Pendapat praktisi tentang intervensi promosi kesehatan yang bekerja: Pembukaan

'black box' dari pendekatan berbasis bukti linier

ABSTRAK

Sementara upaya dilakukan untuk memperbaiki promosi kesehatan dengan

mengikuti linear evidence-based (EB) Pendekatannya, pelaku yang terlibat sadar bahwa
kualitas promosi kesehatan bukan hanya masalah memberikan 'intervensi berbasis fakta'
kepada praktisi lokal, namun hasil dari proses produksi yang ada Proses itu tergantung
dari banyak faktor. Makalah ini membahas apa yang merupakan intervensi yang berhasil
Dari perspektif profesional promosi kesehatan (HPP), dan bagaimana, menurut mereka,
pengembangan dan pelaksanaan intervensi harus ditingkatkan. Kami mewawancarai 81
HPP tentang penggunaan 10 intervensi promosi kesehatan di 30 Dinas Kesehatan
Kotamadya di Belanda. Itu HPP menggambarkan intervensi yang bekerja sebagai sesuatu
yang menghasilkan efek yang diinginkan setelahnya diwujudkan dalam situasi lokal.
Intervensi diwujudkan dengan menggabungkan unsur-unsur intervensi yang diberikan
(misalnya sebuah teori, artefak) dengan elemen yang berada dalam konteks lokal
(misalnya pendanaan, jaringan lokal). Intervensi yang ditransfer mengandung asumsi
implisit tentang konteks lokal, namun seringkali Tidak jelas apa tepatnya yang
merupakan intervensi dan apa yang diasumsikan konteks lokal. Intervensi yang bekerja
adalah konfigurasi elemen yang sesuai. Pendekatan EB linier bergantung pada realisasi
keadaan lokal dimana intervensi 'berbasis fakta' dapat berjalan. Berbagai strat-egies
dimungkinkan untuk mendekati keadaan seperti itu, namun asumsi utama bahwa
konfigurasinya Hal itu diwujudkan dalam praktiknya yang serupa dengan intervensi
'evidence based' yang tampaknya tidak realistis bagi sebagian besar orang promosi
kesehatan di Belanda Dalam keadaan seperti itu, perhatian harus bergeser dari pusat
jaminan kualitas terhadap sistem aktor dan tindakan terdistribusi dan pembelajaran yang
heterogen proses yang bersamaan menambahkan hingga intervensi yang berhasil.

(@2012 Elsevier Ltd. All rights reserved.)

