DATA KONTRAK UJI P

Pada SKPD: RSUD

No Kode Belanja Pekerjaan

1 2 3

1 PARAMOUNT BED Transfer Stretcher

Trolley
2
Philips Intellivue MX400 Standard Patient
Monitor

3
ELLMAN Surgitron FFPF

4
Belanja Modal Pengadaan Alat –alat
Laboratorium Kesehatan

5
Smiths medical Pneupac Venilation

6
Portable Hemodynamic Monitor/Non
Invasive Cardiac Output-ICON

7
Mesin Hemodialisa – HD Dialog + BBraun
Belanja Modal Pengadaan Alat-alat
8 Kedokteran Umum (Infusion Blood
Warmer) Kegiatan Pengadaan Peralatan
Kesehatan Medis dan Non Medis RSUD
9 Petala Bumi
Air System (sterilisasi ruangan)

10
NIDEK JAPAN Auotrefkeratometry/ARK
1S

NIDEK JAPAN Phacoemulsification

Machine/ cv 9000

11
Incubator Analyzer
 Vital Signs Simulator

12
Fluke Biomedical (USA) Presure Meter
DPM4-1G

13
HUVITS Digital Auto Lensmeter HLM-
7000

14
SECA BABY Scale Digital 727

15
Bipmed Infusion stand BIS-101-5 W

16
MAK Examination Table 34104 M

17
ADC-USA Stetoscope Adult ADSCOPE
(Sainless Stell)-ADSCOPE 603 BK

ADC-USA Stetoscope Pediatric ADSCOPE

(Sainless Stell)-ADSCOPE 604 BK

18
ADC-USA Stetoscope Pediatric ADSCOPE
(Sainless Stell)-ADSCOPE 604 BK

ADC-USA Stetoscope Infant ADSCOPE

(Sainless Stell)-ADSCOPE 605 BK

ADC-USA Stetoscope Adult ADSCOPE

(Sainless Stell)-ADSCOPE 603 BK

19
TRIMED Minor Surgery Instrument Set-
Various

20
BBRAUN Aesculap Hecting Set

21
PHILIPS GOLDWAY G3 Pulse oximetry

22
Elitech-Timbangan Bayi Mekanik Baby
Digit-One
 Elitech-Patient Scale/Timbangan Badan
Digital Digit-Pro

23
DERBY DENTAL DD 132-1 Locking 15
cm

24
ABN Digital Thermometer

25
SERENITY Scoop Stretcher SR-C2

26
REGULATOR TABUNG OKSUGEN

27
OMRON Profesional Tensimeter Digital
HBP-1000

28
TESENA Halogen Examination Lamp TSN
015 FHC

Lembar DPPA yang memuat paket A. Kontrak/SPK terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis kontrak; 3 Halaman
pekerjaan saja Sanksi/Denda; 8. Halaman Tanda Tangan
B. Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK);
C. Syarat-Syarat Umum Kontrak;

TATA CARA PENGISIAN KOLOM

No No. Kolom Cara Pe
1 Pengisian data harus dilakukan dengan akurat, lengkap, rapi dan kon
Semua cell penulisan yang sama pula. Satu objek data ditulis dalam satu cell (tidak

2 Harus diisi lengkap sesuai dengan kode rekening yang tertera dalam DP
2 (B,C,D,E,F,G,H,I) dilakukan pemcahan maupun merge cell
3 3 Harus diisi sesuai nama paket pekerjaan yang tertera dalam kontrak
 5; 10; 11; 13; 17; 21; 27; 29;
4 33; 34; 36; 40; 41; 47; 50; 54; Harus diisi sesuai dengan nomor dokumen yang dimaksud
55; 57; 60; 63; 66; 69; 72; 75;
5 77; 79 Format penulisan tanggal: Sebelum melakukan pengisian data, harus di
5; 10; 11; 13; 17; 21; 26; 27; yyyy" (Klik kanan pilih ==> "Format Cells" ==> "Number" ==> "
30; 31; 34; 35; 37; 41; 42; 44; Contoh: 28 Oktober 2014 diinput dengan cara mengetikkan 28/10/2
47; 50; 53; 56; 59; 62; 64 tampilan cell akan muncul 28-Okt-2014 atau 28-Oct-2014

