Surtug

PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN JUWANA
DESA GROWONG KIDUL
KABUPATEN PATI
SURAT TUGAS
No. 045.2 /424/ X/ 2015
Kepala Desa Growong Kidul Kecamatan Juwana Kabupaten Pati menugaskan kepada:
No. Nama Jabatan Alamat
1. Narso Kader Growong Kidul

2. Karsono Kader Growong Kidul
3. Sudarwi Kader Growong Kidul
4. Suharno Kader Growong Kidul
5. Supawi Sukir Kader Growong Kidul
6. Mustain Kader Growong Kidul
7. Endah Suryati Kader Growong Kidul
8. Indah Supaatun Kader Growong Kidul
9 Sofiatun Kader Growong Kidul
10. Hartati Kader Growong Kidul
11. Sri Ningsih Kader Growong Kidul
12. Sri Sunarti Kader Growong Kidul
13. Surini Kader Growong Kidul
14. Sri Asih Kader Growong Kidul
15. Meliwati Kader Growong Kidul
16. Sariyono Kader Growong Kidul
17. Dari Kader Growong Kidul
18. Radiyo Kader Growong Kidul
19. Sutono Kader Growong Kidul
20. Bambang S Kader Growong Kidul
21. Teguh Edi P Kader Growong Kidul
22. Sudiyana Kader Growong Kidul
23. Mintarno Kader Growong Kidul
24. Saridin Kader Growong Kidul
25. Endah Sri Wahyuni Kader Growong Kidul
Untuk: menugaskan petugas desa dalam rangka pelaksanaan pemberian obat
pencegahan masal (POMP) Filariasis pada tanggal 2,3,4 Nopember 2015 di Tingkat Desa
Growong Kidul.
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan rasa
penuh tanggungjawab dibuat dan agar dapat digunakan seperlunya.
Juwana, 2 Nopember 2015

Kepala Desa Growong Kidul
Kec. Juwana Kab. Pati
Narso
KECAMATAN JUWANA
D E S A T L U W A H KABUPATEN PATI
No. / /X/2015
Dikeluarkan di : Kabupaten Pati

Tanggal : 30 Oktober 2015
Nomor : / /X/2015
Unit Kerja : Desa Tluwah
Dengan ini menugaskan kepada :
1. Sudarto Kepala Desa Desa Tluwah

2. Karji Sekretaris Desa Desa Tluwah
3. Samud Perangkat Desa Tluwah
4. Suyono Perangkat Desa Tluwah
5. Kuswanto Perangkat Desa Tluwah
6. Aminah Perangkat Desa Tluwah
7. Sakur Perangkat Desa Tluwah
8. Lilik Gunawan Ketua RT Desa Tluwah
9 Karimin Ketua RT Desa Tluwah
10. Harto Ketua RT Desa Tluwah
11. Sutirah Ketua RT Desa Tluwah
12. Sunarti Kader Desa Tluwah
13. Royana Kader Desa Tluwah
14. Kun Alimah Kader Desa Tluwah
15. Ngatiah Yayah Kader Desa Tluwah
16. Suyati Kader Desa Tluwah
17. Yarmi Kader Desa Tluwah
18. Sri Parti Kader Desa Tluwah
19. Umi Atiyah Kader Desa Tluwah
20. Sri Wahyuni Kader Desa Tluwah
21. Karti Kader Desa Tluwah
22. Dewi Riyani Kader Desa Tluwah
23. Sulistyani Kader Desa Tluwah
24. Darwi Kader Desa Tluwah
25. Muntamah Bidan Desa Desa Tluwah
1. Tanggal : 27 Oktober 2015
2. Tempat : Balai Desa Tluwah Kecamatan Juwana Kabupaten Pati
3. Keterangan : Saudara pada tanggal tersebut di atas di perintah tugaskan
untuk mengikuti Sosialisasi Kegiatan Pemberian Obat
Pencegahan Masal Filariasis (Kaki Gajah) di Tingkat Wilayah
Desa Tluwah.
penuh tanggungjawab.dibuat dan agar dapat digunakan seperlunya.
Juwana, 27 Oktober 2015