INTRODUCTION

Selama dekade terakhir, upaya untuk meningkatkan promosi kesehatan telah

memeluk pendekatan Berbasis Bukti linear (EB) (Brug dkk., 2010; Cohen et al., 2008;
Estabrooks & Glasgow, 2006; Hijau & Glasgow, 2006; Kelly dkk., 2010). Inti dari EB
linear Pendekatan pertama adalah menentukan efektivitas intervensi dan akibatnya
mempromosikan penggunaannya dalam praktik. Kami telah menambahkan Istilah linier
untuk menekankan bahwa pendekatan ini hanyalah salah satu dari pendekatan yang
mungkin untuk penggunaan bukti dalam praktik. Alinear Pendekatan mengasumsikan,
secara implisit, bahwa intervensi adalah entitas yang tetap yang bisa dipindahkan
sementara tetap sama, dan melukiskan desain dan penelitian intervensi di-jarak sebagai
sumber utama perbaikan praktik lokal (Kline & Rosenberg, 1986). Pendukung
pendekatan EB linier menggambarkan penyimpangan dari entitas yang tetap dan telah
ditentukan ini kurang efektif dan buruk praktek. Dalam perawatan klinis, pendekatan EB
linier tampak berhasil, namun Upaya untuk menerapkannya pada promosi kesehatan
masyarakat dan kesehatan telah dilakukan untuk berbagai masalah dan tantangan, baik
dengan menentukan efektivitas intervensi dan dengan penggunaan 'berbasis-tindakan'
intervensi dalam praktik (Baranowski, 2006; Green & Glasgow, 2006; Kelly dkk., 2010;
Rychetnik, 2004). Pusat Kesehatan Living (akronim Belanda: CGL), yang didirikan pada
tahun 2008 di Belanda, adalah contoh menarik dari upaya untuk memperbaiki diri
promosi kesehatan dengan merangkul pendekatan EB linier (Brug dkk., 2010). Salah satu
tugas inti CGL adalah mengembangkan dan mengelola struktur penjaminan mutu pusat
(tingkat nasional) itu mengakui intervensi berdasarkan keefektifannya yang telah terbukti.
Mereka yang terlibat dalam struktur jaminan kualitas telah ditekankan Sejak awal hingga
mencapai suksesnya promosi kesehatan itu tidak cukup hanya menyediakan intervensi
'efektif' kepada praktisi lokal. Intervensi yang bekerja diwujudkan dalam praktek oleh
kesehatan profesional promosi (HPP) yang menggabungkan unsur - unsur sebuah
intervensi yang diberikan dengan unsur-unsur yang berada di daerah konteks (misal:
jaringan perantara, pendanaan, kompetensi HPP) (Estabrooks & Glasgow, 2006; Green,
Glasgow, Atkins, & Stange, 2009; Kelly dkk., 2010). Tindakan (misalnya merancang,
belajar dengan melakukan pengujian dan melakukan) yang mengarah pada intervensi itu
Dengan demikian, karya-karya didistribusikan di antara berbagai aktor dan inter-vention
yang pada akhirnya direalisasikan dalam praktiknya adalah produksi bersama yang
terletak. Wawasan ini menimbulkan pertanyaan yang penting jaminan kualitas sentral
yang terletak pada inti EB linier pendekatan. Yang sebenarnya merupakan konfigurasi
yang kita referensikan untuk sebagai 'intervensi'? Bagaimana 'intervensi' yang dirancang
dan diteliti di jarak jauh, dan diakui secara terpusat sebagai efektif, berhubungan dengan
apa yang kemudian dipasok ke praktisi dan apa adanya akhirnya diwujudkan dalam
praktek lokal? Jawaban atas pertanyaan ini sangat penting bagi organisasi seperti CGL
yang dikenakan biaya dengan tugas mengembangkan struktur penjaminan kualitas sentral
(Abraham, Kelly, West, & Michie, 2009; Brug dkk, 2010; Dubois et al., 2008; Kelly et
al., 2009). Jaminan kualitas pusat ini adalah bukan tujuan itu sendiri, tapi bagian dari
strategi yang ditujukan untuk berkontribusi perbaikan dalam praktek lokal Pemahaman
yang baik tentang apa adanya Berlangsung dalam praktik lokal sangat penting dalam
melakukan pendekatan terbaik jaminan kualitas dan perbaikan. Padahal sudah banyak
ditulis tentang seberapa efektif intervensi harus dikembangkan, apalagi diketahui tentang
perspektif HPP yang berusaha Lakukan intervensi dalam praktik. Perspektif HPP adalah
Penting karena aktor-aktor ini memainkan peran kunci dalam membuat kerja antar-kerja.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengeksplorasi apa yang dimaksud dengan
sebuah intervensi yang bekerja dari perspektif HPP, dan bagaimana, menurut mereka,
pengembangan dan implementasi intervensi harus ditingkatkan. Kami mengeksplorasi
pertanyaan ini dari perspektif pragmatis, menggunakan desain penelitian studi kasus. Isu
ini memiliki mata uang yang jauh lebih luas daripada promosi kesehatan di Indonesia
Belanda. Gagasan untuk memperbaiki barang dan jasa publik, seperti layanan kesehatan
dan sosial, melalui struktur pusat untuk Jaminan kualitas memiliki kepentingan
internasional (Berwick, 2005; Kelly et al., 2010). Pelajaran tentang bagaimana
pendekatan semacam itu berfungsi dan Bisa dioptimalkan yang relevan dengan semua
yang dikenakan dengan mengambil meneruskan agenda peningkatan 'anonim berbasis'.
Pusat Hidup Sehat dalam sistem promosi kesehatan Sistem promosi kesehatan di Belanda
terdiri dari beberapa organisasi di tingkat nasional dan lokal. Masyarakat UU Kesehatan
tahun 2008 secara formal menetapkan tanggung jawab utama melaksanakan pencegahan
kolektif kepada pemerintah kota setempat. Pencegahan kolektif harus mencakup:
menciptakan wawasan ke dalam status kesehatan penduduk, menyusun kesehatan
setempat strategi kebijakan (setiap 4 tahun), menjaga aspek kesehatan di Indonesia
keputusan kebijakan dan berkontribusi dalam pengaturan, pelaksanaan dan
mengkoordinasikan program pencegahan, termasuk promosi kesehatan. Oleh hukum,
setiap kotamadya diwajibkan untuk mengontrak Kesehatan Kotamadya Service (MHS) di
daerah mereka. Sejak desentralisasi di tahun 2004, kotamadya memiliki kebebasan
kebijakan penuh dalam menentukan prioritas, alokasi sumber daya dan pengaturan
kesehatan yang tepat promosi. Ada perbedaan besar antara 30 MHS dengan Dengan
memperhatikan prioritas yang ditetapkan, promosi kesehatan dilakukan, dana yang
diterima, kerja sama dengan lokal dan nasional organisasi dan kegiatan promosi
kesehatan yang dilakukan. Ini Keanekaragaman dicontohkan oleh perbedaan besar yang
ada kapasitas untuk promosi kesehatan per MHS dan jumlah warga untuk mana MHS
bekerja (lihat Gambar 1). Jumlah penduduk per HPP bervariasi antara MHS dari 22.000
sampai 380.000. Di tingkat nasional, Kementerian Kesehatan (Depkes) menetapkan luas
prioritas nasional dan menyediakan dana khusus untuk 10 Kesehatan PromotionTheme
Institutes (TI) yang bekerja untuk tema tertentu, semacam itu sebagai keamanan
konsumen, pengendalian tembakau dan pencegahan HIV / AIDS (lihat Tabel 1, kolom
kiri). TIswork di tingkat nasional dan berorganisasi kampanye nasional, menasihati
Kementerian Kesehatan, mengembangkan dan memasok inter-ventions, melakukan
penelitian terapan dan mendukung kesehatan setempat upaya promosi. Selain TI formal
ini, ada bermacam-macam organisasi nasional, seperti Asma Fund (asma menyukai),
Yayasan Jantung (Hartstichting) dan Yayasan untuk Pencegahan Alkohol (STAP), yang
terlibat dalam promosi kesehatan. Inspektorat Pelayanan Kesehatan (IGZ)
mempromosikan kesehatan masyarakat melalui pemeriksaan dan penegakan kualitas
pencegahan ukuran.

METODE

Studi populasi Untuk penelitian ini, kami melakukan wawancara dan membaca
penelitian laporan dan dokumen kebijakan CGL, RIVM dan Kementerian Kesehatan
terkait dengan promosi kesehatan di Belanda. Antara Mei 2008 dan Juni 2009, semua 30
MHS di Netherlandswere mendekat wawancara sukarela dengan profesional yang terlibat
dalam kesehatan promosi (dua penggabungan MHS dihitung sebagai satu).
Pengembangan panduan wawancara dan proses wawancara Terinspirasi oleh karya orang
lain, panduan wawancara semi terstruktur dikembangkan dalam dua tahap (Estabrooks &
Glasgow, 2006). Pertama, versi draft dirancang secara kolektif dan dibahas dalam
aworking kelompok di CGL dengan staf dari berbagai lokal dan nasional.

