SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BANTUAN STIMULAN

PERBAIKAN RUMAH RUSAK RINGAN KORBAN BENCANA GEMPA BUMI

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Kami sebagai perwakilan dari Pokmas MEKAR SARI Desa/Kelurahan DASAN

AGUNG SELAPARANG Kabupaten/Kota MATARAM dengan ini mengajukan
permohonan pencairan dana senilai nominal Rp 465.000.0000 atau 100% dari RAB
Perbaikan Rumah Rusak Ringan dengan syarat-syarat terlampir sebagai berikut :
1. Hasil Verifikasi Calon Penerima Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban
Bencana
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Perbaikan Rumah Korban Bencana;
4. Surat Perjanjian Pengelolaan Bantuan Dana Stimulan Perbaikan Rumah Korban
Bencana
5. Daftar Nominatif Anggota Pokmas
6. Daftar Nominatif Pokmas; dan
7. Gambar Sederhana Rencana Perbaikan Rumah Korban Bencana

Dasan agung, mei 2019

Menyetujui, Disusun Oleh

PPK BPBD Kota,mataram Ketua Pokmas

6000

AKHMAD MUZAKI,M.SPt
NIP: 196912202003211005 SAMSUDIN

Mengetahui,
Fasilitator

DANNY CIPTADI