Kepala Desa Tluwah
SUDARTO
KECAMATAN JUWANA
SURAT TUGAS
No. / / /
Dikeluarkan di : Kabupaten Pati

Tanggal : 29 Oktober 2015
Nomor : / / /
Unit Kerja : Desa Tluwah
1. Kuswanto Kader Desa Tluwah

2. Tempat : Balai Desa Tluwah Kecamatan Juwana Kabupaten Pati
3. Keterangan : Saudara pada tanggal tersebut di atas di perintah tugaskan
untuk mengikuti On The Job Training Pemberian Obat
Pencegahan Masal Filariasis (Kaki Gajah) di Tingkat Wilayah
Desa Tluwah.
penuh tanggungjawab.dibuat dan agar dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa Tluwah
WAHYU INDRIYANTO, SE
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094
SURAT TUGAS
No. 800/965.7/2015
KEPALA PUSKESMAS JUWANA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

MENUGASKAN KEPADA :
DESA
No Nama NIP GOL HARI/TGL.
.
1. Tri Prasetyo 19711027 199403 1 003 Jum’at, 30 Oktober 2015 Genengmulyo
2. Luharti 19740325 200903 2 003 Jum’at, 30 Oktober 2015 Genengmulyo

2. Tempat : Balai Desa Genengmulyo
3. Keterangan : Saudara saudari pada tanggal tersebut di atas di perintah
tugaskan sebagai narasumber dalam pertemuan On The Job
Training Pemberian Obat Pencegahan Masal (POMP) Filarisasi
Tingkat Desa.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan digunakan

sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Juwana
Pada tanggal : 30 Oktober 2015
Kepala UPT. Puskesmas Juwana
dr. H. SRI SADONO,MM

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
No. 800/963.17/2015
KEPALA PUSKESMAS JUWANA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

MENUGASKAN KEPADA :
DESA
No Nama NIP GOL HARI/TGL.
.
1. Tri Prasetyo 19711027 199403 1 003 III Selasa, 27 Oktober 2015 Genengmulyo
2. Luharti 19740325 200903 2 002 II Selasa, 27 Oktober 2015 Genengmulyo

2. Tempat : Balai Desa Genengmulyo
3. Keterangan : Saudara saudari pada tanggal tersebut di atas di perintah
tugaskan sebagai narasumber dalam pertemuan Sosialisasi
Pemberian Obat Pencegahan Masal (POMP) Filarisasi Tingkat
Desa.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan digunakan

dr. H. SRI SADONO,MM

NIP. 19670320 200212 1 003
Bahwa pegawai tsb. Telah datang Bahwa pegawai tsb. Telah datang
Di : Desa Tluwah Di : Desa Tluwah
Pada tgl : 2 November 2015 Pada tgl : 2 November 2015
Kembali tgl. : 2 November 2015 Kembali tgl. : 2 November 2015
Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa Tluwah Kepala Desa Tluwah
SUDARTO SUDARTO
Bahwa pegawai tsb. Telah datang
Di : Desa Dukutalit
Pada tgl : 30 Oktober 2015
Kembali tgl. : 30 Oktober 2015
Mengetahui
Kepala Desa Dukutalit
SITI RUSMIATI
1. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Sosialisasi Bahaya Rokok pada WUS dan
Ibu Hamil di wilayah Pabrik Rokok
2. Tujuan : Kelurahan Growong Lor
3. Lama Kegiatan : 1 ( satu) hari
4. Tanggal Pelaksanaan : 12 September 2012
Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarmya untuk dipergunakan

Dikeluarkan di Juwana
Pada tanggal : September 2012
Kepala Desa / Kelurahan
SUNARTO
KECAMATAN JUWANA
D E S A B R I N G I N KABUPATEN PATI
SURAT PERINTAH TUGAS

