Grand Case

KANKER PAYUDARA

Oleh :
Wafya Melosi Ramschie 1740312291

Preseptor :
Prof. Dr. dr. Azamris , Sp.B (K) Onk

BAGIAN BEDAH
RSUP DR.M.DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ANDALAS
2018

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara diartikan sebagai pertumbuhan tak terkendali sel jaringan
payudara yang dapat menginvasi dan menyebar ke bagian tubuh lain.1 Kanker
payudara merupakan jenis keganasan terbanyak pada wanita diseluruh dunia dan
menjadi penyebab kematian tertinggi kedua setelah kanker paru-paru. Kanker
payudara sendiri menyumbang 25% dari semua jenis kanker dan sebanyak 1.7 juta
wanita telah didiagnosis sebagai penderita kanker payudara pada tahun 2012.
Berdasarkan publikasi statistik GLOBOCAN tahun 2012 kejadian kanker
payudara mengalami peningkatan lebih dari 20% sejak tahun 2008 dan angka
kematian juga telah mengalami peningkatan hingga mencapai 14% 2,3
Berdasarkan laporan dari WHO tahun 2011 angka kejadian rata rata kanker
payudara dari hampir seluruh negara berkembang sekitar 40 dari 100.000
penduduk.4 Menurut hasil Riskesdas 2013 prevalensi kanker di Indonesia sebesar
1,4 per 1000 penduduk. Data di Indonesia pada tahun 2013, kanker payudara
merupakan jenis kanker terbanyak urutan ke dua (11,5%) setelah kanker leher
rahim. Kanker payudara merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus baru
tertinggi, yaitu sebesar 43,3%, dengan persentase angka kematian sebesar 12,9%.5,6

Angka kejadian kanker payudara di Sumatera Barat yaitu 5,6%. Angka ini
lebih tinggi dibandingkan dengan angka kejadian rerata nasional yang hanya sekitar
4,3% sehingga menempatkan Sumatera Barat pada urutan keenam dari tiga puluh
tiga provinsi di Indonesia.4 Hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan masyarakat
tentang penyakit ini serta faktor sosial ekonomi yang menghambat penderita
mendapatkan pengobatan medis yang memadai

1.2 Batasan Masalah

Pada laporan kasus ini akan dicantumkan tinjauan kepustakaan mengenai kanker
payudara, serta laporan kasus dan diskusi pada bagian akhir untuk membandingkan
prosedur yang telah dilakukan dengan teori sebelumnya.

2
1.3 Tujuan dan Manfaat

Laporan kasus ini terutama ditujukan kepada dokter muda yang nantinya
akan menjadi dokter umum, sebagai ujung tombak dalam mendeteksi dini kanker
payudara di pelayanan kesehatan primer. Selain itu, laporan kasus ini juga
diharapkan dapat menambah ilmu penulis mengenai kanker payudara, terutama
dalam mengenal faktor risiko dan mencegah terjadinya kanker payudara.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Payudara

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami

dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting
mengetahui anatomi payudara. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri
dengan batas-batas sebagai berikut:6

1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :

- superior : iga II atau III
- inferior : iga VI atau VII
- medial : pinggir sternum
- lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :

- superior : hampir sampai ke klavikula
- inferior : 2 jari di bawah mammary fold
- medial : garis tengah sternum
- lateral : m. latissimus dorsi

Gambar 2.1. Struktur Sekitar Payudara

4
 Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas
payudara sampai ke axilla, yaitu “axillary tail of spence”. Pada daerah ini jaringan
payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut “Foramen of
Langer”; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan
bukan superfisial dari fascia axillaris.6

Gambar 2.2. Tail of Spence dan Kuadran Pada Payudara

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur :

• parenkim epitelial

• lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening

• otot dan fascia

Gambar 2.3. Struktur Payudara

5
 Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus, yang masing-
masing mempunyai saluran ke papilla mammae yang disebut duktus laktiferus. Tiap
lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 – 100 asini
grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma.
Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior
dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum “suspensory”
Cooper ini bekerja sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan
parenkim, dan diantara dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis
superfisilais.Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi,
membentuk fiksasi dan retraksi kulit.6

Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi
keratinisasi dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin
berpigmen dan menonjol. Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan
sirkumferensial, serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus.Pada daerah areola
terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius. Kelenjar
asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan areola yang
disebut glandula areola “Montgomery tubercles”.Pada puncak puting terdapat
banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissner’s Corpuscles pada dermis puting. Areola
mengandung sedikit sitruktur ini.6

Gambar 2.4 Adneksa Payudara

6
 Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang; mengandung
banyak elemen duktus. Pada awal siklus menstruasi, duktulus tampak seperti tali
dengan lumen yang sempit. Pada saat ovulasi, dengan stimulasi estrogen, lumen
membesar, dan terdapat penumpukan sekresi kelenjar; sehingga cairan dan lemak
tertimbun di jaringan penunjang. Jika proses stimulasi ini berhenti, komponen
glandular ini akan kembali regresi.6

Vaskularisasi Payudara

Arteri

Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama:

1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Perforator II, III, dan IV

dari intercostal anterior dan cabang-cabang a. mammaria interna menembus
dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus
m. pertoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma.7
2. Cabang-cabang dari a. axillaris:
o Rami pectoralis a. thorako-akromialis
Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis
mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor.
Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi
glandula mamma bagian dalam (deep surface).
o Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis
mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara
o Arteri thorako-dorsalis
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini
mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri
ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat
penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan
yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini
dinamakan “the bloody angle”.

7
 Gambar 2.5 Vaskularisasi Arteri Payudara

Vena

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

1. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna. Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.
mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.

2. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v.

thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v.
azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).6

Gambar 2.6 Vaskularisasi Payudara

8
Persarafan Payudara

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.

interkostalis, sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem
simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari n.
supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral n. interkostalis torasik. Bagian
medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior n. interkostalis torasik. Kuadran
lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh n. interkostovertebralis (C8 dan T1).
Pada mastektomi dengan diseksi aksila, n. interkostobrakialis dan n. kutaneus
brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan
atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah
tersebut.7,8

Gambar 2.7 Persarafan Payudara

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah),

kecuali di daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana
terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional.
Hal ini dapat terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatup; sehingga aliran balik
ini memungkinkan terjadinya metastasis.9

Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:

9
1. Drainase Kulit
Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola
dan papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh
dermis pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya
penyebaran tumor ke KGB dan payudara kontralateral

2. Drainase Areolar
Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan
KGB aksilla.

3. Drainase Aksiler
Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :

1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral
m. pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam
dua kelompok :
- Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal
II-III
- Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal
IV-V-VI
2. KGB Skapula
KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari
percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat
masuknya v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.

3. KGB sentral (central nodes)

KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang
beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia
pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan
belakang. KGB ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan
merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.

4. KGB interpektoral (Rotter’s nodes)

KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami
pektoralis v. thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

10
 5. KGB v. aksilaris
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari
white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan
v. aksilaris – v. thorako-akromialis

6. KGB subklavikula
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit
medial percabangan v. aksilaris – v. thorako-akromialis sampai di mana v.
aksilaris menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan
kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening
yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam
kelenjar ini. Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid.6

Gambar 2.8 Level Kelenjar Getah Bening Sesuai m. pectoralis minor

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat,
berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor.9

• Level I
Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:

- KGB mamaria eksterna

- KGB vena aksilaris
- KGB grup scapular

11
 • Level II
Terletak didalam (deep) atau dibelakang m. pectoralis minor yaitu grup
sentral.

• Level III
Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu grup
subclavicular.