6 Harus diisi dengan nama lengkap kontraktor pelaksana. Bila penyedia

7 XYZRT (KSO)
7 8 Harus diisi dengan jenis kontrak, apakah unit price; lumpsum; atau G
8 Harus diisi sesuai dengan yang tertera dalam dokumen kontrak awal,
9; 10; 11

9 (12;13;14;15) ; Harus diisi bila terdapat perubahan kontrak/amandemen/addendum. Isi

(16;17;18;19) ; (20;21;22;23) diisi pada kolom amandemen final (20;21;22;23)
10 28 s.d. 34 Harus diisi sesuai jaminan pelaksanaan yang paling akhir
11 46 s.d. 55 Harus diisi bila kontraktor menerima uang muka pekerjaan
12 Harus diisi sesuai urutan pembayaran termyn. Pembayaran termyn 9
56 s.d. 67 retensi 5% diisi pada kolom 58; 59; 60.

13 76; 77 Harus diisi sesuai dokumen Berita Acara Serah Terima Pertama
14 78; 79 Harus diisi sesuai dokumen Berita Acara Serah Terima Final
15 83 Isi sesuai dengan informasi lain yang terkait
 DATA KONTRAK UJI PETIK REALISASI BELANJA MODAL
Pada SKPD: RSUD PETALABUMI PROVINSI RIAU

