Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIASEM
KANTOR KEPALA DESA CIASEM TENGAH
ALAMAT: JALAN TANJUNG BARU NO. 66 KODE POS 41256

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR : 145 / / XII / Pem / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciasem Tengah Kecamatan Ciasem
Kabupaten Subang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAJLISTALIM AL MUTAQIN


Pemimpin : Hj. HERI
Akta Pendirian : -
Bidang : Tempat Ibadah

Adalah benar berdomisili di :

Jalan/Dusun/Kampung : Krajan Timur


RT/RW : 002 / 001
Desa/Kelurahan : Ciasem Tengah
Kecamatan : Ciasem
Kabupaten/Kota : Subang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang
berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Ciasem Tengah, 28 Desember 2018


Kepala Desa Ciasem Tengah

HAPENDI, SE

Anda mungkin juga menyukai