2.2. Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara dapat didefinisikan sebagai neoplasma ganas primer dari

payudara, tidak termasuk yang berasal dari jaringan ikat.11 Kanker payudara terjadi
ketika sel yang normal membelah secara tidak terkendali dan tidak terkoordinasi
dengan pertumbuhan jaringan normal akibat hilangnya kontrol sel, sehingga akan
terbentuk jaringan tumor. Setiap hari, sel-sel di dalam tubuh membelah, tumbuh
dan mati secara teratur, tetapi terkadang sel-sel tumbuh di luar kendali akibat
kehilangan pengaturannya. Kanker payudara merupakan gangguan multifaktorial
yang disebabkan oleh faktor genetik dan non genetik. Sel yang mengalami mutasi
akan tumbuh dan menyebar melalui vaskuler dan saluran limfe kebagian tubuh yang
lain. Sel tumor yang abnormal mendapatkan lokasi baru dan mulai mengalami
pertumbuhan di luar kontrol sehingga membentuk jaringan tumor baru yang disebut
metastasis 12

Kanker payudara adalah kelompok tumor ganas pada jaringan payudara

yang dapat berasal dari epitel epitel duktus laktiferus (70 %) atau epitel lobulus
(10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara. Pada
umumnya kanker pada payudara bermula dari sel epitelial, sehingga kebanyakan
kanker payudara dikelompokkan sebagai karsinoma (keganasan tumor epitelial).
Sedangkan sarkoma, yaitu keganasan yang berasal dari jaringan penghubung jarang
dijumpai pada payudara.9

Kanker payudara ditandai dengan adanya gumpalan yang biasanya terasa

sakit pada payudara, juga adanya tanda lain yang lebih jarang yang berupa sakit
pada bagian payudara, erosi, retraksi, pembesaran dan rasa gatal pada bagian
puting, juga secara keseluruhan timbul kemerahan, pembesaran dan kemungkinan
penyusutan payudara. Sedangkan pada masa metastasis dapat timbul gejala nyeri

12
tulang, penyakit kuning atau bahkan pengurangan berat badan. Sel kanker payudara
dapat tumbuh menjadi benjolan sebesar 1 cm2 dalam waktu 8-12 tahun.9

2.3 Epidemiologi

Kanker payudara merupakan jenis keganasan terbanyak pada wanita

diseluruh dunia dan menjadi penyebab kematian tertinggi kedua setelah kanker
paru-paru. Kanker payudara sendiri menyumbang 25% dari semua jenis kanker dan
sebanyak 1.7 juta wanita telah didiagnosis sebagai penderita kanker payudara pada
tahun 2012. Berdasarkan publikasi statistik GLOBOCAN tahun 2012 kejadian
kanker payudara mengalami peningkatan lebih dari 20% sejak tahun 2008 dan
angka kematian juga telah mengalami peningkatan hingga mencapai 14% 1,2
Angka kejadian kanker payudara ditemukan lebih banyak terjadi di Negara
maju daripada Negara berkembang. Insiden tertinggi di Negara maju ditempati oleh
negara Eropa Utara dan Barat, Amerika Utara, Australia serta Selandia Baru 3.
Berbeda halnya di Indonesia, Insiden kanker payudara menempati urutan kedua
tertinggi setelah kanker serviks dengan prevalensi mencapai 0,5‰ pada tahun 2013.
Data Riset Kesehatan Dasar 2013 melaporkan bahwa provinsi Sumatera Barat
berada di urutan ke-3 untuk prevalensi kanker payudara yang mencapai 0.9‰
dengan angka estimasi jumlah absolut 2.285 kasus setelah provinsi D.I Yogyakarta
dan Kalimantan Timur.4

2. 4 Klasifikasi

Kanker payudara diklasifikasikan menjadi kanker yang belum menembus

membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basalis
(invasif). Bentuk utama karsinoma mammae dapat diklasifikasikan sebagai
berikut:9
A. Non-invasif
1. Karsinoma duktus in situ (DCIS, karsinoma intraduktus)
2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

13
B. Invasif
1. Karsinoma duktus invasif (not otherwise specified; NOS), merupakan jenis
tersering
2. Karsinoma lobulus invasif
3. Karsinoma medularis
4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)
5. Karsinoma tubulus
6. Tipe lain

Penilaian imunohistokimia (IHK) telah membagi empat subtipe utama

dengan tambahan informasi prognostik dan prediktif. Pemeriksaan menggunakan
IHK dapat memperlihatkan 4 penanda tumor, yaitu : ER, PgR, HER2 dan Ki67
untuk membedakan 4 subtipe kanker payudara. Tahun 2011, St Gallen International
Breast Cancer Conference mengklasifikasikan kanker payudara kedalam 4 subtipe
berdasarkan hasil pemeriksaan rutin IHK, yaitu:

a. Luminal A (ER+ dan atau PR+, Ki67 rendah dan HER2-),

b. Luminal B HER2- (ER+ dan atau PR+, Ki67 tinggi dan HER2-),
c. Luminal B HER2+ (ER+ dan atau PR+, berapapun Ki67 dan HER2+),
HER2+ (ER-, PR- dan HER2+)
d. Triple negatif (ER-, PR- dan HER2-) 11

Klasifikasi Stadium TNM (UICC/ AJCC tahun 2002)

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari
UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:10

Tx
Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
Tidak terdapat tumor primer
Tis
Karsinoma in situ
Tis (DCIS)
Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS)
Lobular carcinoma in situ
Tis
Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor
(Paget's)

14
 (Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokan
sesuai dengan ukuran tumornya)
T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm
T1mic Adanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cm
T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm
T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cm
T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm - 2 cm
T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 cm tapi < 5 cm
T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar > 5 cm
T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit (Catatan : dinding dada adalah termasuk iga, otot
interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot
pektoralis)

T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit pada

kulit yang terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)

T4d Mastitis karsinomatosa

Nx KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobile
N2 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral
(klinis) tanpa adanya metastasis ke KGB aksila
N2a Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara
klinis dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila
N3 Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau
tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada
KGB mamaria interna ipsilateral dan metastasis pada KGB

15
 aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila /mamaria interna
N3a Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3b Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c Metastasis ke KGB supraklavikula
Mx Metastase jauh tidak diketahui
Mo Tidak ada metastase jauh
M1 Ada metastase jauh
T = ukuran tumor primer (ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis
adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1
cm)
N = kelenjar getah bening regional
M = metastasis jauh

TNM stage grouping

Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1 N0 M0
T0 N1 M0
Stadium IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Stadium II B
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
Stadium III A T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N0 M0
Stadium III B
T4 N1 M0

16
 T4 N2 M0
Stadium III C Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1
(American Joint Comittee on Cancer, 2002)

2.5 Etiologi
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa
gen. Dua diantaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh
disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21) dan gen p53 (pada lokus 17p13). Gen
ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga
terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y, mutasi gen ini
berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara
masih belum diketahui secara pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini
sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen dapat berupa
mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan
malyondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga
sebagai penyebab, namun belum dapat dibuktikan pada manusia.5,13

3.6 Faktor Risiko

Saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun
berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan
untuk mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker
payudara. Berbagai faktor risiko itu antara lain14 :
1. Usia
Insiden kanker payudara sangat rendah yaitu 10 kasus /100.000 wanita
sebelum usia 20 tahun. Meningkatnya usia insiden kanker payudara mengalami
peningkatan yang setara. Wanita dengan umur lebih dari 45 tahun insiden kanker
payudara meningkat sebanyak 10 kali. 1 dari 8 perempuan berumur kurang 45 tahun
cendrung terkena kanker payudara invasif. Peningkatan insiden berhubungan
dengan hormon reproduksi yang diproduksi oleh ovarium.

