SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indriani Chandra Chasih

Jabatan : Ketua

Alamat : Dusun Kapek bawah Desa Gunungsari, Kec. Gunungsari

Dengan ini menyatakan bahwa :

Penerimaan bantuan sosial sebesar Rp. 10.000.000,- ( Sepuluh Juta Rupiah ) untuk
Bantuan modal usaha Kelompok Usaha Mandiri dan telah digunakan sesuai dengan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam proposal.

Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan atau kesalahan dan kerugian daerah atas
penggunaan dana bantuan sosial/hibah tersebut saya bersedia untuk bertanggung jawab,
mengembalikan / menyetor kerugian daerah tersebut kerekening kas daerah dan dikenakan
sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kapek bawah , 23 Desember 2012

Penerima bantuan sosial
Materai
6000

( Indriani Chandra Chasih )

I. KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat allah swt atas limpahan nikmat serta
hidayahnya kepada kita semua sehingga apa yang kita rencanakan bisa terwujud.
yang kedua kalinya salawat serta salam selalu tercurah kepada junjungan alam nabi
besar Muhammad saw karena atas jasanya kita terbebas dari masa keglapan menuju
masa kejayaan yang terang benderang.
Kami dari pengurus dan anggota Kelompok Usaha Mandiri mengucapkan
banyak-banyak terimakasih atas segala bentuk bantuan yang telah diberikan oleh
pemerintah dalam hal ini pemerintah provinsi Nusa Tenggara Barat melalui bantuan
dana sosial/hibah bagi pengembangan usaha kelompok kami, Adapun dana yang kami
terima telah kami salurkan sesuai dengan apa yang kami rencanakan pada proposal
yang kami ajukan.
Sebagai bahan pertanggung jawaban kami, maka kami menyusun laporan
pertanggung jawaban atas penggunaan dana tersebut. Kami menyadari dalam
penyusunan laporan ini masih banyak terdapat kekurangan, untuk itu kami dari
pengurus Kelompok Usaha Mandiri selalu membuka diri menerima saran kritik yang
membagun.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Kapek bawah ,23 Desember 2012

Ketua Kelompok “Usaha Mandiri”

( Indriani Chandra Chasih )

II. LAPORAN KEGIATAN

1. Realisasi pelaksanaan kegiatan

Dana sosial yang diterima, telah direalisasikan sesuai dengan rencana yang tertera
pada rencana anggaran biaya yang ada pada proposal. kegiatan ini bertempat di
Dusun Kapek bawah Desa Gunungsari Kec. Gunungsari yang dihadiri oleh anggota
dan pengurus Kelompok Usaha Mandiri, dimana anggota dan pengurus merupakan
penduduk dusun Kapek bawah desa Gunungsari kecamatan Gunungsari kabupaten
Lombok barat.

2. Penutup

Demikian laporan ini kami buat dengan sebenarnya. Adapun didalam pembuatan
laporan pertanggung jawaban ini Tentunya masih banyak kekurangan- kekurangan,
tapi berkat Rahmat Allah SWT sehingga laporan ini dapat terselesaikan, kami selalu
membuka serta berharap adanya bimbingan dan kritikan yang bersifat membangun
untuk dapat memotivasi pengembangan usaha yang kami jalankan yakni Kelompok
Usaha Mandiri dusun Kapek bawah desa Gunungsari kecamatan Gunungsari
Kabupaten Lombok Barat provinsi Nusa Tenggara Barat.

Kapek bawah , 23 Desember 2012

Penerima bantuan sosial

( Indriani Chandra Chasih )

III. LAPORAN KEUANGAN

1. Realisasi Penerimaan dan penggunaan dana

Dana Bantuan Sosial tersebut diterima melalui Rekening Kelompok Usaha Mandiri
Nomor 001.22.04354.01-2 pada bank NTB Cabang Mataram. Realisasi dana bantuan
sosial tahun 2012 sebesar RP.10.000.000.- (Sepuluh juta rupiah) dan penggunaan
dananya sebesar 10.000.000,- sehingga terdapat saldo dana sebesar Rp. 0,-

2. Rincian penerimaan dana dan Penggunaan dana Bantuan Sosial/Hibah tahun anggaran
2012 dapat dilihat pada table sebagai berikut :

NO URAIAN RAB REALISASI PROSENTASE

PENGGUNAAN
Pengadaan Barang daganagan
1 Beras Rp 2.125.000Rp 1.700.000
2 Gula pasir Rp 900.000Rp 750.000
3 Rokok Rp 3.500.000Rp 2.800.000
4 Minyak Goreng Rp 660.000Rp 600.000
5 Gas Elpigi 3 Kg Rp 525.000Rp 450.000
6 Minyak Tanah Rp 360.000Rp 300.000
7 Snack Rp 1.000.000Rp 1.000.000
8 Buku Tulis Rp 200.000Rp 200.000
9 Mie Instan Rp 270.000Rp 180.000
10 Etalase Rp 4.040.000Rp 2.020.000
Total Rp 13.580.000 Rp 10.000.000

Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan atau tuntutan lainya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kapek bawah ,23 Desember 2012

Penerima bantuan sosial

( Indriani Chandra Chasih )

/