Checklist of Documents

TERMS OF PAYMENT FOR RAB RS (Renovation)

Name of the contractor : CV Gantia Vandawa Karsa

Name of the hospital : RSUD Sawah Lunto
For Payment : Termin I 30 °/o dari RAB
Rp. 3 7. 7 49.500,-

Availability of
No. Remarks
document

1 Invoice/ Kwitansi asli

·--------------··--------·-----------·--·
I " I
I " I
Faktur Pajak Asli, disertai copy surat Penomoran faktur pajak dari kantor
2
pajak
------

3
Surat asli yang menerangkan detail nomor rekening, cabang rekening
dan nama penerima
I " I
4 NPWP
---- -------·-- ----
I " I
5
Surat Izin Sertifikasi Sadan Usaha Jasa Pelaksanaan Konstruksi dan
Kualifikasi Sadan Usaha Jasa Pelaksanaan Konstruksi I " I
-··-

6 Surat Penunjukan dari rumah sakit I " I

7
Serita Acara yang menerangkan pekerjaan sudah selesai 50% yang
ditanda tangani dan diketahui oleh pihak Rumah Sakit
- --
I I --··- --·----�-···---

8
iketahui oleh pihak Rumah Sakit
I I
Surat Serita Acara telah selesai 100 % yang ditanda tangani dan
d I " I
9 SPK (Kontrak Perjanjian Kerjasama)

------·-----·---· ------·--------

10 Serita Acara Serah Terima I I

------·· ------�----·-----·------------·

11 Foto Progress Pekerjaan I I

Diajukan oleh, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

 �

�1"-DJ-\a �

Taufik Haris Erwan Tanjung dr. Parulian Simandjuntak

Nomor : 001/GV/II/SWL/2018

Telah Terima Dari : PT. FRESENIUS MEDICAL CARE INDONESIA

Uang Sejumlah

Untuk pembayaran : Pembayaran Pekerjaan Pemeliharaan Renovasi Ruang Hemodialisa

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sawahlunto
Pembayaran Pertama 30%
Sesuai Dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan
No : 001/GV/I/SWL/2018

Sawahlunto, 26 Januari 2018

Direktur
Terbilang
 CV. GANTIA VANDAWA KARSA
JI. A. Yani No. 298 Sawahlunto 27411
Telp. (0754) 61071 Fax. (0754) 6107 1
SUMATERA BARAT- INDONESIA

INVOICE

Kepada : PT FRESENIUS MEDICAL CARE INDONESIA

Invoice No : 001/GV/I/SWL/2018

No KETERANGAN JUMLAH
1 Pembayaran Pekerjaan Pemeliharaan Renovasi Rp. 37.749.500
Ruang Haemodialisa
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sawahlunto
Pembayaran Pertama 30%

Total Rp. 37. 749.500

Harga sudah termasuk pajak

Terbilang : Tiga puluh tujuh juta tujuh ratus empat puluh sembilan ribu lima
ratus rupiah.

Sawahlunto, 26 Januari 2018

Direktur