No. 143 / 00145
Kepala Desa Bringin dengan ini menugaskan kepada saudara :
Nama : Rumi
Alamat : Desa Bringin
Tugas : Mengikuti Pertemuan Koordinasi Tingkat Kecamatan
Kegiatan Pemberian Obat Pencegahan Masal (POMP)
Filariasis/Kaki Gajah Tingkat Kecamatan Juwana.
Hari : Rabu, 21 Oktober 2015

Jam : 08.00 – Selesai
Tempat : Balai Desa Growong Lor Juwana
Demikian surat ini kami buat atas perhatian dan kerjasamnya disampaikan terima
kasih.
Bringin, 21 Oktober 2015

Kepala Desa Bringin
SUYIKNO
KECAMATAN JUWANA
D E S A K A R A N G R E J O KABUPATEN
PATI

No. 145/110/X/2015
Kepala Desa Karangrejo dengan ini menugaskan kepada saudara :
Nama : Gunadi
Alamat : Desa Karangrejo
Tugas : Mengikuti Pertemuan Koordinasi Tingkat Kecamatan
Kegiatan Pemberian Obat Pencegahan Masal (POMP)
Filariasis/Kaki Gajah Tingkat Kecamatan Juwana.

Demikian surat ini kami buat atas perhatian dan kerjasamnya disampaikan terima
kasih.
Karangrejo, 21 Oktober 2015

Kepala Desa Karangrejo
SUTRIYONO
KECAMATAN JUWANA

No. / /2015
Kepala Desa Trimulyo dengan ini menugaskan kepada saudara :
Nama : Daliyo
Alamat : Desa Trimulyo
Tugas : Mengikuti Sosialisasi Kegiatan Pemberian Obat Pencegahan
Masal Filariasis (Kaki Gajah) Tingkat Kecamatan Juwana

Demikian surat ini kami buat atas perhatian dan ekrjasamnya disampaikan terima
kasih
Tluwah, 21 Oktober 2015

Kepala Desa Trimulyo
DALIYO
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana :
MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama :
Pangkat/Gol :
NIP. :
Jabatan :
Untuk : 1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Ditetapkan di Juwana
Pada tanggal :
dr. ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Rosita Eka Cahyaningsih
Pangkat/Gol : -
NRPTT. : 11.4.048.16496
Jabatan : Bidan Desa Langgenharjo
Untuk : 1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Pada tanggal : 2013
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
Kepada
1. Nama : Suwarti
Pangkat/Gol : Penata / III C
NIP. : 19711010 199103 2 005
Jabatan : Bidan Puskesmas
2. Nama : Erlawati
Pangkat/Gol : Pengatur / II C
NIP. : 19780325 200212 2 005
Jabatan : Bidan Desa
Untuk : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi Pembinaan Kelas Ibu Hamil bagi

Puskesmas, pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 6 Maret 2013
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Pada tanggal : 6 Maret 2013
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana :
MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Tupik Yuliarci
NIP : 19760729 200604 2 010
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat
Untuk : Mengikuti Rapat Koordinasi Pembahasan Penyeragaman Laporan

Kesehatan Jiwa.
Hari : Rabu
Tanggal : 6 Nopember 2013
Jam : 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : Aula DKK Pati
Pada tanggal : 6 Nopember 2013
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana - Tayu ) Telp. 471094
Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Juwana
2. Nama Pegawai yang diperintah : Tupik Yuliarci

:
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Pengatur Tk I / II d
PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Perawat
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Rapat Koordinasi
Pembahasan Penyeragaman Laporan
Kesehatan Jiwa
5. Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 6 Nopember 2013
c. Tanggal harus kembali 6 Nopember 2013
8. Pengikut : -
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran : APBD II 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : 090 / / 2014
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Juwana
Pada tanggal :
Ke :
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
..................................
NIP.
II. Tiba di : : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : ............................................. Pada tanggal : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Juwana

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Lembar ke : II ( Dua )
Kode No : -
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah :

:
3. a. Pangkat dan golongan menurut :
PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan :
4. Maksud perjalanan dinas :
5. Alat Angkut yang digunakan :

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut :
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Juwana
10 Keterangan lain-lain :
. Mata Anggaran
Tanggal : ………………………
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. :……………………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………
Ke : ……………………………
II. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
V. Tiba Kembali di :
Pada tanggal : ………………………………………………
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
SPPD No. : ……………………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : …………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Ke : …………………………….
II. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................