17
2. Geografi
Insiden dan mortalitas kanker payudara lebih rendah 5 sampai 10 kali di
Afrika dan Amerika Selatan tetapi lebih tinggi terjadi di Eropa Utara dan Amerika
Utara. Mortalitas di Negara sedang berkembang lebih rendah, yaitu 1-3%
dibandingkan di Negara Barat dengan mortalitas mencapai 3-5%. Perbedaan
insiden dan mortalitas disebabkan peran genetik pada suatu populasi, perbedaan
gaya hidup, diet dan perbedaan pengaruh paparan lingkungan
3. Jenis Kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan dari pada
laki-laki. Hal ini disebabkan karena pada perempuan sel-sel payudara lebih sering
terpapar oleh hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi pertumbuhan
sel-sel pada payudara. Insiden kanker payudara pada laki-laki kecil dari 1%.
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga merupakan faktor yang penting. Wanita dengan satu atau
lebih kerabat tingkat pertama (ibu, anak, kakak atau adik kandung) yang menderita
kanker payudara memiliki 2x resiko untuk terjadinya kanker payudara lebih tinggi
dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki riwayat keluarga.
Faktor predisposisi genetik herediter :
- Menderita kanker payudara usia kurang dari 40 tahun dengan atau tanpa
riwayat keluarga
- Menderita kanker payudara usia 50 dan satu atau lebih kerabat tingkat
pertamanya memiliki kanker payudara atau ovarium
- Menderita kanker payudara bilateral
- Laki-laki yang menderita kanker payudara
Pada kanker payudara terjadi mutasi germline gen BRCA 1 dan BRCA 2 pada
kromosom 17 dan 13. Gen BRCA 1 menimbulkan kanker payudara ER (-) dan
BRCA 2banyak ditemukan pada kanker payudara laki-laki

18
5. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun
mempunyai risiko kanker payudara 3x lebih besar dari menarche setelah usia 15
tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause
terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55
tahun. Hal ini disebabkan karena paparan hormon estrogen dan progesteron yang
berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.
6. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Perempuan yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali
melahirkan anak usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali
lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya setelah
berusia 18 tahun. Perempuan yang memiliki banyak anak (multipara) diasosiasikan
dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah memperhatikan usia
saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat
menurunkan risiko kanker payudara.
7. Diet
Obesitas pramenopause memiliki risiko terkena kanker payudara dibanding
obesitas pasca menopause. Pada obesitas pramenopause dapat menurukan hormon
seks terikat-globulin dan meningkatkan kejadian anovulasi sehingga menurunkan
pajanan esterogen. Sedangkan masa pascamenopause, efek penurunan risiko saat
obesitas pramenopause menghilang secara bertahan dan terjadi peningkatan
bioavaibilitas esterogen.
8. Faktor Endokrin
Wanita dengan menarce yang terlambat dan menapause lebih awal akan
menurunkan insiden kanker payudara dibandingkan wanita dengan menarce yang
cepat dan menapause yang lebih lambat. Wanita dengan paritas yang tinggi dan
menyusui anak lebih rendah insiden kanker payudara dibandingkan dengan wanita
yang tidak menyusui. Kondisi di atas berhubungan dengan lamanya paparan
estrogen endogen terhadap eptiel payudara, sehingga akan terjadi perubahan pada
epitel yang mengarah ke keganasan.

19
 Penggunaan hormonal eksogen setelah menapause akan meningkatkan
resiko kanker payudara tergantung pada durasi penggunaan baik berupa estrogen
saja atau kombinasi dengan progestin. Risiko penggunaan kontrasepsi oral dapat
meningkatkan 1,24 kali risiko dan penggunaan sulih hormon pasca menopause
meningkatkan 1,35x risiko kanker payudara.

3.7 Patogenesis
Karsinogenesis merupakan suatu proses terjadinya transformasi sel menjadi
suatu keganasan yang ditandai dengan pertumbuhan yang tidak terkendali dan tidak
terkoordinasi akibat hilangnya respon terhadap sinyal regulasi sel .15 Kerusakan
genetik didapatkan dari pengaruh lingkungan sepeti: radiasi, zat kimia, virus atau
diwariskan dalam sel germinativum. Tiga kelas gen regulasi normal seperti: proto-
oncogen, suppressor gen dan gen apoptosis merupakan sasaran utama dalam
kerusakan genetik. Selain itu, ada gen lain yang menjadi sasaran mutasi genetik
yaitu gen yang mengatur perbaikan DNA/ DNA repair yang berkaitan dengan
karsinogenesis. Gen DNA repair mempengaruhi proliferasi atau kelansungan hidup
sel secara tidak lansung dengan mempengaruhi kemampuan organisme
memperbaiki kerusakan gen non letal di tempat lain, termasuk proto-oncogen,
tumor suppressor gene dan gen yang mengandalikan apoptosis. 15
Kerusakan dari DNA repair dapat memudahkan terjadinya mutasi luas di
genom dan transformasi neoplastik. Proses karsinogenesis bersifat multistep yang
bisa dibagi menjadi 3 tahap yaitu: inisiasi, promosi dan progresi.16
Inisiasi adalah proses awal dan syarat untuk terjadinya karsinogenesis. Fase
inisiasi dimulai dengan adanya perubahan pada genom sel yang bersifat menetap.
Inisiasi melibatkan satu atau lebih perubahan seluler yang timbul secara spontan
atau disebabkan oleh paparan karsinogen. Kebanyakan mutasi dimulai dengan
mempengaruhi proto-oncogen dan tumor suppressor gene. Proto-oncogen
mengkode berbagai faktor pertumbuhan, reseptor faktor pertumbuhan, enzim dan
faktor transkripsi yang mengendalikan pembelahan sel atau pertumbuhan sel.
Tumor suppressor gene akan menghambat karsinogenesis, jika gen ini mengalami
mutasi maka terjadi pembentukan kanker yang difasilitasi oleh gen yang mengalami
mutasi 16

20
 Promosi merupakan proses lanjutan dari inisiasi. Sebenarnya, pada tahap
inisiasi belum berada pada tingkat yang berbahaya, kecuali sel pada tingkat ini
dirangsang untuk mengalami proliferasi yang lebih lanjut, sehingga mengakibatkan
terjadinya perubahan dalam kestabilan sel. Perubahan sel menjadi neoplasia
membutuhkan paparan yang berulang-ulang dan berkelanjutan. Perkembangan
neoplasma dipengaruhi oleh lingkungan internal dan eksternal. Ekspresi mutasi
awal tidak hanya bergantung pada interaksi dengan mutasi oncogenic saja, tetapi
juga pada faktor yang dapat mengalami perubahan sementara dari pola ekspresi gen
spesifik seperti: sitokin dan metabolit lipid. Proses ini akan mengakibatkan
peningkatan potensi pertumbuhan seluler 16
Progresi merupakan tahap lanjutan untuk menampilkan fenotip ganas dari
tumor dan kecenderungan untuk memperoleh karakteristik lebih agresif dari waktu
ke waktu. Sel kanker pada tahap ini, mampu mensekresikan protease yang
memudahkan terjadinya invasi sel kanker ke luar dari lokasi primer yang disebut
sebagai metastasis. Karakteristik yang menonjol dari fenotip ganas adalah
kecenderungan untuk tidak stabilnya genomik dan pertumbuhan yang tidak
terkendali. Hilangnya kendali disebabkan oleh aktivasi Proto-oncogen dan
hilangnya fungsional dari tumor suppressor gen .
Karsinogenesis merupakan proses multistep, baik pada tingkat fenotip
maupun genotip. Kanker memperlihatkan beberapa perubahan mendasar dari
fisiologis sel yaitu: dapat menghasilkan sinyal pertumbuhan sendiri, tidak sensitif
terhadap sinyal penghambat pertumbuhan, menghindari apoptosis, potensi replikasi
tanpa batas, angiogenesis berkelanjutan dan memiliki kemampuan untuk
menginvasi kemudian bermetastasis.
Karsinogenesis kanker payudara dapat terjadi akibat faktor hormonal
terutama hormon estrogen. Faktor hormonal menyebabkan kaker payudara melalui
dua mekanisme yaitu receptor dependent dan independent receptor.
1. Mekanisme receptor dependent dapat terjadi akibat adanya E2 yang
berikatan dengan ERα. Ikatan dengan reseptor akan menstimulasi proliferasi sel dan
memulai terjadinya mutasi yang timbul akibat kesalahan replikasi yang terjadi
selama sintesis DNA pra-mitosis. Proliferasi sel yang tinggi akan menyebabkan

