Dengue Hemorrhagic Fever

1.1 Indikasi Pemberian Trombosit

Trombositopenia adalah penyebab umum yang menjadi perhatian pada demam

berdarah bagi pasien dan dokter. Tidak ada pedoman yang jelas untuk pengelolaan
trombositopenia dan trombosit yang dipesan sebagai rutin di sebagian besar rumah sakit.
Transfusi trombosit profilaksis didefinisikan sebagai transfusi trombosit yang diberikan
tanpa adanya perdarahan klinis, berbeda dengan transfusi trombosit terapeutik yang
diberikan kepada pasien dengan perdarahan klinis. Ada kontroversi mengenai
kemanjuran transfusi trombosit profilaksis dan waktu yang tepat untuk transfusi
trombosit pada demam berdarah. Meskipun beberapa merekomendasikan untuk memulai
transfusi trombosit pada trombosit <20.000 / μl, tanpa adanya perdarahan. The British
Committee telah melakukan standardisasi dalam pedoman hematologi tentang transfusi
trombosit dengan merekomendasikan memulai transfusi pada trombosit <10.000 / μl
untuk pasien trombositopenik yang stabil tanpa faktor risiko tambahan untuk
pendarahan. Pedoman serupa telah dikeluarkan oleh Directorate of national vector borne
diseases control program, Government of India. Selain merekomendasikan untuk
memulai transfusi pada trombosit <10.000 / μl, pedoman ini juga menyatakan bahwa
transfusi profilaksis trombosit tidak diperlukan pada pasien stabil dengan jumlah
trombosit <20.000 / μl.1
Makroo et all. dalam Nagarekha mengelompokkan kasus dengue ke dalam empat
kategori berdasarkan jumlah trombosit:2
1. High risk. Pasien yang termasuk dalam kelompok ini memiliki jumlah trombosit
<20.000/mm3 dan mereka berisiko tinggi mengalami pendarahan. Pasien seperti itu
dengan aturan ibu jari harus menerima transfusi trombosit profilaksis. Pasien dalam
kategori ini yang jumlah trombositnya kurang dari 10.000 / cumm bahkan memiliki
risiko lebih besar dan perlu diprioritaskan jika terjadi epidemi atau, jika sumber daya
terbatas.
2. Moderate risk. Semua pasien yang jumlah trombositnya berada di antara 21-
40.000/mm3 termasuk dalam kategori risiko sedang. Pasien dari kelompok risiko ini
harus ditransfusikan dengan trombosit hanya jika mereka memiliki gejala hemoragik.
Menurut Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) perdarahan
spontan dan massif, yaitu epistaksis tidak terkendali walaupun dengan pemasangan
 tampon hidung, hematemesis melena atau hematokesia, hematuria, perdarahan otak dan
perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan 4-5 mL/kgBB/ jam.5
3. Low risk. Pasien yang jumlah trombositnya> 40.000 / cumm tetapi <100.000/mm3
untuk usia dan jenis kelamin harus diamati dan dipantau dengan hati-hati tetapi tidak
boleh menerima transfusi trombosit yang tidak perlu karena risiko penularan infeksi
yang ditularkan melalui darah (tanpa manfaat transfusi trombosit) .
4. No risk. Pasien yang termasuk dalam kategori ini biasanya memiliki jumlah trombosit>
100.000/mm3. Mereka tidak boleh ditransfusikan dengan trombosit dan harus dikelola
dengan cairan intravena dan terapi suportif.
Menurut WHO (2016), transfusi trombosit profilaksis untuk trombositopenia
berat pada pasien yang secara hemodinamik stabil belum terbukti efektif dan tidak
diperlukan. Jika perdarahan besar terjadi umumnya berasal dari saluran pencernaan, dan /
atau vagina pada wanita dewasa. Pendarahan internal mungkin tidak tampak jelas selama
berjam-jam sampai tinja hitam keluar, pada keadaan ini diperlukan transfusi packed red
cells atau whole blood.3