Pada tanggal : ............................................. Ke : .....................................
Kepala : .....................................
V. Tiba Kembali di :
Pada tanggal : ………………………………………………
dr. ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

No. 090 / / 2013
MEMERINTAHKAN :
Kepada
Nama : Tri Prastyo
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III B
NIP. : 19711027 199403 1 003
Jabatan : Perawat
Untuk : Konsultasi Jamkes
Pada tanggal : 2 Pebruari 2013
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
Lembar ke : II (Dua)
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah : Tri Prastyo

:
3. a. Pangkat dan golongan menurut : Penata Muda Tk. I / III B
PP.No.6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat
:
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Undangan Pertemuan
Sosialisasi Pembinaan Kelas Ibu Hamil
Bagi Puskesmas

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 6 Maret 2013
c. Tanggal harus kembali 6 Maret 2013
8. Pengikut : -
a. Instansi/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Juwana
10 Keterangan lain-lain : -
. Mata Anggaran
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nama : Krisniyati
NIP/NRPTT : 11.4.047.10729
Pangkat / Gol : -
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : RS Budi Agung Juwana
Tanggal Pelaksanaan : 14 Maret 2014
Maksud Perjalanan : Pelacakan Kasus kematian ny. Nur Cahyaningsih Ds. Karangrejo
4/1 Kec. Juwana Kab. Pati
Hasil yang dijumpai :
Hambatan / Masalah :
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Krisniyati
NRPTT. 11.4.047.10729
DINAS KESEHATAN

No. 800 / / 2013
Dasar : Surat dari kepala Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga

Kabupaten Pati Nomor. 800/091 tanggal 19 Pebruari 2013 perihal
Pemanggilan Peserta Pelatihan CTU bagi Bidan.
MENUGASKAN :
Kepada :
Nama : Suharminah
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II d
NIP. : 19840510 200604 2 006
Untuk : Mengikuti Pelatihan Medis ( CTU ) bagi bidan, pada :
Hari : Senin – Jum’at

Tanggal : 25 Pebruari 2013 s/d 1 Maret 2013
Tempat : Aula RB Bhayangkari
Pada tanggal :
dr. H. SRI SADONO

NIP.19670320 200212 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
KECAMATAN JUWANA
Kode Pos : 59185
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Jabatan : Kepala Desa Tluwah
Kecamatan Juwana
Kabupaten Pati
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Data Updating peserta Jaminan

Kesehatan Daerah (Jamkesda) di desa kami untuk periode bulan Juli s/d Desember
Tahun 2012 yang kami kirimkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pati adalah sudah
sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan tidak duplikasi dengan Data
Kepesertaan Jaminan Kesehatan (Jamkesmas).
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dipergunakan
Juwana, 18 Juni 2012

Yang membuat Pernyataan
..................................
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : dr. H. Sri Sadono
NIP : 19670320 200212 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Kepala Puskesmas Juwana
NO. NAMA ALAMAT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Dalam Rangka : Kampanye Penyakit Pasca Banjir

Tanggal :
Lamanya : 1 ( satu) hari
Tempat :
Demikian agar tugas ini dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan kepada
semua pihak untuk dapat membantu kelancarannya.
Pada tanggal :
dr. H. SRI SADONO

