SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Menyatakan dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan surat dari RSUD Petala Bumi
Nomor……...Tanggal……….yang isi nya penjelasan terkait adanya kesalahan Pejabat Pengadaan dalam
Proses Pengklikan terkait Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum (Tiang Infus) Kegiatan
Pengadaan Peralatan Kesehatan Medis dan Non Medis RSUD Petala Bumi dengan pagu total
kesepakatan pada proses E-Catalog dengan ID Paket AKS-P1804-924724 dimana terdapat kelebihan
belanja sebesar Rp. 495.000,- dari total pagu DPA atau Anggaran RSUD Petala Bumi yang tersedia

Dengan demikian kami sebagai pihak Penyedia PT. BUMI INDAH SARANAMEDIS setuju dan
bersedia di bayarkan sesuai dengan faktur atau sesuai dengan DPA atay Anggaran RSUD Petala Bumi
yang dimana ongkir nya dikurangi sebesar Rp. 495.000,- sehingga total keseluruhan yang akan di
bayarkan sebesar Rp. 7.500.000,-

Jakarta, …………….2018
PT. BUMI INDAH SARANAMEDIS

BAMBANG PRIYANTO
Direktur