organisasi yang terkait dengan promosi kesehatan. Masing-masing dari sepuluh TI itu
diminta untuk menyarankan salah satu intervensi mereka yang paling sering digunakan
(lihat Tabel 1, kolom kanan). Kesepuluh intervensi ini digunakan sebagai bahan ajar
untuk wawancara dengan MHSs. Langkah kedua adalah mengujinya interviewguide di
dua MHSs, setelah urutan pertanyaan diubah dan protokol wawancara afinal didirikan.
Wawancara dimulai dengan pertanyaan tertutup karakteristik dasar MHS dan pertanyaan
terbuka tentang pandangan HPP tentang bagaimana promosi kesehatan, proses
mengembangkan dan menerapkan intervensi dan kolaborasi antara aktor yang terlibat
bisa diperbaiki. Ini diikuti dengan menanyakan pertanyaan terbuka kepada HPP tentang
apa, menurut pendapat mereka, merupakan intervensi yang berhasil. Kami mendorong
HPP untuk jelaskan ini dan berikan contohnya. Wawancara dilanjutkan dengan diskusi
tentang berbagai proses di sekitar setiap intervensi TI (misalnya kontak dengan TI,
penyediaan, adopsi, adaptasi dan penerapan intervensi). Kami mengeksplorasi bagaimana
kolaborasi tersebut antara organisasi nasional dan lokal di sekitar intervensi bisa
diperbaiki, dan tema kesehatan dan kelompok sasarannya dibutuhkan lebih atau kurang
perhatian. Wawancara diakhiri dengan pertanyaan lintas sektoral yang membahas tema
tertentu atau hipotesis yang muncul dari wawancara sebelumnya. Empat pewawancara
terlibat dalam proses tersebut. Satu adalah dipekerjakan oleh universitas, satu di RIVM
dan dua di berbeda MHSs. Setiap wawancara dilakukan oleh sepasang mereka, agar bisa
minimalkan bias pewawancara Izin diminta untuk merekam audio wawancara dan
rekamannya ditulis secara verbal.

Analisis data

Laporan penelitian dan dokumen kebijakan dibaca dan digunakan untuk menggambarkan
struktur formal dan peran CGL dalam kesehatan sistem promosi Ringkasan rinci dari
setiap wawancara itu disiapkan oleh salah satu pewawancara dan manajemen data asisten
menggunakan kedua kaset audio dan catatan yang diambil selama wawancara Ringkasan
rinci disusun menurut pertanyaan dan intervensi TI. Tiga dari empat pewawancara dan
Asisten manajemen data dilibatkan dalam analisis data. Data dianalisis secara manual
dengan mengkodekan pernyataan dari wawancara sesuai topik dan dengan menghitung
tanggapan kategoris dimana mungkin. Ini pertama kali dilakukan secara terpisah oleh
para peneliti yang terlibat, Setelah itu tema pengkodean dan tema muncul. Ringkasan
dibuat untuk setiap topik dan setiap intervensi TI oleh melalui wawancara yang diringkas
dan mengidentifikasi tema menggunakan metode analisis komparatif konstan (Paus,
Ziebland, & Mays, 2000). Tema dan ringkasan khusus intervensi TI adalah kemudian
dikembangkan (Braun & Clarke, 2006). Studi ini tidak memerlukan persetujuan etika
sesuai arus Hukum Belanda Persetujuan verbal untuk berpartisipasi dalam wawancara
tersebut adalah diperoleh. Perawatan telah dilakukan untuk memastikan tidak ada
komentar yang bisa dilakukan ditelusuri kembali ke individu. Laporan temuan kami
dibagikan dengan peserta dan tidak ada ucapan dibuat mengenai bagaimana data
disajikan.

RESULT (Hasil)
 Secara keseluruhan 30 MHSs, satu atau lebih HPP setuju untuk diwawancarai,
menghasilkan total 81 wawancaraHPPs. Dua wawancara itu bisa tidak dicatat dan oleh
karena itu dikecualikan sebagai data untuk penelitian ini. Bagian hasil ini dimulai dengan
deskripsi HPP of'an intervensi yang bekerja ', unsur-unsur yang terdiri dari inter-ventions,
batas samar antara intervensi dan tindakannya konteks dan peran penelitian. Hal ini
diikuti oleh perspektif dari HPP tentang bagaimana pengembangan dan implementasi
Intervensi dalam praktik dapat ditingkatkan. Intervensi yang bekerja sesuai promosi
kesehatan profesional HPP umumnya menggambarkan'intervensi yang bekerja 'sebagai
sesuatu yang menghasilkan efek yang diinginkan setelah direalisasikan situasi lokal Saat
diminta lebih spesifik, HPPs mulai menggambarkan elemen yang berbeda (misalnya
teori, pendanaan, kepemimpinan, perantara, artefak, kompetensi) yang terdiri dari sebuah
intervensi HPPs menekankan pentingnya proses di mana elemen digabungkan,
disesuaikan dan disesuaikan sebuah konfigurasi yang terletak secara lokal dan bekerja
dengan baik. Di mereka deskripsi, HPPs bergantian antara menggambarkan keterkaitan
sebagai kotak rahasia 'dan' menguraikannya sebagai tidak fleksibel, terletak konfigurasi
elemen selaras. Analisis uraiannya mengungkapkan bahwa HPP mengacu pada lima
perbedaan'versi '(lihat Gambar 2) intervensi: 1) konfigurasi 'original' yang direalisasikan
oleh para pengembang dalam situasi yang dipilih, 2) konfigurasinya dijelaskan dalam
publikasi ilmiah, yang merupakan pengurangan dari kompleksitas asli, 3) konfigurasi
yang dijelaskan untuk CGL komite pengakuan, 4) konfigurasi yang diberikan ke MHSs
(berisi unsur-unsur seperti buku pegangan, pelatihan, yang eksplisit teori, dana tambahan,
dll), dan 5) intervensi direalisasikan situasi lokal (yang berbeda antar lokasi).