21
berkurangnya kesempatan untuk memperbaiki kesalahan replikasi DNA yang
terjadi.
2. Mekanisme independent receptor sering terjadi pada mereka yang
membawa mutasi gen BRCAI. Mekanisme independent receptor tidak
mengandalkan reseptor estrogen alfa pada karsinogenesisnya, tetapi efek genotoxic
17
dari metabolit esterogen seperti: estradiol atau 4-OH-estradiol

3.9 Manifestasi Klinik

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara,
rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainna kulit (dimpling,
kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening atau
tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas
sampai dibuktikan tidak. Perubahan kulit yang biasa terjadi adalah:5,9
1. Tanda dimpling
Ketika tumor mengenai ligamentum Cooper, ligamentum tersebut akan
memendek hingga kulit setempat akan menjadi cekung yang biasa disebut
sebagai skin dimple.
2. Perubahan kulit menyerupai kulit jeruk (peau de’orange)
Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat oleh sel kanker, hambatan drainase
limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah dan
tampak gambaran menyerupai kulit jeruk (peau de’orange).
3. Nodul satelit kulit
Sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing akan membentuk
nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar
yang secara klinis disebut sebagai nodul satelit.
4. Invasi, ulserasi kulit
Ketika tumor menginvasi kulit tampak perubahan berwarna merah atau
merah gelap. Bila tumor bertambah besar lokasi tersebut dapat menjadi
iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik yang disebut sebagai kembang
kol.
5. Perubahan inflamatorik

22
 Secara klinis disebut sebagai karsinoma mammae inflamatorik, tampak
sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip
peradangan dapat disebut sebagai tanda inflamatorik. Tipe ini sering
ditemukan pada kanker payudara ketika hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammae pada kanker payudara dapat berupa:9,13
1. Retraksi, distorsi papilla mammae, disebabkan oleh tumor yang menginvasi
jaringan subpapilar
2. Sekret papilar (niplle discharge)
Perubahan eksematoid merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid
(paget disease). Klinis tampak areola, pailla mammae erosi, berkrusta,
bersekret, deskuamasi, dan gambarannya mirip dengan eksim.
Adanya gejala metastasi jauh berupa:
a. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis
b. Paru-paru : efusi, sesak nafas
c. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruksi
d. Tulang : nyeri, patah tulang

3.9. Diagnosis18
A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Keluhan Utama
a. Benjolan di payudara
b. Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
c. Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
d. Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
e. Benjolan ketiak dan edema lengan

Keluhan Tambahan
a. Nyeri tulang (vertebra, femur)
b. Sesak dan lain sebagainya

23
 Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis, dan
sistemik. Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis
(tanda vital-pemeriksaan menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya
metastase dan atau kelainan medis sekunder. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan
untuk menilai status lokalis dan regionalis. Pemeriksaan ini dilakukan secara
sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan pasien duduk, pakaian
atas dan bra dilepas dan posisi lengan di samping, di atas kepala dan bertolak
pinggang.Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan
untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar
getah bening.
Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang (supine),
lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal bantal. kedua payudara
dipalpasi secara sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial.
Palpasi aksila dilakukan dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan
pemeriksa menopang lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan
supraklavikula.
Kemudian dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik berupa :
a. Status generalis (Karnofsky Performance Score)
b. Status lokalis
Payudara kanan atau kiri atau bilateral
Massa tumor :
• Lokasi
• Ukuran
• Konsistensi
• Bentuk dan batas tumor
• Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada
• Perubahan kulit (Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit, Peau de
orange, ulserasi)
• Perubahan puting susu/nipple (Tertarik, Erosi, Krusta, Discharge)

24
Status kelenjar getah bening
• KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama
atau jaringan sekitar
• KGB infraklavikula
• KGB supraklavikula
Pemeriksaan pada daerah metastasis
• Lokasi : tulang, hati, paru, otak
• Bentuk
• Keluhan

B. Pemeriksaan Laboratorium
Dianjurkan:
- Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan
perkiraan metastasis
- Tumor marker : apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk follow up.

C. Pemeriksaan Pencitraan
• Mamografi Payudara
Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada jaringan payudara yang
dikompresi. Mamogram adalah gambar hasil mamografi.Untuk memperoleh
interpretasi hasil pencitraan yang baik, dibutuhkan dua posisi mamogram dengan
proyeksi berbeda 45 derajat (kraniokaudal dan mediolateralobligue). Mamografi
dapat bertujuan skrining kanker payudara, diagnosis kanker payudara, dan follow
up / kontrol dalam pengobatan. Mammografi dikerjakan pada wanita usia diatas 35
tahun, namun karena payudara orang Indonesia lebih padat maka hasil terbaik
mamografi sebaiknya dikerjakan pada usia >40 tahun. Pemeriksaan Mamografi
sebaiknya dikerjakan pada hari ke 7-10 dihitung dari hari pertama masa menstruasi;
pada masa ini akan mengurangi rasa tidak nyaman pada wanita pada waktu di
kompresi dan akan memberi hasil yang optimal. Untuk standarisasi penilaian dan
pelaporan hasil mamografidigunakan BIRADS yang dikembangkan oleh American
College of Radiology.

25
Tanda primer berupa:
o Densitas yang meninggi pada tumor
o Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses infiltrasi ke
jaringan sekitarnya atau batas yang tidak jelas (komet sign).
o Gambaran translusen disekitar tumor
o Gambaran stelata.
o Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
o Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.

Tanda sekunder :
o Retraksi kulit atau penebalan kuli
o Bertambahnya vaskularisasi
o Perubahan posisi putting
o Kelenjar getah bening aksila (+)
o Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur
o Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.
• USG Payudara
Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa kistik. Gambaran USG
pada benjolan yang harus dicurigai ganas di antaranya:
o Permukaan tidak rata
o Taller than wider
o Tepi hiperekoik
o Echo interna heterogen
o Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam tumor
membentuk sudut 90 derajat.
Penggunaan USG untuk tambahan mamografi meningkatkan akurasinya sampai 7,4
%. Namun USG tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai modalitas skrining oleh
karena didasarkan penelitian ternyata USG gagal menunjukan efikasinya.

• MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN

Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada mamografi, namun secara
umum tidak digunakan sebagai pemeriksaan skrining karena biaya mahal dan

26
memerlukan waktu pemeriksaan yang lama. Akan tetapi MRI dapat
dipertimbangkan pada wanita muda dengan payudara yang padat atau pada
payudara dengan implant, dipertimbangkan pasien dengan risiko tinggi untuk
menderita kanker payudara. (level 3)

• Diagnosa Sentinel Node

Biopsi kelenjar sentinel ( Sentinel lymph node biopsy ) adalah mengangkat kelenjar
getah bening aksila sentinel sewaktu operasi. (Kelenjar getah bening sentinel adalah
kelenjar getah bening yang pertama kali menerima aliran limfatik dari tumor,
menandakan mulainya terjadi penyebaran dari tumor primer). Biopsi kelenjar getah
bening sentinel dilakukan menggunakan blue dye, radiocolloid, maupun kombinasi
keduanya. Bahan radioaktif dan atau blue dye disuntikkan disekitar tumor; Bahan
tersebut mengalir mengikuti aliran getah bening menuju ke kelenjar getah bening (
senitinel ). Ahli bedah akan mengangkat kelenjar getah bening tersebut dan
memintah ahli patologi untuk melakukan pemeriksaan histopatologi. Bila tidak
ditemukan sel kanker pada kelenjar getah bening tersebut maka tidak perlu
dilakukan diseksi kelenjar aksila.Teknologi ideal adalah menggunakan teknik
kombinasi blue dye dan radiocolloid. Perbandingan rerata identifikasi kelenjar
sentinel antara blue dye dan teknik kombinasi adalah 83% vs 92%. Namun biopsi
kelenjar sentinel dapat dimodifikasi menggunakan teknik blue dye saja dengan
isosulfan blue ataupun methylene blue. Methylene blue sebagai teknik tunggal
dapat mengindentifikasi 90% kelenjar sentinel. Studi awal yang dilakukan RS
Dharmais memperoleh identifikasi sebesar 95%. Jika pada akhir studi ini diperoleh
angka identifikasi sekitar 90% maka methylene blue sebagai teknik tunggal untuk
identifikasi kelenjar sentinel dapat menjadi alternatif untuk rumah sakit di
Indonesia yang tidak memiliki fasilitas radiologi.