Kontrak
Kontraktor
Nomor Tanggal Nilai Pelaksana

4 5 6 7

PT. AIRINDO SENTRA

215/SP/III/2018 01-Mar-2018 139,940,000
MEDIKA

PT. BERCA NIAGA

298/SP/IV/2018 09-Apr-2018 89,670,936
MEDIKA

516/SP/VII/2018 18-Jul-2018 76,690,600 PT. CITRA VITA BUANA

PT. ENSEVAL PUTRA

242/SP/III/2018 12-Mar-2018 88,014,000
MEGATRADING

230/SP/III/2018 15-Mar-2018 104,242,000 PT. GRAHA ISMAYA

299/SP/IV/2018 11-Apr-2018 329,440,000 PT. INDOPRIMA BONET

438/SP/VII/2018 22-Jul-2018 301,500,000 PT. LYNAS MEDIKAL

299/SP/III/2018 15-Mar-2018 90,500,000 PT. MEGA PRATAMA

PT. MISTI NIAGA

048/SPK/V/2018 28-May-2018 169,500,000
MANDIRI

PT. MULYA HUSADA

412/SP/VI/2018 29-Jun-2018 524,600,000
JAYA

PT. QUANTUM INTI

297/SP/III/2018 07-Mar-2018 274,377,000
AKURASI
 PT. QUANTUM INTI
297/SP/III/2018 07-Mar-2018 274,377,000
AKURASI

PT. QUANTUM INTI

296/SP/III/2018 07-Mar-2018 43,392,000
AKURASI

PT. BERJAYA
227/SP/III/2018 15-Mar-2018 33,000,000 MANDARIN OPTO-
MEDIC

PT. BERKEMBANG
295/SP/III/2018 15-Mar-2018 19,630,665
SELARAS DAYA

PT. BUMI INDAH

451/SP/VI/2018 25-Jun-2018 7,495,000
SARANA MEDIS

PT. ENSEVAL PUTRA

545/SP/VI/2018 25-Jun-2018 16,600,000
MEGATRADING

PT. GLOBAL SYSTECH

252/SP/III/2018 15-Mar-2018 3,864,800
MEDIKA

PT. GLOBAL SYSTECH

254/SP/III/2018 15-Mar-2018 3,091,900
MEDIKA

PT. GLOBAL SYSTECH

247/SP/III/2018 15-Mar-2018 9,493,000
MEDIKA

248/SP/III/2018 16-Mar-2018 18,200,000 PT. LYNAS MEDIKAL

PT. MENSA
251/SP/III/2018 15-Mar-2018 11,550,350
BINASUKSES

PT. PRADANA ESTIARA

452/SP/VIII/2018 20-Aug-2018 5,245,500
MEDICAL
 PT. PRADANA ESTIARA
452/SP/VIII/2018 20-Aug-2018 5,245,500
MEDICAL

546/SP/IX/2018 29-Sep-2018 5,939,260 PT. RAJAWALI NUSINDO

249/SP/III/2018 16-Mar-2018 994,480 PT. RAJAWALI NUSINDO

PT. SERENITY
341/SP/III/2048 15-Mar-2018 3,108,450
INDONESIA

PT. TELAGA SUMPIT

228/SP/XII/2018 13-Dec-2018 7,700,000 MAS

PT. MERAPI UTAMA

250/SP/III/2018 15-Mar-2018 5,635,564
PHARMA

253/SP/III/2018 12-Mar-2018 5,100,000 PT. TRI SAPTA JAYA

1. Cover; 2. Halaman jenis kontrak; 3 Halaman Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka Waktu Pelaksanaan; 6
nda Tangan
trak (SSKK);
rak;

Cara Pengisian
an dengan akurat, lengkap, rapi dan konsisten. Misalnya untuk satu objek yang sama harus diisi dengan
Satu objek data ditulis dalam satu cell (tidak di "merge" atau dipecah dalam beberapa cell)

engan kode rekening yang tertera dalam DPA/DPPA/Penjabaran LRA. Isi sesuai kolom yang disediakan tanpa
n merge cell
et pekerjaan yang tertera dalam kontrak
mor dokumen yang dimaksud

ebelum melakukan pengisian data, harus dipastikan "cell" yang akan diisi memiliki format tanggal "dd-mmm-
> "Format Cells" ==> "Number" ==> "Custom". Pada kotak "Type" ketikkan "dd-mmm-yyyy").
diinput dengan cara mengetikkan 28/10/2014 atau 10/28/2014 sehingga setelah ditekan "Enter"
l 28-Okt-2014 atau 28-Oct-2014

gkap kontraktor pelaksana. Bila penyedia merupakan kontraktor kerjasama (KSO) ditulis CV ABCDE-PT

trak, apakah unit price; lumpsum; atau Gabungan

ng tertera dalam dokumen kontrak awal, Surat Perintah Mulai Kerja, atau Surat Penyerahan Lapangan

ubahan kontrak/amandemen/addendum. Isi sesuai urutan perubahan kontrak. Perubahan kontrak paling akhir
men final (20;21;22;23)

pelaksanaan yang paling akhir

menerima uang muka pekerjaan
mbayaran termyn. Pembayaran termyn 95% atau 100% diisi pada kolom 55; 56; 57. Pembayaran
om 58; 59; 60.

Berita Acara Serah Terima Pertama

Berita Acara Serah Terima Final
ain yang terkait
 Jangka Waktu Pelaksanaaan
Jenis
Kontrak Jangka Mulai Selesai

