Formulir 3

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA

Yang bertandatangan dibawah ini, Masyarakat Penerima Bantuan yang merupakan

Anggota Pokmas………… (isi nama POKMAS) wilayah Desa/Kelurahan....,
kecamatan………., Kabupaten/Kota……………, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami akan menyelesaikan kegiatan Perbaikan Rumah Korban Bencana dalam status
transisi darurat kepemulihan bencana gempa bumi dengan berdasarkan pada
Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) dan usulan pemanfaatan dana
secaratepatwaktu
2. Kami bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari Fasilitator, dan Tim
Teknis yang dibentuk oleh Pemerintah
3. Kami bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi
fisik setiap tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluaranya

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya susun dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Yang Menyusun

Fasilitator Anggota Pokmas

MATERAI
6000
Ttd ttd

………………………. …………………………….

PPK BPBD Kabupaten/Kota

Ttd

……………………..