1.2 Efek Samping

Dalam penelitian kohort yang dilakukan di RS Tan Tock Seng, Singapura,

menunjukkan transfusi trombosit terbukti berhubungan dengan pemulihan jumlah
trombosit yang lebih lambat dengan kelompok yang menerima transfusi membutuhkan
waktu satu hari lebih lama untuk mencapai jumlah trombosit> 50.000 / mm3. Hal ini
mengakibatkan peningkatan lama rawat inap menjadi lebih satu hari karena dalam
penelitian ini pemulihan trombosit menjadi> 50.000/mm3 adalah bagian dari kriteria
debit selama periode penelitian. Trombositopenia pada dengue berkorelasi dengan kadar
trombopoietin yang tinggi yang merangsang pemulihan trombosit. Peningkatan transien
dalam jumlah trombosit dari transfusi dapat menyebabkan penurunan kadar
trombopoietin serum, sehingga memperlambat produksi endogen trombosit dari
megakaryocytes sumsum tulang.4
Terdapat gangguan fungsi trombosit. Agregasi trombosit yang terutama terjadi
pada pasien DHF dan DSS dalam mikrovaskularnya dapat menyebabkan berkurangnya
perfusi, iskemia dan kegagalan organ yang terkena. Pemberian transfusi trombosit dapat
memperparah agregasi trombosit yang telah terbentuk. Endotel vaskuler yang teraktivasi
akibat infeksi DENV memberi peluang kepada trombosit dalam sirkulasi pembuluh
darah untuk berinteraksi dengan kolagen dalam lapisan sub-endotel yang kemudian
 memicu agregasi trombosit dan bermuara pada trombositopenia. Para peneliti telah
membuktikan bahwa pada penderita aterosklerosis dan trombosis, peningkatan produksi
protrombosis von Willebrand Factor (vWF) dan penurunan produksi anti- trombosis
prostaglandin I2 (PGI2) oleh endotel yang teraktivasi memicu agregasi trombosit.
Diduga agregasi trombosit pada pasien DBD juga dipicu oleh perubahan kadar vWF dan
PGI2 akibat endotel yang teraktivasi oleh sitokin yang dihasilkan oleh monosit yang
mengandung DENV dan T helper-1 (Th-1) yang berfungsi sebagai stress
cells.Peningkatan ekspresi vWF dihubung- kan dengan defisiensi enzim protease
pembelah vWF yang disebut a disintegrin- like and metalloprotease with thrombos-
pondin type 1 domain 13 (ADAMTS13).Defisiensi ADAMTS13 dapat terjadi akibat
faktor genetik, sehingga produksinya tidak memadai, atau akibat pembentukan antibodi
penetralisir anti-ADAMTS13. Suplementasi ADAMTS13 dapat dilakukan dengan cara
transfusi fresh frozen plasma (FFP) atau cryosupernatant.5,6

1.3 Respon Terapi

Respon normal terhadap transfusi trombosit adalah peningkatan segera dalam

jumlah trombosit yang maksimal sekitar 10 menit hingga 1 jam pasca transfusi.
Kemudian terdapat penurunan linear yang stabil dalam jumlah trombosit, yang biasanya
kembali ke baseline pada sekitar 72 jam pasca transfusi.7
Meskipun penghancuran trombosit yang dimediasi oleh imun pada demam
berdarah cenderung menghancurkan trombosit yang ditransfusikan dan mengarah pada
respons suboptimal terhadap transfusi trombosit, penelitian yang dilakukan oleh Assir, et
all menunjukkan bahwa sekitar separuh pada kelompok perlakuan memiliki peningkatan
jumblah trombosit 10.000 / μl dalam 1 jam pasca transfusi dibanding kelompok kontrol.
Dihipotesiskan bahwa pasien dengan jumlah trombosit yang lebih rendah mungkin
memiliki tingkat destrukrsi trombosit yang dimediasis kompleks imun lebih berat
sehingga menyebabkan respon yang buruk terhadap transfusi trombosit. Ini juga
menyiratkan bahwa, meskipun pasien dengan jumlah trombosit <10.000 / μl dilakukan
transfusi trombosit, mereka cenderung kurang mendapat manfaat.7
Percobaan Studi Profilaksis Trombosit di Inggris melakukan penelitian pada
pasien sindrom syok dengue yang menerima transfusi trombosit profilaksis, diamati
bahwa peningkatan jumlah trombosit bersifat sementara dan kembali ke nilai sebelum
transfusi dalam 5 jam setelah transfusi.2
 Penelitian Lye, dkk.dan Assir, dkk.juga menyimpulkan hal yang sama, yakni
transfusi trombosit tidak dapat mencegah perdarahan atau memperpendek durasi
perdarahan yang terjadi dan justru berkaitan dengan efek samping transfusi. Penelitian
terbarumenyimpulkan bahwa pada pasien infeksi DENV yang stabil dengan trombosit

>10.000/mm3 tidak direkomendasikan untuk pemberian transfusi trombosit profilaksis.7

 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaur, P., & Kaur, G. Transfusion Support in Patients with Dengue Fever. International
Journal of Applied and Basic Medical Research , 4 (1) 8-12. 2014
2. Nagarekha, K. Study on The Effectiveness of Transfusion Program in Dengue Patients
Receiving Platelet Transfusion. International Journal of Blood Transfusion and
Immunohematology, 2 (2) 11-15. 2012.
3. WHO (2016). Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control.
4. Lee, T. H., Wong. J. G. X., et all. Potential Harm of Prophylactic Platelet Transfusion in
Adult Dengue Patients. PLOS Neglected Tropical Disease. 10 (3) 1-10. 2016.
5. Mulyo, S. Transfusi trombosit profilaksis pada demam berdarah dengue: bermanfaat atau
merugikan?. SMF Penyakit Dalam, RSUD Siwa, Kabupaten Wajo, Sulawesi Selatan.
CDK-235. 42 (12). 2015.
6. Eapen, C. E., Nair, S.C. Potential Danger of Isolated Platelet Transfusion in Patients with
Dengue Infection. Indian Journal of Medical Research. 145 (2) 158-160. 2017.
7. Assir, M. Z. K., Kamran, U., et. all. Effectiveness of Platelet Transfusion in Dengue
Fever: A Randomized Controlled Trial. Transfusion Medicine and Hemotherapy. 40 362-
368. 2012.