HPP menggambarkan variasi besar sejauh mana Intervensi yang dipasok lebih atau
kurang selesai. Beberapa inter-ventions hanya terdiri dari buku pegangan dan hanya
diharapkan bahwa HPP mengirimkan ini ke guru yang relevan. Intervensi lainnya adalah
berpedoman pada keterlibatan anggota masyarakat di disain dan pelaksanaan intervensi
dan diperlukan peran HPP yang jauh lebih aktif. Mayoritas HPP lebih diutamakan desain
intervensi yang mengantisipasi adaptasi lokal dan ko-produksi (misal: 'metode' dengan
artefak siap pakai atau inter-vention yang terdiri dari modul yang tidak disengaja, seperti
buku pegangan dengan sejumlah pelajaran terpisah)

Batas yang tidak jelas antara intervensi dan konteks

HPP sulit untuk membatasi perbatasan secara tepat antara intervensi dan konteksnya.
Untuk beberapa intervensi Keterampilan dan pendanaan khusus merupakan bagian dari
intervensi yang diberikan, Sementara intervensi lain berasumsi bahwa ini ada di lokal
konteks. Ketidakjelasan batas ini bermasalah saat a Intervensi dilalui dari satu organisasi
ke organisasi lainnya, dan tugas dan tanggung jawab untuk elemen intervensi
ditangguhkan (misalnya siapa yang bertanggung jawab atas pendanaan, kompetensi, dll.).
Kami berusaha membuat perbedaan antara the'core elemen ', yang sebagian besar
digambarkan sebagai bagian dari pasokan intervensi, dan elemen 'proksimal', yang
sebagian besar diasumsikan ada dalam konteks lokal.

Elemen inti

Sebagai inti dari sebuah intervensi, HPP menggambarkannya sebagai ahli waris rencana
tindakan dan peraturan yang membentuknya. "Inti dari a Intervensi adalah logika di
baliknya, teori yang baik sangat penting "(HPP1). Teori-teori ini seringkali tidak eksplisit,
yang membuatnya lebih sulit untuk mengadaptasi intervensi terhadap konteks lokal.
Intervensi bisa terdiri dari semua jenis artefak, termasuk poster, surat ke sekolah dan
gadget. Benda-benda bekas HPP lebih disukai yang telah disempurnakan sebagai
Mungkin, tapi tetap bisa disesuaikan. "Sebuah poster siap pakai berguna, namun pada
umumnya menyesuaikan [artefak] dengan situasi lokal tetap ada penting "(HPP2).
Berbagai adaptasi artefak dijelaskan, seperti menambahkan logo dan alamat MHS untuk
mencetak atau menyesuaikan bahasa dan gambar agar lebih sesuai untuk target pop-ulasi.
Informasi tentang intervensi juga dipertimbangkan bagian dari itu. Contohnya termasuk
informasi tentang target pop-ulation, sumber daya yang dibutuhkan (waktu dan dana),
teori, metode penerapan terbaik, penelitianfindings dan hasilnya yang bisa diharapkan.
Informasi seperti itu penting saat memilih untuk mengadopsi sebuah intervensi, dan saat
mewujudkannya dalam praktik lokal.

Elemen proksimal

HPP menggambarkan bahwa intervensi mengandung asumsi tentang konteks di

mana mereka harus direalisasikan.
Intervensi asumsikan bahwa HPP memiliki berbagai kompetensi seperti mampu untuk
bernegosiasi dengan pembuat kebijakan lokal dan melibatkan perantara dalam promosi
kesehatan. Untuk beberapa intervensi, pelatihan untuk spesifik keterampilan dan
kompetensi disediakan. "Sangat baik untuk melakukan Master kelas yang merupakan
bagian dari Spring fever Week (intervensi). Ini memberi wawasan ke dalam fungsinya
dan membantu saat kita berbicara dengan guru " (HPP3). Sebagian besar intervensi
mengasumsikan bahwa pendanaan untuk staf dan Kegiatan intervensi khusus tersedia
secara lokal. "Setiap intervensi yang harus dilakukan memerlukan tenaga kerja. Kita tidak
bisa melaksanakan semua intervensi, di semua sekolah "(HPP4). Untuk beberapa dana
tambahan antar-operasi disediakan oleh TI: "Mereka menyediakannya jumlah yang
ditetapkan untuk mempekerjakan beberapa staf sementara sebagai bagian dari inter-
vention tersebut. Ini benar-benar bekerja dengan baik "(HPP6). HPP menggambarkan
bagaimana intervensi mengandung asumsi tentang populasi target yang seharusnya
mereka gunakan. HPPs sering menekankan bahwa populasi yang mereka kerjakan sangat
berbeda dengan intervensi yang dirancang. "Banyak Intervensi terlalu putih, dan
ditujukan pada kelompok sasaran berpendidikan tinggi Kita berurusan dengan pemuda
yang memiliki latar belakang yang lebih beragam dan SES yang lebih rendah "(HPP2).
HPP juga menggambarkan aplanning, jaringan lokal, peran kapal pesiar dan pemerintah
daerah yang mendukung sebagai hal yang penting mewujudkan sebuah intervensi yang
berhasil. Unsur-unsur ini kebanyakan digambarkan sebagai bagian dari konteks, namun
tetap penting dalam mewujudkannya konfigurasi kerja Perencanaan diperlukan untuk
berfungsinya dari MHS, dan secara khusus diperlukan untuk intervensi yang ada
dilakukan bersamaan dengan kampanye media nasional selama sebuah minggu yang
spesifik tahun ini. "Kami menyusun perencanaan tahunan dengan baik di Indonesia muka
dimana intervensi perlu diberi tempat "(HPP7). Intervensi berasumsi bahwa MHS
memiliki jaringan lokal untuk dijangkau populasi sasaran Jaringan lokal semacam itu bisa
bersifat generik dan intervensi khusus. "Intervensi gagal tanpa kontak kami sekolah, dan
mengetahui apa yang terjadi di sekolah "(HPP8).