• Pemeriksaan Patologi Anatomi

Pemeriksaan patologi pada kanker payudara meliputi pemeriksaan sitologi,
morfologi (histopatologi), pemeriksaan immunohistokimia, in situ hibridisasi dan
gene array (hanya dilakukan pada penelitian dan kasus khusus).
Cara Pengambilan Jaringan:

27
o Biopsi Jarum Halus, Biopsi Apus dan Analisa Cairan
Biopsi jarum halus, biopsi apus dan analisa cairan akan menghasilkan penilaian
sitologi. Biopsi jarum halus atau yang lebih dikenal dengan FNAB dapat dikerjakan
secara rawat jalan ( ambulatory). Pemeriksaan sitologi merupakan bagian dari triple
diagnostic untuk tumor payudara yang teraba atau pada tumor yang tidak teraba
dengan bantuan penuntun pencitraan. Yang bisa diperoleh dari pemeriksaan sitologi
adalah bantuan penentuan jinak/ganas; dan mungkin dapat juga sebagai bahan
pemeriksaan ER dan PgR, tetapi tidak untuk pemeriksaan HER2Neu.
o Tru-cut Biopsi atau Core Biopsy
Tru-cut biopsi dan core biopsy akan menghasilkan penilaian histopatologi. Tru-cut
biopsi atau core biopsy dikerjakan dengan memakai alat khusus dan jarum khusus
no G12-16. Secara prinsip spesimen dari core biopsy sama sahihnya dengan
pemeriksaan biopsi insisi.
o Biopsi Terbuka dan Spesimen Operasi
Biopsi terbuka dan spesimen operasi akan menghasilkan penilaian histopatologi.
Biopsi terbuka dengan menggunakan irisan pisau bedah dan mengambil sebagian
atau seluruh tumor, baik dengan bius lokal atau bius umum. Pemeriksaan
histopatologi merupakan baku emas untuk penentuan jinak/ ganas suatu jaringan;
dan bisa dilanjutkan untuk pemeriksaan imunohistokimia.
o Pemeriksaan Immunohistokimia
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan menggunakan
antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam potongan jaringan (tissue
sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya. IHK merupakan standar dalam
menentukan subtipe kanker payudara. Pemeriksaan IHK pada karsinoma payudara
berperan dalam membantu menentukan prediksi respons terapi sistemik dan
prognosis. Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk kanker
payudara adalah:
- Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor
progesteron (PR)
- HER2
- Ki-67

28
 Pemeriksaan ER dan PR dilakukan pada material dari blok parafin
(spesimen core biopsy dan eksisi), dan dapat juga dari hapusan sitologi atau cell
block. Pemeriksaan harus dilakukan pada spesimen yang difiksasi dengan Neutral
Buffer Formalin (NBF) 10%. Hasil dinyatakan positif apabila > 1% inti sel
terwarnai (baik dengan intensitas lemah, sedang, ataupun kuat). Pemeriksaan status
HER2 (c-erbB-2, HER2/neu) saat ini telah direkomendasikan untuk karsinoma
payudara invasif (DCIS tidak dievaluasi untuk HER2). Pemeriksaan HER2 harus
dilakukan pada blok paraffin dari jaringan yang difiksasi dengan NBF 10% dan
tidak dapat dilakukan dari hapusan sitologi. Hasil dinyatakan HER2 positif pada
HER2 +3, sedangkan HER2 +2 memerlukan pemeriksaan lanjutan berupa
hibridisasi in situ.

Metode penyaringan (screening) pada kanker payudara perlu dilakukan

pada wanita yang masih mengalami menstruasi dan berisiko tinggi, yaitu dengan
cara:
1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Dilaksanakan pada wanita mulai
usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir.
2. Pemeriksaan Fisik dilakukan oleh dokter secara lige-artis.
3. Mamografi
ü Pada wanita 35-50 tahun: setiap 2 tahun.
ü Pada wanita > 50 tahun: setiap 1 tahun.
Pada daerah yang tidak ada mamografi ataupun fasilitas USG, untuk deteksi
dini cukup dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

2.10 Tatalaksana18
Terapi pada kanker payudara harus didahului dengan diagnosa yang lengkap
dan akurat ( termasuk penetapan stadium ). Diagnosa dan terapi pada kanker
payudara haruslah dilakukan dengan pendekatan humanis dan komprehensif.
Terapi pada kanker payudara sangat ditentukan luasnya penyakit atau
stadium dan ekspresi dari agen biomolekuler atau biomolekuler-signaling.Terapi
pada kanker payudara selain mempunyai efek terapi yang diharapkan, juga
mempunyai beberapa efek yang tak diinginkan (adverse effect), sehingga sebelum
memberikan terapi haruslah dipertimbangkan untung ruginya dan harus

29
dikomunikasikan dengan pasien dan keluarga. Selain itu juga harus
dipertimbangkan mengenai faktor usia, co- morbid, evidence-based, cost effective,
dan kapan menghentikan seri pengobatan sistemik termasuk end of life isssues.

1. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk pengobatan
kanker payudara. Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut :
a. Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, breast conserving
surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi lokal/regional.
b. Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal : ovariektomi,
adrenalektomi, dsb.
c. Terapi terhadap tumor residif dan metastase.
d. Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas terapi
lokal/regional, dapat dilakukan pada saat bersamaan (immediate) atau
setelah beberapa waktu (delay).

Jenis pembedahan pada kanker payudara:

• Mastektomi
a) Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara dan seluruh payudara
termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris
level I sampai II secara en bloc. Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIA dan
IIIB. Bila diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan
untuk pengecilan tumor.

b) Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)

Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara, kompleks
puting-areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris
level I, II, III secara en bloc. Jenis tindakan ini merupakan tindakan operasi yang
pertama kali dikenal oleh Halsted untuk kanker payudara, namun dengan makin
meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya tumor yang ditemukan

30
maka makin berkembang operasi operasi yang lebih minimal. Indikasi: - Kanker
payudara stadium IIIb yang masih operable
- Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis major.

c) Mastektomi dengan teknik onkoplasti

Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada institusi yang mampu
ataupun ahli bedah yang kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa
meninggalkan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi dapat dilakukan dengan
menggunakan jaringan autolog seperti latissimus dorsi (LD) flap atau transverse
rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap; atau dengan prosthesis seperti
silikon. Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupun dua tahap, misal dengan
menggunakan tissue expander sebelumnya.
d) Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta
kompleks puting- areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila. Indikasi:
Tumor phyllodes besar , Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif
menghilangkan tumor, Penyakit Paget tanpa massa tumor, DCIS

e) Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing mastectomy)

Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara,
dengan preservasi kulit dan kompleks puting-areola, dengan atau tanpa diseksi
kelenjar getah bening aksila. Indikasi: Mastektomi profilaktik, Prosedur onkoplasti

f) Breast Conserving Therapy (BCT)