NIP.19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana menugaskan
kepada :
1. Nama : Mualimah
NIP : 19760810 200604 2 026
Pangkat/Gol : Pengatur Tk . I / II D
Jabatan : Pengurus Barang
2. Nama : Fahrurozi
NIP : 19610909 198703 1 008
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bendahara Barang
Pada tanggal : 17 – 18 Juni 2013

Jam : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Aula Dina Kesehatan Kab. Pati
Keperluan : Pelatihan Bendahraa Barang dan Pengurus Barang
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.
Pada tanggal : 17 Juni 2013
dr. H. SRI SADONO

NIP.19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana menugaskan :
Kepada : Kepala Desa Beserta Bidan Desa Se-Kec. Juwana Kab. Pati
Pada hari : Sabtu
Tanggal : 2 Pebruari 2012
Tempat : Aula UPT. Puskesmas Juwana
Keperluan : Sosialisasi Pembaharuan Data Jamkesda Puskesmas
Juwana
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.
dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
URAIAN TUGAS POKOK

Nama : dr. Esti Dharmastuti,M.Kes
NIP : 19580515 198412 2 002
Pangkat / Gol : Pembina Tk. I / IV B
Unit Kerja : Puskesmas Juwana
Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Memberi tugas kepada :
Nama : Dina Puji Anggraini
NIP : 19870522 200904 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Perawat Gigi
Unit Kerja : Puskesmas Juwana
Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Diberikan TUGAS POKOK :

1. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan kesehatan gigi di dalam dan di luar
gedung
2. Merencanakan kegiatan pelayanan poli gigi
3. Merencanakan kegiatan UKGMD dan UKGS
4. Melaksanakan kegiatan pelayanan poli gigi
5. Melaksanakan kegiatan UKGMD dan UKGS
6. Melaporkan kegiatan poli gigi
Demikian Surat Tugas Pokok dibuat untuk kelengkapan permohonan ijin belajar.
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pati Kepala UPT. Puskesmas Juwana
dr.H. Edi Sulistyono,MM dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

Pembina Tk. I NIP. 19580515 198412 2 002
NIP.19611106 198901 1 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana :

NIP : 19580515 198412 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Juwana
Dengan ini menugaskan :
Nama : dr. Setiyo Riyatno

NIP : 19841017 201001 1 016
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Puskesmas
Keperluan : Pertemuan Membahas Kebutuhan Alkes dan Obat PONED Tahun 2013
Pada tanggal : 28 Januari 2013
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. H. Sri Sadono

NIP : 19670320 200212 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III D
Kepada :
Nama : Dewi Retno Damayanti

NRPTT. : 11.4.048.16502
Pangkat / Gol : -
1. Maksud Perjalanan Dinas : sebagai peserta Pertemuan Peningkatan Kapasitas

Tenaga Kesehatan dalam ANC dan PNC Tingkat
Kabupaten Pati
2. Tujuan : 2 ( dua ) hari
3. Lama Kegiatan : 4 – 5 Juli 2013
4. Tanggal Pelaksanaan : Hotel Pati
Jl. Panglima Sudirman - Pati
Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat dan agar digunakan seperlunya.
Pada tanggal : 3 Juli 2013
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana, menugaskan

kepada :
Nama :
Maksud Perjalanan Dinas :

Tujuan :
Lama Kegiatan :
Tanggal Pelaksanaan :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana, menugaskan kepada :
Nama : Luharti
NIP : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Pelaksana Perawat (Petugas P2TB)
Pangkat / Gol. : Pengatur / II c
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah TB MDR

Tujuan : Ds. Tluwah Rt.1/1
Lama Kegiatan : 1 ( satu) hari
Tanggal Pelaksanaan : 23 Mei 2013
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
Pada tanggal : 23 Mei 2013
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 331 / 2012
Nama : Praniati
NRPTT : 19760621 200212 2 008
Jabatan : Bidan
Untuk : Kunjungan PNC 1 an. Ny. Setianingrum
Ds. Tlogorejo Rt. ¾ Tlogowungu
Pada tanggal : 14 Agustus 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Ara Ria Mulyanti
NRPTT : 11.4.023.393
Pangkat / Gol. Ruang : -
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Pelacakan Kematian Perinatal
Tujuan : Ds. Tluwah Rt. 1 / Rw. 2
Lama Kegiatan : 1 ( Satu ) hari
Tanggal Pelaksanaan : 26 Nopember 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. Sintha Dewi Puspitasari