Meningkatkan pengembangan dan implementasi intervensi

Kami meminta HPP apa yang harus dilakukan untuk memperbaiki pengembangan,
penyediaan dan pelaksanaan intervensi. Untuk menyusun wawancara kami
mengasumsikan pengembangan dan pelaksanaan 'dengan' empat tahap: 1) desain
intervensi dan pengembangan, 2) penyediaan dan adopsi, 3) adaptasi dan realizaasi, 4)
pemantauan dan pemilikan.

Desain dan pengembangan intervensi

Sebagian besar HPP menggambarkan bahwa tugas TI berkembang intervensi dan tugas
mereka sendiri untuk menerapkannya. Karena Intervensi yang dipasok oleh TI sering
tidak sesuai dengan kebutuhan mereka juga harus mengembangkan intervensi mereka
sendiri. Ada yang luas Konsensus bahwa terlalu banyak intervensi baru sedang
dikembangkan alih-alih ada fokus pada peningkatan dan peningkatan Intervensi yang ada.
"Beritahu mereka untuk berhenti berkembang baru intervensi "(HPP10). HPP ingin
terlibat dalam pengembangan antar-vention sebagai penasihat di sebuah kelompok
proyek, pelaksana dari intervensi pilot dan sebagai mitra pembangunan. Selanjutnya,
Disarankan agar selama melakukan intervensi pembangunan di sana Harus lebih fokus
pada perbedaan antara konteks dan kelompok sasaran dimana pekerjaan MHSs (desa
pedesaan kecil, lebih besar kota, SES tinggi atau rendah, latar belakang agama yang
berbeda). Fakta bahwa masing-masing TI bekerja untuk promosi kesehatan tertentu tema
(misalnya merokok, nutrisi, aktivitas fisik) menghasilkan keduanya tumpang tindih (tiga
TIs menangani penyakit menular seksual) dan kurangnya integrasi tema kesehatan dalam
intervensi. Kurangnya Integrasi sangat jelas sehubungan dengan obesitas, yang juga
sangat banyak intervensi ad hoc dikembangkan, bukannya terintegrasi 'Program' yang
menggabungkan nutrisi dan olahraga. Penggunaan alkohol antara orang dewasa dan
lansia dan pencegahan depresi secara kolektif Tingkat juga membutuhkan lebih banyak
perhatian. Lebih banyak intervensi yang ditargetkan dibutuhkan untuk kelompok SES
yang lebih rendah, lanjut usia dan migran. HPPs menggambarkan kurangnya koordinasi
antara TI dan pendanaan pengembangan intervensi melalui subsidi proyek jangka pendek
sebagai alasan paling penting untuk kurangnya keselarasan dan harmo-nization antara
intervensi.

Pasokan dan adopsi

HPP ditanya mengapa mereka memilih intervensi tertentu dan bukan yang lain,
dan bagaimana mereka lebih suka diberi intervensi. HPP menjelaskan bahwa
mereka memilih intervensi berdasarkan apakah ini sesuai dengan kebutuhan dan
prioritas mereka dan apakah mereka percaya TI yang memasoknya. "Kontak
pribadi itu penting; itu membantu bila Anda mengenal seseorang saat Anda
menelepon mereka di telepon. "(HPP11). Intervensi yang tidak digunakan adalah
metode yang terlalu besar untuk digunakan dalam praktiknya, hanya sedikit
informasi yang tersedia, mereka yang HPP tidak punya waktu untuk
melaksanakan atau mereka yang temanya bukan prioritas lokal. HPP sulit
diketahuinya Tentukan apakah intervensi yang diberikan efektif. " telah dipelajari
oleh universitas, jadi saya menganggapnya efektif "(HPP6). Itu pendapat HPP
terhadap penelitian efektivitas menunjukkan dualitas yang luar biasa: mereka
secara luas menganggapnya penting bagi efektivitas intervensi untuk dipelajari
secara menyeluruh, namun di Waktu yang sama menekankan bahwa intervensi
yang mereka sadari Praktiknya sangat berbeda dengan konfigurasi yang ada
diteliti. Saat kami menunjukkan kontradiksi ini, HPPs bersikeras pada pentingnya
penelitian, namun karena alasan lain. "Kita harus terus melakukan penelitian
karena melegitimasi apa yang kita lakukan dan bantu menetapkan promosi
kesehatan sebagai profesi. "(HPP12). HPP menginginkan informasi lebih lanjut
tentang efek inter-ventions. Mereka ingin mengetahui mekanisme mana (a) an
kerja intervensi, elemen mana yang penting dan mengapa, dan apa yang
diharapkan dari konteks lokal. "Beri kami lembar fakta kendala, elemen efektif
dan bagaimana cara menyesuaikannya "(HPP13). MHSs menginginkan informasi
lebih baik tentang biaya, investasi waktu dan pengalaman dengan intervensi Ini
harus tersedia secara singkat lembar fakta, sebaiknya dengan kaitan dengan
penelitian latar belakang. "Wemust tahu berapa biaya, berapa banyak waktu yang
diinvestasikan di dalamnya "(HPP14). Informasi semacam itu bisa membantu
dalam negosiasi dengan pemerintah kota. The HPPs intervensi pilihan diberikan
kepada mereka sebagai compre-hensive paket modul yang efektif yang lengkap
seperti mungkin, namun tetap beradaptasi. Idealnya, intervensi mengandung
a'core ' modul yang harus selalu digunakan, dan berbagai modul lainnya yang
dapat digunakan untuk pengaturan khusus dan kelompok sasaran. Itu MHSs
dengan kapasitas promosi kesehatan yang terbatas umumnya intervensi pilihan
yang diselesaikan semaksimal mungkin, sedangkan intervensi yang lebih besar
dari MHS lebih disukai yang diasumsikan co-konstruksi lokal