8 9 10 11

unit prices 50 hari 01-Mar-2018 30-Mar-2018

unit prices 60 hari 09-Apr-2018 07-Jun-2018

unit prices 90 hari 18-Jul-2018 15-Oct-2018

unit prices 50 hari 12-Mar-2018 30-Apr-2018

unit prices 50 hari 15-Mar-2018 15-May-2018

unit prices 60 hari 11-Apr-2018 09-Jun-2018

unit prices 50 hari 22-Jul-2018 29-Sep-2018

unit prices 47 hari 15-Mar-2018 30-Apr-2018

unit prices 60 hari 28-May-2018 26-Jul-2018

unit prices 90 hari 29-Jun-2018 27-Sep-2018

unit prices 60 hari 07-Mar-2018 31-May-2018

unit prices 60 hari 07-Mar-2018 31-May-2018

unit prices 60 hari 07-Mar-2018 31-May-2018

unit prices 50 hari 15-Mar-2018 15-May-2018

unit prices 50 hari 15-Mar-2018 13-Jun-2018

unit prices 50 hari 25-Jun-2018 23-Aug-2018

unit prices 50 hari 25-Jun-2018 30-Sep-2018

unit prices 50 hari 15-Mar-2018 12-Jul-2018

unit prices 50 hari 15-Mar-2018 12-Jul-2018

unit prices 50 hari 15-Mar-2018 12-Jul-2018

unit prices 50 hari 16-Mar-2018 30-Apr-2018

unit prices 50 hari 15-Mar-2018 30-Apr-2018

unit prices 50 hari 20-Aug-2018 08-Nov-2018

 unit prices 50 hari 20-Aug-2018 08-Nov-2018

unit prices 60 hari 29-Sep-2018 11/29/2018

unit prices - - 16-Mar-2018 3/30/2018

unit prices 50 hari 15-Mar-2018 4/30/2018

unit prices 4 hari 13-Dec-2018 12/17/2018

unit prices 50 hari 15-Mar-2018 4/30/2018

unit prices 50 hari 12-Mar-2018 4/30/2018

an Jangka Waktu Pelaksanaan; 6. Halaman Kondisi Kritis; 7. Halaman

harus diisi dengan

cell)

ng disediakan tanpa
anggal "dd-mmm-
-mmm-yyyy").
kan "Enter"

tulis CV ABCDE-PT

an Lapangan

kontrak paling akhir

. Pembayaran
 Addendum/Perubahan Kontrak 1

Nomor Tanggal Nilai Jangka

12 13 14 15
A. Addendum/Perubahan kontrak terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis kontrak; 3 Halaman
Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka Waktu Pelaksanaan; 6. Halaman
Kondisi Kritis; 7. Halaman Sanksi/Denda; 8. Halaman Tanda Tangan
B. Justifikasi Teknis perubahan kontrak
 Addendum/Perubahan Kontrak 2

Nomor Tanggal Nilai Jangka

16 17 18 19
A. Addendum/Perubahan kontrak terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis
kontrak; 3 Halaman Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka
Waktu Pelaksanaan; 6. Halaman Kondisi Kritis; 7. Halaman Sanksi/Denda; 8.
Halaman Tanda Tangan
B. Justifikasi Teknis perubahan kontrak
 Addendum/Perubahan Kontrak Final
Masa
Pemeliharaa
Nomor Tanggal Nilai Jangka n

20 21 22 23 24
A. Addendum/Perubahan kontrak terdiri dari: 1. Cover; 2. Halaman jenis kontrak; 3
Halaman Para Pihak; 4. Halaman Nilai Kontrak; 5. Halaman Jangka Waktu
Pelaksanaan; 6. Halaman Kondisi Kritis; 7. Halaman Sanksi/Denda; 8. Halaman
Tanda Tangan
B. Justifikasi Teknis perubahan kontrak
 Jaminan Pelaksanaan
Tanggal Tanggal Penyerahaan
Termyn
SPMK Lapangan Nomor Tanggal

25 26 27 28 29

23-May-2014

24-May-2014

25-May-2014

26-May-2014

27-May-2014

28-May-2014

29-May-2014

30-May-2014

31-May-2014

01-Jun-2014

01-Jun-2014
01-Jun-2014

31-May-2014

31-May-2014

01-Jun-2014

02-Jun-2014

03-Jun-2014

04-Jun-2014

04-Jun-2014

03-Jun-2014

04-Jun-2014

05-Jun-2014

06-Jun-2014
 06-Jun-2014

05-Jun-2014

06-Jun-2014

07-Jun-2014

08-Jun-2014

09-Jun-2014

10-Jun-2014

Surat Perintah Surat Penyerahan Lapangan Jam

Mulai Kerja
(SPMK);
Jaminan Pelaksanaan (Tanggal Penerbitan Paling Akhir)