NIP : 19840415 200903 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Dokter
Untuk hadir pada pertemuan Monitoring dan Evaluasi Operasional Trial Uji
Tuberkulin, dengan keterangan sbb :
a. Tanggal : 06 Pebruari 2013

b. Tempat : Hotel Patrajasa Semarang
Jl. Sisingamaraja Candi Baru Semarang
c. Sebagai : Peserta Pertemuan
Demikian Surat penugasan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
Nama : dr. H. Sri Sadono

NIP : 19670320 200212 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / III d
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Koordinator Bidan
1. Maksud Perjalanan Dinas : sebagai Peserta pada Pertemuan Pendampingan

Program KIA dalam Rangka Percepatan Penurunan
Angka Kematian Ibu
2. Tempat : Aula RSUD Kayen
4. Tanggal Pelaksanaan : 22 Mei 2013
Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarmya untuk dipergunakan

dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Yarji
NIP : 19710810 199103 2 007
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Petugas Laborat
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Sosialisasi Manajemen KLB

2. Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
4. Hari : Selasa
5. Tanggal Pelaksanaan : 11 September 2012
Pada tanggal : 11 September 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr. Heriani Retnoningsih
NIP : 19760312 200501 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
1. Maksud Perjalanan Dinas : Penyuluhan Makanan Sehat di TK. Trisula Growong

Lor
2. Tujuan : TK. Trisula Growong Lor Juwana
4. Hari : Jum’at
5. Tanggal Pelaksanaan : 13 Juni 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP : 19760312 200501 2 008
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
1. Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Haji di Puskesmas Juwana

2. Tujuan : KUA Kecamatan Juwana Kabupaten Pati
4. Hari : Selasa
5. Tanggal Pelaksanaan : 19 Juni 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Din Amalia
NIP : 19771208 200701 2 010
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Promkes
1. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Munrenbang Tingkat Kecamatan

Juwana Tahun 2013
2. Tujuan : Pendopo Kecamatan Juwana
3. Lama Kegiatan : 1 ( satu ) hari
4. Tanggal Pelaksanaan : 20 Pebruari 2013
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
Kepala Puskesmas Juwana menugaskan kepada :

NIP : 19840415 200903 2 006
Keperluan : Narasumber Dalam Rangka Sosialisasi Klinik Konseling
Tokoh Masyarakat Dengan Tema Narkoba Mengintai
Remaja
Pada hari : Rabu

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana

mestinya.
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
Kepala Puskesmas Juwana menugaskan kepada :

NIP : 19840415 200903 2 006
Keperluan : Narasumber Dalam Rangka Sosialisasi Klinik Konseling
Tokoh Masyarakat Dengan Tema Narkoba Mengintai
Remaja
Pada hari : Rabu


mestinya.
NIP. 19580515 198412 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN
PATI
KECAMATAN JUWANA
DESA GROWONG LOR
KABUPATEN PATI
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
Kepala Desa Growong Lor menugaskan kepada :
Nama : Tri Santiani Rahayu

Jabatan : Tokoh Masyarakat
Keperluan : Sosialisasi Klinik Konseling Tokoh Masyarakat Dengan
Tema Narkoba Mengintai Remaja
Pada hari : Rabu


mestinya.
Kepala Desa Growong Lor
......................................
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : dr Setiyo Riyatno
NIP : 19841017 201001 1 016
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Nama : Praniati
NIP : 19760621 200212 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk. I / II b