Mengadaptasi dan merealisasikan intervensi dalam praktik

HPP menggambarkan tugas inti mereka sebagai mempromosikan kesehatan oleh
menyadari intervensi dalam praktek. Aspek yang paling menantang Menyadari
bahwa intervensi merekrut perantara, seperti sekolah, dan intervensi skala rendah
yang disuplai, sambil memastikannya efektivitas dan menentukan dampak
intervensi. TheHPPs menggambarkan bagaimana mereka mampu merekrut
minoritas minoritas di sekolah atau perantara lain dengan siapa intervensi harus
dilakukan di luar. Anggaran terbatas yang dialokasikan untuk promosi kesehatan
adalah dipandang sebagai kendala utama dalam menerapkan intervensi. "Kami
Memiliki ratusan sekolah di wilayah kami dan tidak mungkin untuk mengunjungi
semuanya dari mereka dan memantau pelaksanaan Sekolah Sehat. "(HPP15).
Adaptasi yang paling jelas adalah melakukan intervensi lebih kecil dan kurang
intensif. Sekolah sering mau melaksanakannya hanya satu atau beberapa
pelajaran, sementara intervensi sering mengandung 10 atau lebih Masih belum
jelas HPP apakah mereka diadaptasi versi intervensi masih efektif "Sejujurnya
tidak tahu. "(HPP16). HPP menjelaskan bahwa mereka sering terhalang di daerah
mereka peran penatagunaan oleh organisasi lain yang langsung melakukan
pendekatan perantara (misalnya klub olahraga, sekolah) tanpa berkonsultasi
dengan mereka. "Mereka mengirimi mereka buku-buku bagus tentang bagaimana
cara berhenti merokok, dan minggu depan orang lain mendekati mereka tentang
yang lain (kesehatan) tema, semua tanpa memberi tahu kami Sekolah hanya
mengabaikannya dan membuangnya jauh. Howarewe seharusnya
mengkoordinasikan pengendalian diri? "(HPP11).

Kepemilikan dan pemantauan

HPPs menekankan bahwa untuk setiap intervensi sebuah organisasi, seperti TI, harus
memenuhi peran 'kepemilikan'. Pemilik 'seharusnya berikan artefak intervensi (misalnya
selebaran, poster, gadget, DVD), memberikan pelatihan, melakukan penelitian dan
mengumpulkan pelajaran sebuah intervensi dan terus memperbaikinya. Saat
intervensi dilakukan dikembangkan oleh institusi akademik, peran
kepemilikannya bisa jadi ditugaskan ke TI Proses intervensi dan dampaknya
Intervensi dalam konteks lokal jarang dipantau. HPPs dianggap pemantauan
penting, namun dirasakan terkendala oleh kurangnya waktu, infrastruktur dan
pengalaman. Perbaikan yang diajukan oleh HPPs HPPs menyarankan agar
pengembangan dan implementasi intervensi, dan pembelajaran bersama selama
proses ini, dapat ditingkatkan dengan: 1) lebih baik mengantisipasi kondisi di
mana sebuah intervensi harus bekerja, 2) menjelaskan unsur-unsur itu terdiri dari
intervensi yang berhasil, 3) secara jelas menetapkan tanggung jawab untuk elemen
dan peran kepemilikan untuk intervensi, 4) mengkoordinasikan kegiatan antara
aktor yang terlibat di tingkat lokal dan nasional level (misalnya pembagian tugas,
perencanaan), 5) mendukung dan menghargai peran organisasi, dan 6)
mengumpulkan pelajaran berharga dari berbagai proses pembelajaran (misal:
pengalaman, pemantauan, dan pelaksanaan dan penelitian efektivitas).

