suhu dan 080 Denyut nadi 2 4 4
kelembaban. 203 radial
8. Mengidentifikasi kemungkinan 080 Tingkat 2 5 3
penyebab perubahan tanda-tanda 204 pernapasan
9. Menentukan dasar status 080 Irama 2 5 3
pernapasan sebagai titik 210 pernfasan
pembanding. 080 Kedalaman 3 5 3
10. Membandingkan status saat ini 211 inspirasi
dengan status sebelumnya untuk
mendeteksi perubahan dalam status
pernapasan.
11. Memonitor puncak dari jumlah 2. Perfusi jaringan: pulmonary
aliran pernpasan dengan tepat. (0408)
12. Mengajarkan teknik yang tepat kode indikator S S SC
untuk menggunakan pengobatan A T
dan alat. 040 Saturasi 2 4 3
13. Mengidentifikasi pemicu yang 821 oksigen
diketahui dan reaksi yang biasanya 040 Nyeri dada 3 5 5
terjadi. 805
14. Mengajarkan klien untuk 040 Kecemasan 3 5 4
mengidentifikasi dan menghindari 808 yang tidak
pemicu, sebisa mungkin. dijelaskan
15. Memonitor kecepatan, irama, 040 Sesak napas 2 5 4
kedalaman dan usaha pernapasan. 823
040 Gangguan 2 5 4
824 pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas teratasi

sebagian
P:
1. Monitor tekanan darah, nadi,
dan status pernafasan dengan
tepat.
2. Monitor tekanan darah pada
saat pasien berbaring, duduk,
dan berdiri sebelum dan
setelah perubahan posisi.
3. Monitor tekanan darah, denyut
nadi, dan pernapasan sebelum,
selama dan setelah
beraktivitas dengan tepat.
4. Monitor irama dan laju
pernapasan.
5. Monitor pola pernapasan
abnormal.
6. Monitor sianosis sentral dan
perifer.
7. Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban.
8. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda
9. Tentukan dasar status
pernapasan sebagai titik
pembanding.
10. Bandingkan status saat ini
dengan status sebelumnya
untuk mendeteksi perubahan
dalam status pernapasan.
11. Monitor puncak dari jumlah
aliran pernpasan dengan tepat.
12. Ajarkan teknik yang tepat
untuk menggunakan
pengobatan dan alat.
13. Identifikasi pemicu yang
diketahui dan reaksi yang
 biasanya terjadi.
14. Ajarkan klien untuk
mengidentifikasi dan
menghindari pemicu, sebisa
mungkin.
15. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan usaha
pernapasan.