Penerbit Nilai Masa Berlaku Mulai Berakhir Nomor

30 31 32 33 34 35
Jaminan Pelaksanaan
 Jaminan Pemeliharaan

Tanggal Penerbit Nilai Masa Berlaku Efektif mulai

36 37 38 39 40
Jaminan Pemeliharaan
 Rekening Penerima Pembayaran
Cara
Berakhir Pembayaran Nama Pemilik Nomor Bank

41 42 43 44 45

LS
0025254888

LS
0206-01-000678-30-4 BRI

LS
741-0590888 BCA

LS
101.08.07681 BRI

LS
163446517 BNI

LS
026.5.020218 PANIN

LS 3130005885 MUAMALAT

LS 121-00-0687938-5 MANDIRI

LS 1010802730 RIAU KEPRI

LS 4005316198 PANIN

LS 121-00-0687938-5 MANDIRI
LS 121-00-0687938-5 MANDIRI

LS 121-00-0687938-5 MANDIRI

UP/GU/TU 125-000-129-7407 MANDIRI

UP/GU/TU 117-00-6996688-5 MANDIRI

UP/GU/TU 261250497 BNI

UP/GU/TU 101.08.07681 RIAU KEPRI

UP/GU/TU 122-0004493907 MANDIRI

UP/GU/TU 122-0004493907 MANDIRI

UP/GU/TU 122-0004493907 MANDIRI

UP/GU/TU 313-000-5885 MUAMALAT

UP/GU/TU 1080007572754 MANDIRI

UP/GU/TU 118-00-1036484-1 MANDIRI

UP/GU/TU 118-00-1036484-1 MANDIRI

UP/GU/TU 1010404903 RIAU KEPRI

UP/GU/TU 1010404903 RIAU KEPRI

UP/GU/TU 120-0009999-5 MANDIRI

UP/GU/TU 118.08.00702 RIAU KEPRI

UP/GU/TU 123-0006620373 MANDIRI

UP/GU/TU 54940218 DANAMON

Referensi Bank
SP2D Pembayaran Uang Muka Kerja (bila ada) Jaminan Uang

Nomor Tanggal Nilai Nomor Tanggal

46 47 48 49 50
SP2D dan SPM Jaminan
 Jaminan Uang Muka (Bila Ada) SP2D Termy

Penerbit Nilai Masa Berlaku Mulai Berakhir Nomor

51 52 53 54 55 56
Jaminan Uang Muka SP2D dan SPM
SP2D Termyn I SP2D Termyn II

Tanggal Nilai Nomor Tanggal Nilai

57 58 59 60 61
SP2D dan SPM SP2D dan SPM
 SP2D Termyn III SP2D Termyn IV

Nomor Tanggal Nilai Nomor Tanggal

62 63 64 65 66
SP2D dan SPM SP2D dan SPM
Termyn IV SP2D Termyn Akhir (95% atau 100%) SP2D Pengembalian retensi 5 %

Nilai Nomor Tanggal Nilai Nomor Tanggal

67 68 69 70 71 72
dan SPM SP2D dan SPM SP2D dan SPM
balian retensi 5 % Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