DISKUSI

Hasilnya menunjukkan bahwa HPP dianggap sebagai intervensi itu mengerjakan

konfigurasi elemen selaras yang menghasilkan efek yang diinginkan setelah
direalisasikan dalam situasi lokal. Pendekatan EB linier dimulai dengan merancang
intervensi dan menentukan keefektifannya. Apa Sering diabaikan adalah bahwa efek
konfigurasi anentire dipelajari, bukan sekedar teori program atau paket pencegahan
pelajaran. Efek kemudian dikaitkan dengan hanya sebagian dari elemen (misalnya teori
program), alih-alih keseluruhan konfigurasi (misalnya pemerintah daerah yang
mendukung, guru yang antusias, mendirikan jaringan lokal). Keberhasilan dalam
perawatan klinis menunjukkan hal itu reduksionisme semacam itu dan penekanan pada
transfer dan imple-mentingfixed entity yang hadir dengan pendekatan EB linier dapat
dilakukan produktif. Ourfindings memberikan enam alasan mengapa mencoba untuk
menerapkan Pendekatan EB linier terhadap promosi kesehatan mungkin kurang
produktif: 1) Tidak jelas apa tepatnya yang merupakan intervensi, 2) itu Tidak jelas apa
yang dimaksud dengan 'intervensi' yang efektif terhadap konteks lokal, 3) promosi
kesehatan berlangsung dalam setting yang sangat beragam dan terbuka, 4) organisasi
pemasaran kesehatan sangat istimewa dan sistemnya tidak berkembang dengan baik, 5)
tidak mungkin untuk mewujudkan konfigurasi serupa di lokasi yang berbeda, dan 6) sulit
untuk menentukan apakah sebuah Intervensi bekerja dalam praktek sebagaimana
dimaksud.
Peran strategis yang ditetapkan HPP untuk penelitian berbeda peran instrumental bahwa
pendukung pendekatan EB linier cenderung untuk menekankan HPP mendukung
penelitian efektivitas meningkatkan legitimasi profesi mereka. Selain itu, klaim efektif
dapat membantu mereka mendapatkan dana dan meyakinkan masyarakat setempat
stakeholder. Pada saat bersamaan, HPPs menekankan bahwa inter-ventions yang mereka
sadari dalam praktik berbeda secara substansial dari konfigurasi dimana klaim efektivitas
berlaku. Peran penelitian stra-tegik ini sudah diketahui, namun belum pernah dijelaskan
promosi kesehatan. Hal-hal ini mendukung mereka yang mencari cara untuk
melakukannya lebih produktif menggunakan penelitian untuk berkontribusi pada
peningkatan promosi kesehatan (Brownson & Jones, 2009; Green et al., 2009). Saran
untuk perbaikan yang dilakukan oleh theHPPs berisi empat strategi untuk membuat
pendekatan EB linier bekerja: 1) menambahkan lebih banyak kompleksitas (misalnya
elemen dan interaksinya) terhadap intervensi penelitian dan deskripsi, 2) mengubah
konteks intervensi ke Buat mereka lebih mirip, 3) intervensi antisipasi yang lebih baik
konteks selama desain mereka, dan 4) memberikan koordinasi untuk tindakan yang
didistribusikan antara organisasi yang terlibat. Menambahkan lebih banyak kompleksitas
pada penelitian intervensi dan deskripsi dapat membantu mereka yang terlibat lebih
memahami apa itu 'efektif' konfigurasi sebenarnya memerlukan. Hal ini penting untuk
transfer intervensi, untuk membagi dan menugaskan tanggung jawab untuk elemen antar-
vention kepada aktor yang terlibat dan untuk mewujudkan 'interaksi-kerja yang' dalam
situasi baru. Penelitian yang memakan waktu lebih banyak Kompleksitas diperhitungkan
juga diusulkan oleh Realist evaluation gerakan (Douglas, Gray, & van Teijlingen, 2010;
Jansen dkk., 2006; Pawson & Tilley, 1997). Proses yang penting adalah demarkasi (atau
dekontekstualisasi) dari intervensi dari konteksnya. Untuk membuat intervensi dapat
dipindahtangankan, sebagian dari konfigurasi adalah dipilih untuk menjadi'intervensi 'dan
bagian lainnya menjadi 'konteks'. Proses ini penting karena seleksi dilakukan menentukan
apa yang diharapkan dari konteks di mana inter-vention seharusnya berfungsi. Meski
penting, ini Prosesnya kurang dipahami dan nampaknya didasarkan pada tradisi dan
keadaan bukan untuk mengantisipasi situasi di mana a Intervensi harus bekerja. Praktisi,
peneliti, dan kebijakan Pembuat yang terlibat cenderung menyalahkan hasil yang
mengecewakan satu sama lain ketika batas intervensi dan asumsi tentang lokal konteks
tetap kabur. Deskripsi yang lebih baik tentang apa yang berhasil siapa, dalam konteks apa
bisa merangsang saling belajar dan lebih kolaborasi produktif seputar intervensi.

HPPs menyarankan bahwa homogenitas konteks lokal perlu ditingkatkan agar

pendekatan EB linier bekerja. Itu Pendekatan linier EB memiliki asal-usulnya dalam
perawatan klinis di mana inter-ventions seringkali didefinisikan dengan jelas (misalnya
prosedur operasi) dan konteks telah dibuat sangat homogen (sampai terkendali aliran
udara di bioskop operasi). Konteks promosi kesehatan bisa dibuat agak lebih homogen
dengan meningkatkan kemampuan lokal kapasitas, penguatan organisasi dan penyediaan
lebih sumber daya, namun tampaknya tidak realistis untuk mengharapkan perubahan
besar konteks intervensi seperti sekolah dan daerah pinggiran setempat. Perlunya
mengubah konteks lokal bisa berkurang Bila mereka yang merancang intervensi di tempat
yang lebih baik antisipatif, situasi di mana intervensi harus direalisasikan. Beberapa
Strategi untuk mencapai hal ini termasuk melibatkan masyarakat lokal dan HPP dalam
perancangan intervensi, mengembangkan intervensi yang lebih kecil dan mengujinya
dalam setting praktik yang lebih alami uji coba pragmatik (Ayi et al., 2010; Chung et al.,
2007; Thorpe et al., 2009).

Sementara ada berbagai strategi untuk memperkirakan keadaan dimana pendekatan EB

lebih linier dapat berjalan, Hasil menunjukkan bahwa intervensi yang diwujudkan dalam
praktik tidak akan pernah identik dalam setting kehidupan nyata yang berbeda dan tidak
pernah tepat salinan dari konfigurasi asli yang klaim efektivitasnya menerapkan. Apa
yang diwujudkan dalam praktik akan selalu menjadi co-production yang terletak yang
tertanam dalam konteks sosial yang kompleks. Apakah intervensi yang diwujudkan dalam
praktik adalah yang paling banyak Sesuai, tidak bisa ditentukan hanya dengan
membandingkannya dengan konfigurasi asli Ketepatan (atau efektivitas) tidak
independen dari konteks: itu tergantung pada situasi spesifik. Ini membatasi sejauh mana
desain dan penelitian intervensi Dalam satu situasi bisa menjadi sumber perbaikan bagi
yang lain situasi, dan mendukung mereka yang menantang gagasan bahwa 'kesetiaan ke
protokol preset 'adalah penentu kesuksesan yang paling penting (Cohen et al., 2008).
Permasalahan dapat muncul ketika penerapan 'intensi berbasis' yang ketat diberlakukan.
Tidak ada menjamin bahwa intervensi 'berbasis-kejadian' adalah yang terbaik konfigurasi
dalam keadaan tertentu dan dorongan tegas dapat menghambat dinamika lokal yang
dibutuhkan untuk merealisasikan yang terbaik intervensi yang tepat.
 Sementara studi ini memberikan perspektif baru tentang intervensi promosi
kesehatan, namun juga memiliki keterbatasan tertentu. Mungkin kami dipengaruhi oleh
pemilihan intervensi. Semua kesepuluh intervensi itu standar dan standar. Ini mungkin
meningkatkan kemungkinan bahwa pendekatan EB linier tampaknya berhasil. Pendekatan
seperti itu cenderung tidak bekerja untuk intervensi yang lebih banyak secara eksplisit
menganggap co-production melalui keterlibatan masyarakat dan kepemilikan lokal.
Kedua, studi yang lebih ideal akan digabungkan wawancara dengan pengamatan tentang
bagaimana HPP memperoleh dan mewujudkannya intervensi dalam praktek Pendekatan
etnografi semacam ini akan membutuhkan lebih banyak waktu dan sumber daya.
Kekuatan kita Studi meliputi sampel praktisi dan setting yang besar relevansi praktis.

