BERITA ACARA

PENYERAHAN DAN PENERIMAAN

BANTUAN INSENTIF GURU DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
YANG BERSUMBER DARI HIBAH APBD KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN 2021

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : H. Unang Sudarma, SH., M.Si

Jabatan : Ketua BAZNAS Kabupaten Sukabumi
Alamat : Komplek Islamic Centre Cisaat Kab.Sukabumi
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
=================================================

2. Nama : H.ISMATULOH
Jabatan : Kepala sekolah
Alamat : Kp.Cigaluga RT,001/006
Desa.Pasanggrahan Kec.Sagaranten
Bertindak untuk Atas Nama Guru Penerima Bantuan Insentif sebanyak 5 Orang Untuk Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA ===================================================================

Pada Hari ini ……………….. Tanggal ……… Bulan ………………. Tahun 2021 M bertepatan dengan Tanggal Bulan
Tahun 1442 H, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Serah Terima dengan kesepakatan sebagai
berikut :

Pertama Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bermufakat untuk mengadakan serah terima
uang Bantuan Insentif Guru Diniyah Takmiliyah Awaliyah ...................................................
Kp.Cigaluga RT,001/006 Desa.Pasanggrahan kec.Sagaranten. 5 Orang Guru X Rp 350.000,- dengan
Jumlah Total Rp ________________,-
(______________________________________________________) yang bersumber dari Dana
Hibah APBD Kabupaten Sukabumi Tahun 2021.

Kedua Bahwa PIHAK PERTAMA Telah menyerahkan dana hibah tersebut kepada PIHAK KEDUA untuk
didayagunakan sebagai mana di maksud pada diktum pertama, sebesar Rp ________________,-
(______________________________________________________)

Ketiga Bahwa PIHAK KEDUA telah menerima dana hibah tersebut dari PIHAK PERTAMA untuk
didayagunakan sebagai mana dimaksud pada diktum pertama sebesar Rp ________________,-
(______________________________________________________)

Keempat Bahwa segala sesuatu yang timbul setelah serah terima dana tersebut adalah menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA;

Kelima Bahwa PIHAK KEDUA bertangngung jawab dan akan menyerahkan laporan pertanggungjawaban
dana tersebut kepada PIHAK PERTAMA paling lambat pada tanggal 01 Agustus 2021 yang
didukung oleh bukti-bukti diangggap sah sesuai hukum yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat dengan rangkap 2(Dua) untuk dijadikan pegangan bagi kedua belah pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H.ISMATULOH
H. Unang Sudarma, SH. M.Si ________________________
 Ketua BAZNAS Kab. Sukabumi Kepala MDTA

No:
KUITANSI

Dibayarkan Kepada :
paid to

Jumlah :
amount

Untuk pembayaran : PENYERAHAN BANTUAN INSENTIF GURU

payment for

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (MDTA) AL-KOSASIYAH

s

Rp. ,- Sukabumi, 2021

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL

Kabupaten Sukabumi
Gedung 1000 Komplek Islamic Center Cisaat H.ISMATULOH
Telp. 0266215757 Fax. 0266215757
Penerima Petugas

DAFTAR PENERIMA INSENTIF GURU

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (MDTA)
BAZNAS KABUPATEN SUKABUMI TAHUN 2021

KECAMATAN : ………………………………

NO NAMA PENERIMA MADRASAH DINIYAH Rp TANDA TANGAN

1 H.ISMATULOH Kepsek/pimpinan 350.000 1 2

2 NENDA SUHENDA.S.pd.I Bendahara 350.000

3 Hj.SITI HAPIDOH Sekertaris 350.000 3 4

4 350.000

5 350.000 5 6

6
JUMLAH

Sukabumi, 2021

KEPALA MDTA AL-

KOSASIYAH

( H.ISMATULOH)

Catatan : Wajib melampirkan foto copy KTP Guru

KOLOM FOTO COPY KTP GURU PENERIMA INSENTIF

NU