Nilai Nomor Tanggal

73 74 75

027/RSUD-PB/III/2018/141 29-Mar-2018

027/RSUD-PB/VI/2018/351 04-Jun-2018

027/RSUD-PB/IX/2018/736 21-Sep-2018

027/RSUD-PB/IV/2018/625 30-Apr-2018

027/RSUD-PB/V/2018/348 15-May-2018

027/RSUD-PB/VI/2018/385 07-Jun-2018

027/RSUD-PB/IX/2018/702 17-Sep-2018

027/RSUD-PB/V/2018/335 31-May-2018

027/RSUD-PB/VII/2018/471 26-Jul-2018

027/RSUD-PB/IX/2018/746 12-Sep-2018

027/RSUD-PB/V/2018/335 31-May-2018
027/RSUD-PB/V/2018/335 31-May-2018

027/RSUD-PB/V/2018/332 31-May-2018

027/RSUD-PB/V/2018/227 15-May-2018

027/RSUD-PB/V/2018/749 30-May-2018

027/RSUD-PB/VIII/2018/717 23-Aug-2018

027/RSUD-PB/IX/2018/860 28-Sep-2018

027/RSUD-PB/V/2018/213 14-May-2018

027/RSUD-PB/V/2018/201 14-May-2018

027/RSUD-PB/V/2018/216 14-May-2018

027/RSUD-PB/IV/2018/245 30-Apr-2018

027/RSUD-PB/IV/2018/305 30-Apr-2018

027/RSUD-PB/IX/2018/757 28-Sep-2018
 027/RSUD-PB/IX/2018/757 28-Sep-2018

027/RSUD-PB/XI/2018/929 08-Nov-2018

027/RSUD-PB/III/2018/864 29-Mar-2018

027/RSUD-PB/IV/2018/805 30-Apr-2018

027/RSUD-PB/XII/2018/1102 17-Dec-2018

027/RSUD-PB/IV/2018/190 30-Apr-2018

027/RSUD-PB/IV/2018/194 30-Apr-2018

dan SPM Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan / Berita Acara Penelitian Kontrak
 Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO)

Nomor Tanggal

76 77

17/BASTB-ASM/2018 29-Mar-2018

LH/180316/VI/Adm/Rch/Ych 04-Jun-2018

078/ADM.SK/CVB/IX/2018 21-Sep-2018

112/EPM-PBR/INV/IV/2018 30-Apr-2018

121.A/GI/DN/V/2018 15-May-2018

057/IB-JKT/VI-2018 07-Jun-2018

397/Ecatalog/HD/LM/IX/2018 17-Sep-2018

99143878/BASTP/V/18 31-May-2018

BA/KM/VII/2018/38 26-Jul-2018

006/MHJ06/MKT/IX/18 12-Sep-2018

99143878/BASTP/V/18 31-May-2018
99143878/BASTP/V/18 31-May-2018

99143877/BASTP/V/18 31-May-2018

026/BMO-M/S.PP-e/V/2018 15-May-2018

0579/BSD/V/2018 30-May-2018

334/BAST-BIS/VIII/2018 23-Aug-2018

110/EPM-PBR/INV/IX/2018 28-Sep-2018

052/BA/GSM/V/2018 14-May-2018

050/BA/GSM/V/2018 14-May-2018

054/BA/GSM/V/2018 14-May-2018

239/ECATALOG/AE/LM/IV/2018 30-Apr-2018

122/MBS/PKB/IV/2018 30-Apr-2018

PEM.BAST18080125 28-Sep-2018
PEM.BAST18080125 28-Sep-2018

470/S.PMB/NUS.06.15/XI/18 08-Nov-2018

468/S.PMB/NUS.06.15/III/18 29-Mar-2018

01/SR-BAST/04/2018 30-Apr-2018

046/TSM/BAST-PKU/XII/2018 17-Dec-2018

80/MUPPKB/EST/IV/2018 30-Apr-2018

007/BM-TSJ/PKB/IV/2018 30-Apr-2018

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan - Pertama (PHO)

Berita Acara FHO Lokasi Hasil Pengadaan

Kelurahan/ Dusun/Parit/
Nomor Tanggal Kecamatan
Desa RW-RT
78 79 80 81 82
Berita Acara Serah Terima Akhir (FHO) Foto Dokumentasi, diantaranya memuat foto
papan proyek
 Jenis Kontrak

Keterangan
Harga Satuan

83 Lumpsum

BLUD

APBD

APBD

APBD

APBD

APBD

APBD

APBD

APBD

APBD

APBD
APBD

APBD

APBD

APBD

APBD

BLUD

APBD

APBD

BLUD

APBD

APBD

APBD
APBD

APBD

APBD

APBD

BLUD

APBD

APBD
Cara Pembayaran Satuan waktu

UP/GU/TU hari

LS minggu