Pengertian BCT secara klasik meliputi : BCS (=Breast Conserving
Surgery), dan Radioterapi (whole breast dan tumor sit). BCS adalah pembedahan
atas tumor payudara dengan mempertahankan bentuk (cosmetic) payudara,
dibarengi atau tanpa dibarengi dengan rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan
adalah lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar getah bening
aksila level 1 dan level 2. Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara
onkologis dengan mempertahankan bentuk payudara dan fungsi sensasi. BCT
merupakan salah satu pilihan terapi lokal kanker payudara stadium awal. Beberapa

31
penelitian RCT menunjukkan DFS dan OS yang sama antara BCT dan mastektomi.
Namun pada follow up 20 tahun rekurensi lokal pada BCT lebih tinggi
dibandingkan mastektomi tanpa ada perbedaan dalam OS. Sehingga pilihan BCT
harus didiskusikan terutama pada pasien kanker payudara usia muda. Secara umum,
BCT merupakan pilihan pembedahan yang aman pada pasien kanker payudara
stadium awal dengan syarat tertentu. Tambahan radioterapi pada BCS dikatakan
memberikan hasil yang lebih baik Indikasi : Kanker payudara stadium I dan II,
Kanker payudara stadium III dengan respon parsial setelah terapi neoajuvan.

g) Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)

Salfingo ovariektomi bilateral adalah pengangkatan kedua ovarium dengan/
tanpa pengangkatan tuba Falopii baik dilakukan secara terbuka ataupun per-
laparaskopi.Tindakan ini boleh dilakukan olehspesialis bedah umum atau Spesiali
Konsultan Bedah Onkologi, dengan ketentuan tak ada lesi primer di organ
kandungan. Indikasi : Karsinoma payudara stadium IV premenopausal dengan
reseptor hormonal positif.

2. Terapi Sistemik
a. Kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa gabungan
beberapa kombinasi obat kemoterapi. Kemoterapi diberikan secara bertahap,
biasanya sebanyak 6 – 8 siklus agar mendapatkan efek yang diharapkan dengan
efek samping yang masih dapat diterima. Hasil pemeriksaan imunohistokimia
memberikan beberapa pertimbangan penentuan regimen kemoterapi yang akan
diberikan. Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar lini
pertama (first line) adalah :
• CMF
- Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)(dapat diganti injeksi
cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8 )
- Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8
- 5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8
Interval 3-4 minggu, 6 siklus

32
• CAF
- Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
- Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
- 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
• CEF
- Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
- Epirubicin 70 mg/m2, hari
- 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

Regimen Kemoterapi
• AC
Adriamicin 80 mg/m2,hari 1; Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1
Interval 3-4 minggu, 4 siklus \
• TA (Kombinasi Taxane – Doxorubicin)
Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1; Doxorubin 90 mg/m2, hari 1,
atau
Docetaxel 90 mg/m2, hari 1; Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 4 siklus
• ACT TC
Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1 ; Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
Pilihan kemoterapi kelompok Her2 negatif
• Dose Dence AC + paclitaxel
• Docetaxel cyclophospamide
Pilihan kemoterapi Her2 positif
- AC + TH
- TCH

33
b. Terapi Hormonal
- Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting dalam
menentukan pilihan kemo atau hormonal sehingga diperlukan validasi
pemeriksaan tersebut dengan baik.
- Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif.
- Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV
- Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi
ajuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak
lebih baik dari hormonal terapi.
- Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan
pemberian aromatase inhibitor apalagi pada pasien yang sudah
menopause dan Her2-
- Lama pemberian ajuvan hormonal selama 5-10 tahun.

c. Terapi Target
- Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B
- Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan IHK
yang Her2 positif.
- Pilihan utama anti-Her2 adalah herceptin, lebih diutamakan pada kasus-
kasus yang stadium dini dan yang mempunyai prognosis baik (selama
satu tahun: tiap 3 minggu).
- Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan.
-
d. Radioterapi
Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam tatalaksana
kanker payudara. Radioterapi dalam tatalaksana kanker payudara dapat diberikan
sebagai terapi kuratif ajuvan dan paliatif.
• Radioterapi Kuratif Ajuvan
- Radioterapi pasca BCS (radioterapi seluruh payudara)
Indikasi/tujuan : Radioterapi seluruh payudara pada pasca BCS diberikan pada
semua kasus kanker. Hal ini disebabkan radioterapi pada BCS meningkatkan
kontrol lokal dan mengurangi angka kematian karena kanker payudara dan

34
memiliki kesintasan yang sama dengan pasien kanker payudara stadium dini yang
ditatalaksana dengan MRM.
Radioterapi seluruh payudara dapat diabaikan pada pasien kanker payudara pasca
BCS berusia > 70 tahun dengan syarat: Reseptor estrogen +, Klinis N0, T1 yang
mendapat terapi hormonal.
- Radioterapi pasca mastektomi (radioterapi dinding dada) Indikasi/tujuan:
Radioterapi dinding dada pada pasca MRM diberikan pada 1. Tumor T3-4; KGB
aksilla yang diangkat >/=4 yang mengandung sel tumor dari sediaan diseksi aksilla
yang adekuat; Batas sayatan positif atau dekat dengan tumor; KGB aksilla yang
diangkat 1-3 yang mengandung sel tumor dari sediaan diseksi aksilla yang adekuat
dengan faktor resiko kekambuhan, antara lain derajat tinggi (diferensiasi jelek) atau
invasi limfo vaskuler.

• Radioterapi paliatif
Radioterapi paliatif diberikan pada kanker payudara yang Bermetastases ke tulang
dan menimbulkan rasa nyeri, Metastases otak, Kanker payudara inoperable yang
disertai ulkus berdarah dan berbau, Kanker payudara inoperable setelah kemoterapi
dosis penuh.

2.11 Tatalaksana Menurut Stadium

A. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0)
Terapi defintif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi.Lokasi
didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.
B. Kanker payudara stadium dini dini / operabel (stadium I dan II)
Dilakukan tindakan operasi :
• Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi persyaratan tertentu)
Terapi adjuvan operasi :
Kemoterapi adjuvant bila : Grade III, TNBC, Ki 67 bertambah kuat, Usia muda,
Emboli lymphatic dan vascular, KGB > 3,

35
Radiasi bila : Setelah tindakan operasi terbatas (BCT), Tepi sayatan dekat/ tidak
bebas tumor, Tumor sentral/medial,KGB (+) > 3 atau dengan ekstensi
ekstrakapsuler
Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50 Gy.
Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
Indikasi BCT :
- Tumor tidak lebih dari 3 cm
- Atas permintaan pasien
- Memenuhi persyaratan sebagai berikut :
Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi luas dan/atau terletak
sentral
Ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan kosmetik
Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular carcinoma in situ
(LCIS)
Belum pernah diradiasi dibagian dada
Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau skleroderma
Memiliki alat radiasi yang adekuat

C. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

1. Operabel (III A)
- Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa
hormonal, dengan/tanpa terapi target
- Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan kemoterapi
adjuvant, dengan/tanpa hormonal, dengan/ tanpa terapi target
- Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau
mastektomi simple, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target
2. Inoperabel (III B)
- Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal
terapi
- Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi + kemoterapi
+ radiasi + terapi hormonal + dengan/tanpa terapi target

36
 - Kemoradiasi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi dengan/
tanpa radiasi adjuvan dengan/ kemoterapi + dengan/ tanpa terapi target
Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal 50 Gy.
Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.