Pada akhirnya, yang penting adalah apa yang terjadi dalam praktik lokal, Karena
di sinilah intervensi yang berkontribusi terhadap kesehatan disadari dan berada.
Pertimbangan utama tidak terpusat menentukan keefektifan, tapi pembelajaran bersama
dan bagaimana ini bisa terjadi menyebabkan perbaikan praktik kesehatan. Pengetahuan
dari sumber heterogen dan beragam proses pembelajaran sangat dibutuhkan. Belajar
sudah terjadi dalam praktik, dan tantangannya adalah untuk tambahkan ini dengan
pembelajaran terorganisir seperti penelitian dan pemantauan. Upaya perbaikan harus
berorientasi pada rangkaian tindakan terdistribusi yang menjanjikan yang mengarah pada
realiasi intervensi yang bekerja dalam praktik.

Organisasi seperti CGL dapat mendorong aktor yang terlibat fokus pada apa yang
terjadi secara lokal dan pada saat yang sama memastikan bahwa Tindakan yang bisa
dilakukan di-a-distance justru berkontribusi praktek lokal Contohnya adalah
memfasilitasi interaksi antara HPP dan TI, dan mendorong yang terakhir untuk
berkembang lebih kecil dan lebih mudah diimplementasikan intervensi. Tantangannya
adalah untuk temukan keseimbangan yang tepat antara apa yang perlu dirancang secara
lokal, belajar dan menyadari, dan apa desain dan pembelajaran di-jarak bisa
menambahkan ini. Tidak ada cetak biru untuk bagaimana ini Tindakan harus
didistribusikan dan diatur, karena ini tergantung pada situasi dan sasaran aktor tertentu.
Aturan umumnya adalah bahwa Kurangnya kompleksitas daerah dapat diprediksi dan
dikendalikan, semakin sedikit Pendekatan EB linier dapat diandalkan, dan semakin
bergantung pada kapasitas lokal untuk merancang dan mewujudkan intervensi dan belajar
selama proses itu Pendekatan yang paling produktif tergantung pada situasi tertentu dan
harus ditemukan dengan mengevaluasi kegunaan produktif dalam praktik. Organisasi
seperti CGL bisa mencoba memantau siapa melakukan apa, mengevaluasi hasil,
merangsang pembelajaran dan pertukaran pengetahuan dan memberikan koordinasi
secara kolektif mencari peningkatan kesehatan.

Kotak 1. Perbaikan yang diajukan oleh profesional promosi kesehatan.

1. Dorong pengembang untuk lebih mengantisipasi kondisi di mana intervensi harus
dilakukan Antisipasi kondisi dimana intervensi harus bekerja dapat ditingkatkan dengan
melibatkan HPP dan yang lainnya aspek pengembangan intervensi yang dapat mereka
andalkan dengan pengetahuan dan keterampilan mereka. Perkembangan baru intervensi
harus didorong oleh permintaan dan mempertimbangkan beragam konteks di mana MHS
bekerja. Alih-alih sebuah sungai Dari intervensi berbasis proyek yang terpisah, HPPs
lebih memilih untuk bekerja dengan program yang komprehensif dan saling selaras terdiri
dari modul intervensi.

2. Jelaskan secara rinci unsur-unsur yang merupakan intervensi yang bekerja Untuk setiap
intervensi, informasi harus diberikan mengenai elemen-elemen yang membentuknya dan
asumsi tentang konteksnya di mana intervensi harus diterapkan (misalnya biaya,
organisasi lokal, peran kepemimpinan, waktu, kompetensi staf, teori).

3. Tetapkan tanggung jawab dan peran kepemilikan untuk intervensi dan elemen mereka
Uraian elemen intervensi memungkinkan untuk menetapkan tanggung jawab elemen-
elemen pada organisasi itu berkolaborasi seputar intervensi (siapa yang bertanggung
jawab atas apa?). Setelah intervensi dikembangkan, anorganikasinya harus dilakukan
memenuhi peran kepemilikan yang meliputi: mengumpulkan pelajaran tentang
realisasinya, memperbarui dan memasok bahan secara berkala dan pengembangan
berkelanjutan berdasarkan wawasan dari penelitian dan pengalaman.

4. Mengkoordinasikan kegiatan antara organisasi yang terlibat di tingkat lokal dan

nasional Organisasi nasional seperti CGL harus mengkoordinasikan kegiatan antara
organisasi dengan agenda terpusat bersama di Indonesia kegiatan penting di seputar
intervensi diumumkan (misalnya, mengembangkan intervensi baru, penyediaan materi,
pelaksanaan). 5. Mendukung dan menghormati peran penatalayanan organisasi lokal
Organisasi lokal seperti MHS memainkan peran penting dalam mengkoordinasikan dan
menjalin jaringan untuk intervensi di tingkat lokal. Nasional organisasi perlu
memperhitungkan organisasi-organisasi ini dalam aktivitas dan penghargaan mereka dan
mendukung peran lokal mereka. 6. Mengumpulkan pelajaran dari berbagai macam proses
pembelajaran Sebuah organisasi pusat harus mengumpulkan dan mengintegrasikan
pelajaran yang didapat dari berbagai jenis pembelajaran seperti pengalaman, pemantauan
dan pelaksanaan dan efektivitas penelitian. Pertanyaan dari praktik harus memandu
pencarian pengetahuan baru intervensi khusus dan mekanisme intervensi yang lebih
umum