D. Kanker payudara stadium lanjut

Prinsip :
• Sifat terapi paliatif
• Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal)
• Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan
• Hospice home care

37
 BAB 3
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 32 tahun
Alamat : Renah Jelmu, Bungo, Jambi.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk : 26 November 2018
Tanggal pemeriksaan : 27 November 2018

A. ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan usia 32 tahun datang ke poli Bedah Umum
RSUP DR M Djamil dengan :
Keluhan Utama
Benjolan di payudara kiri yang semakin membesar sejak 5 bulan sebelum
masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
- Benjolan pada payudara kiri dirasakan membesar secara progresif sejak 5
bulan sebelum masuk rumah sakit.
- Benjolan pada payudara kiri sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu,
awalnya benjolan teraba padat dan berukuran sebesar kelereng. Kemudian
benjolan tersebut di operasi pada Februari 2018 dengan Sp.B dan
dinyatakan ganas dari hasil pemeriksaan, kemudian 5 bulan yang lalu,
benjolan pada payudara kiri membesar secara progresif hingga berukuran
sebesar bola takraw. Benjolan padat dan keras. Benjolan terasa nyeri dan
mengeluarkan nanah. Pasien juga mengeluhkan perubahan warna kulit
menjadi merah kemudian berwarna kecoklatan pada payudara kiri sejak 5
bulan ini.

38
- Riwayat retraksi puting pada payudara (-), riwayat puting mengeluarkan

darah atau nanah (-)

- Benjolan pada leher (-) ketiak kiri (+). Benjolan pada anggota tubuh lain (-
).
- Sesak nafas (-), Batuk (-), Demam (-)
- Sakit kepala yang diikuti muntah menyembur (-)
- Nyeri tulang (-)
- Mual (-), Muntah (-), Nyeri di ulu hati (-), mata kuning (-)
- Penurunan nafsu makan (+), Penurunan BB (+) kurang lebih 10 kg dalam 1
tahun terakhir.
- BAB dan BAK tidak ada kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat tumor / keganasan di tempat lain tidak ada
- Diabetes Melitus (-)
- Hipertensi (-)
- Penyakit Jantung (-)
- Riwayat asma (-)

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita tumor payudara dan
keganasan di tempat lain

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

- Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
- Pasien menarche pada usia 12 tahun dan belum menopause.
- Siklus menstruasi 30 hari, teratur, lamanya 5-6 hari, mengganti duk 3x
dalam sehari.
- Pasien memiliki 3 orang anak, melahirkan pertama saat usia 15 tahun dan
terakhir melahirkan usia 26 tahun. Jarak antara anak pertama dan kedua 2
tahun, jarak anak kedua dan ketiga 9 tahun.
- Riwayat pemberian ASI eksklusif (+) pada anak pertama, kedua dan ketiga

39
 - Riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal ada selama ±15 tahun.
Kontrasepsi yang digunakan berupa hormonal suntik setiap 3 bulan. Pasien
menghentikan kontrasepsi sejak 1 tahun yang lalu.
- Riwayat paparan radiasi (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada 27 November 2018)

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Vital Sign :
• TD : 110/80 mmHg
• Nadi : 96 kali/menit
• Pernafasan : 16 kali/menit
• Suhu : 36,5°C

Status Generalisata
• Kepala : normocephal, tidak ada kelainan
• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
• Kulit : turgor kulit baik
• Hidung : tidak ada kelainan
• Telinga : tidak ada kelainan
• Mulut : tidak ada kelainan
• Leher : tidak ada pembesaran limfonodi pada regio colli
• KGB : status lokalis
• Thoraks
a. Paru-paru :
Inspeksi : normochest, tampak benjolan pada payudara kiri, pergerakan
dinding dada simetris.
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : kiri : sonor, kanan : sonor
Auskultasi : kiri : suara napas vesikular, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
kanan : suara napas vesikular, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

40
b. Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bunyi jantung reguler, S1 S2 normal,murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, NT (-), NL(-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
• Ekstremitas
Edema (-) refilling kapiler < 2 detik, akral hangat
Sensorik : baik pada ke-4 ekstremitas
Motorik : 555 555
555 555

Status Lokalis
a. Regio Mammae Sinistra
- Inspeksi : Tampak massa pada payudara kiri. Kulit sekitar berwarna
kecoklatan, skin dimple (-), peau de’orange (-), nipple retraction (-), nipple
discharge (-), ulkus (+)
- Palpasi : Teraba massa dengan ukuran 15x10x5 cm pada regio upper outer
quadran, upper inner quadran, lower outer quadran, lower inner quadran
mammae, konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, berbatas tidak
tegas, terfiksir, dan nyeri tekan (+),
b. Regio Mammae Dekstra
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
c. Regio Aksila Sinistra
- Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan.
- Palpasi : teraba massa ukuran 1.5x1x1 cm, permukaan licin, konsistensi
keras, mobile, nyeri tekan (-)

41
d. Regio Aksila Dekstra
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa

e. Regio supraklavikula
Sinistra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
Dekstra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa

f. Regio Infraklavikula
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa

42
C. DIAGNOSIS KERJA
Ca mammae sinistra T4N1M0 grade IIIb

D. DIAGNOSIS BANDING
-

E. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
2. Patologi Anatomi
3. Imunohistokimia

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium (31-10-2018)
Angka Normal
Hb 9.9 gr/dL 12-16 gr/dL
Ht 33 % 37-43%
Leukosit 8.540 mm3 5.000-10.000/mm3
Trombosit 528.000/mm3 150.000-400.000/mm3
PT 10.7 detik 10,1-13,3 detik
APTT 32.3 detik 33,6-43,6 detik
GDS 91 mg/dl <200 mg/dl

43
Ureum darah 11 mg/dl 10-50 mg/dl
Kreatinin darah 0.6 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl
Na 134 Mmol/L 136-145 Mmol/L
K 3.6 Mmol/L 3,5-5,1 Mmol/L
Cl serum 107 Mmol/L 9,7-111 Mmol/L
SGOT 23 u/l < 32 u/l
SGPT 17 u/l < 31 u/l
CA-125 197.54 u/ml < 35 u/ml
Kesan :
• Anemia sedang, trombositosis, hyponatremia, protein ¯, CA 125 meningkat

• Rontgen Thoraks (31/10/2018)

Hasil : Tidak terdapat kelainan radiologi pada radiografi thoraks

- USG Abdomen (11/11/2018)

Kesimpulan : fatty liver, tidak ada metastasis intrahepatal

44
G. DIAGNOSIS
Ca mammae sinistra T4N1M0 grade IIIB
Anemia ringan

H. RENCANA TERAPI
Tujuan/Target Instruksi Pelaksanaan
1. Diagnostik Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pem. Penunjang
2. Diet – Nutrisi Diet Biasa
3. Terapi Nyeri Ketorolac 3x30 gr iv
4.Terapi Medikamentosa IVFD RL 20 tetes/i
Inj. Ceftriaxon 2x1gr iv
Inj Ranitidine 2x50 mg iv
Transfusi PRC 1 unit
5. Terapi Bedah - Pro Mastektomi Radikal Modifikasi
6. Konsultasi - Penyakit dalam
- Anestesi
7. Discharge Planning - Luka operasi membaik
- Tidak ada infeksi

I. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Dubia ad malam
Quo Ad sanam : Dubia ad malam
Quo Ad functionam : Dubia ad malam

45
 BAB IV
DISKUSI

Seorang pasien Ny. M, perempuan usia 32 tahun datang ke Poli bedah RSUP
DR M Djamil dengan benjolan dirasakan di payudara kiri yang semakin membesar
sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan teraba padat dan
berukuran sebesar kelereng. Kemudian benjolan tersebut di operasi pada Februari
2018 dengan Sp.B dan dinyatakan ganas dari hasil pemeriksaan, kemudian 5 bulan
yang lalu, benjolan pada payudara kiri membesar secara progresif hingga berukuran
sebesar bola takraw. Benjolan padat dan keras. Benjolan terasa nyeri dan
mengeluarkan nanah. Pasien juga mengeluhkan perubahan warna kulit menjadi
merah kemudian berwarna kecoklatan pada payudara kiri sejak 5 bulan ini. Setelah
dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien
didiagnosis sebagai Ca Mammae Sinistra T4N1M0 grade IIIB.
Pasien wanita berusia 32 tahun, dimana kanker pada payudara merupakan
keganasan yang sangat jarang dijumpai pada wanita berusia dibawah 20 tahun. Pada
wanita dengan umur lebih dari 45 tahun insiden kanker payudara meningkat
sebanyak 10 kali. Peningkatan insiden berhubungan dengan hormon reproduksi
yang diproduksi oleh ovarium Insidensi kanker payudara pada wanita dibandingkan
pria yaitu 100:1 akibat hormon esterogen yang dimiliki oleh wanita.
Pada anamnesis awalnya benjolan sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu,
awalnya benjolan terasa padat sebesar kelereng pada payudara kiri, tersebut di
operasi pada Februari 2018 dengan Sp.B dan dinyatakan ganas dari hasil
pemeriksaan. Benjolan padat dan keras. Benjolan terasa nyeri dan mengeluarkan
nanah. Pasien juga mengeluhkan perubahan warna kulit menjadi merah kemudian
berwarna kecoklatan pada payudara kiri sejak 5 bulan ini. Berdasarkan literatur,
jika dilihat dari perjalanan penyakitnya pertambahan ukuran benjolan terjadi dalam
waktu yang relatif singkat disertai adanya infiltrasi massa ke kulit sekitarnya yang
ditandai dengan adanya terbentuknya ulkus. Hal ini menunjukkan bahwa massa
tumor lebih mengarah ke pertumbuhan ganas.

46
 Pada anamnesis juga ditanyakan tentang kemungkinan penyebaran tumor
baik secara regional maupun metastasis jauh. Terabanya benjolan di ketiak kiri
dapat dicurigai sebagai pembesaran kelenjar getah bening ipsilateral. Pasien tidak
mengeluhkan sesak nafas, mual, muntah, namun ada rasa penuh di ulu hati. Keluhan
nyeri kepala dan nyeri tulang juga tidak ditemukan pada pasien ini. Setelah
dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang seperti rontgen toraks dan USG
abdomen, dapat disimpulkan tidak ada tanda-tanda telah adanya metastasis jauh.
Pada pasien ini juga ditemukan penurunan berat badan sekitar 10 kg selama 1 tahun
terakhir. Hal ini juga mendukung pada tanda-tanda terjadinya keganasan.
Faktor risiko pasien terhadap terjadinya keganasan pada mammae dicari
dengan menanyakan usia menarche, riwayat menstruasi, kehamilan, menyusui,
penggunaan kontrasepsi hormonal, dan paparan radiasi. Diantara faktor resiko
tersebut, yang terdapat pada pasien adalah penggunaan kontrasepsi hormonal
berupa KB suntik selama ±15 tahun.
Penggunaan kontrasepsi pil dan suntik yang mengandung hormon estrogen
dan progesteron akan meningkatkan paparan hormon tersebut secara eksogen dan
mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara. Hormon-hormon ini, terutama
hormon estrogen akan menyebabkan proliferasi dari sel-sel parenkim payudara.
Proliferasi yang disertai dengan gagalnya pengendalian dan apoptosis sel akan
menyebabkan proliferasi yang tidak terkendali sehingga memunculkan tumor.
Pada pemeriksaan fisik, mammae sinistra tampak adanya benjolan pada payudara
kiri, skin dimple (-), peau de’orange (-), nipple retraction (-), nipple discharge (-),
ulkus (+). Pada mammae kiri teraba massa pada regio upper outer quadran, upper
inner quadran, lower outer quadran, lower inner quadran mamae dengan
permukaan tidak rata, konsistensi keras, terfiksir, batas tidak tegas, nyeri tekan (-
), dengan ukuran 15x10x5cm. Pada mammae dekstra tidak tampak adanya
benjolan dan tidak teraba massa. Pada KGB aksilaris ipsilateral, teraba massa
ukuran 1.5x1x1 cm, permukaan licin, konsistensi keras, mobile, nyeri tekan (-).
Adanya massa dengan konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, terfiksir
dan nyeri merupakan gambaran suatu keganasan. Massa yang sudah menginvasi
dinding dada dengan terbentuknya ulkus pada pasien ini juga menjadi dasar
penegakkan klasifikasi diagnosis T4. Pada KGB aksila ipsilateral teraba pula

47
massa yang mobile, sehingga dapat ditetapkan pengelompokan N1 pada pasien
ini.

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kanker payudara kiri T4N1M0 stage
IIIB sehingga dapat diambil keputusan untuk dilanjutkan dengan modalitas terapi
pembedahan yaitu dengan mastektomi radikal modifikasi yang kemudian diikuti
dengan kemoterapi/radioterapi adjuvant.

Gambar 4.1 Alur Tatalaksana Kanker Payudara Lokal Lanjut19

48
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society. Global cancer facts and figures 3rd edition.
Atlanta: American Cancer Society. 2015.
2. Torre L, Bray F, Siegel R, Ferlay J, Tieulent J, Lortet dan Jemal A(2015).
Global cancer statistics. A Cancer Journal For Clinicians 65: 87-108.
3. IARC (2013). Latest world cancer statistics Global cancer burden rises to
14.1 million new cases in 2012: Marked increase in breast cancers must be
addressed. https : //www iarc. fr/en/media-centre/pr/2013/pdfs/pr223_E.pdf
4. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan nasional penanganan
kanker: Kanker payudara. 2015. Jakarta: Bakti husada.
5. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2016.
Available from : www.who.int
6. Riset Kesehatan Dasar (2013). Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Kementrian RI. https://www.depkes.go.id/hasil-riskesdas-2013. Diakses
Oktober 2018
7. Kementerian Kesehatan RI, (2015). INFODATIN Pusat Data dan Informasi.
Jakarta:Kemenkes RI
8. Moore, K. L. (2010). Clinically Oriented Anatomy. Philadelphia:Lippincott
Williams. & Wilkins
9. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong. Buku
Ajar Ilmu Bedah, Edisi Kedua. Jakarta: EGC. 2004.Halaman: 211-237
10. Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery
Eight Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005
11. Haward R, Goldacre M, Mason A, Wilkinson E, dan Amess M (1999).
Health Outcome Indicators: Breast Cancer. Report of a working group to the
Department of Health. Oxford: National Centre for Health Outcomes Development.
12. Komen SG (2014). What is Breast Cancer.https://ww5.komen.org/uploaded
Files/Komen/Content/About_Breast_Cancer/Tools_and_Resources/Fact_Sheets_a
nd_Breast_Self_Awareness_Cards/What%20is%20Breast%20Cancer.pf diakses
pada pada Oktober 2018

49
13. Tim Penanggulangan dan Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna
R.S Kanker Dharmais. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini, Edisi I. Jakarta:
Pustaka Bogor. 2003
14. Abdulkareem IH (2013). Aetio-pathogenesis of breast cancer. Niger Med
J.54(6): 371–375.
15. Kumar V, Cotran R, Robbin S (2007). Buku ajar patologi. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC
16. McKee T, and McKee JR, (2013). Biochemistry in Perspective:
Carcinogenesis. Dalam (McKee T, McKee JR) Biochemistry: The Molecular Basis
of Life Updated 5th Ed. Oxford University Press
17. Yue W, Yager JD , Ji-Ping W, Eldon RJ, Santen R (2013).Estrogen receptor-
dependent and independent mechanisms of breast cancer carcinogenesis.Steroids
78 (2013) 161–170
18. Kemenkes Indonesia. Panduan penatalaksanaan kanker payudara.
19. Azamris. 2014. Buku Ajar Manajemen Kanker Payudara. Subdivisi Bedah
Onkologi Bagian Bedah Fakultas Universitas Andalas.

50