NIP : 19760729 200604 2 010
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Perawat
1. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan PONED

di Kabupaten Pati
2. Tujuan : Rumah Makan “ Kembang Joyo “ Pati
3. Lama kegiatan : 1 (satu) hari
4. Tanggal pelaksanaan : 12 Juni 2012
Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Din Amalia
NIP : 19771208 200701 2 010
Jabatan : Petugas PKM
1. Maksud perjalanan dinas : Sosialisasi Program pelayanan Kesehatan

Reproduksi bagi Karyawan Perusahaan Rokok
2. Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Prop. Jawa Tengah Lantai 8
(Ruang Wijaya Kusuma)
3. Lama kegiatan : 1 (satu) hari
4. Tanggal pelaksanaan : 8 September 2011
Demikian Surat Tugas ini dibuat denagn sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya
Pada tanggal : 7 September 2011
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
1. Maksud Perjalanan Dinas :

2. Tujuan :
3. Lama Kegiatan :
4. Tanggal Pelaksanaan :
Pada tanggal :
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Juwana, Kabupaten Pati,
dengan ini menugaskan kepada :
Nama : Khasanah, SKM

NIP : 19761013 201001 2 018
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIA
Jabatan : Sanitarian
Untuk : Mengikuti Pertemuan Koordinasi Tingkat Kabupaten dalam rangka

evaluasi pencapaian target indikator (KPI) Pamsimas Komponen B
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.
Pati,
Pembina Tk. I
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Pungki Indriyani
NRPTT : 11.4.047.10713
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan Desa Kauman
Untuk : Kunjungan PNC 4 Ny. Erni M Ds. Kauman Rt.3/2 Juwana
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Keperluan :
Tempat :
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Pada tanggal :
dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Sri Endang Dwi Sutrisni

NIP : 19801123 200003 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Keperluan : Pelatihan CTU bagi Dokter dan Bidan
Tempat : Aula II Rumah Sakit Panti Rukmi Pati
mestinya.
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Hardi Widijono

NIP : 19681217 198803 1 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III B
Keperluan : Mengikuti pertemuan “ POD Year “ penyakit kusta
Tempat : DKK Kabupaten Pati
mestinya.
Pada tanggal : 27 Desember 2011
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Ana Mei Widayati
NIP : 19740507 200604 2 015
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan PNC 1 an. Ny. Ita Maya Sari
Tujuan : Ds. Klayusiwalan Rt.6 / Rw. II
Lama Kegiatan : 1 hari
Tanggal Pelaksanaan : 7 Juli 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Rukiyah Puji Astuti
NIP : 19760212 200212 2 003
Keperluan : Pelatihan Teknis IUD dan Implant
mestinya
Pada tanggal : Maret 2011
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP / NRPTT :
Jabatan :
Keperluan :
mestinya
Pada tanggal :
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Endah Sri Wahyuni
NIP/NRPTT : 11.4.048.5115
Jabatan : Bidan Desa Tluwah
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan
Tujuan : Ds. Tluwah
Lama Kegiatan : 1 Hari

mestinya
Pada tanggal :
dr. H. Sri Sadono

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Bening Desiska W
NIP/NRPTT : 11.4.047.10702
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan PNC 4 Ny. Batiyati
Tujuan : Ds. Margomulyo Rt. 7/3

Tanggal Pelaksanaan : 18 Pebruari 2013

mestinya
dr. H. Sri Sadono

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NRPTT :
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan
Tujuan : Ds.

mestinya
Pada tanggal :
dr. H. Sri Sadono

NIP. 19670320 200212 1 003
HASIL KUNJUNGAN KERJA
PERJALANAN DINAS
Nama : H.Sri Sadono

NIP : 19670320 200212 1 003
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III D
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Maksud Perjalanan : Mengikuti Sosialisasi Peraturan Pemerintah
Nomor 46 Tahun 2011
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
______________________ dr. H. Sri Sadono

NIP. 19670320 200212 1 003
PERJALANAN DINAS
Nama : Suntari, SH
NIP : 19640612 199009 2 001
Pangkat / Gol : Penata / III C
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pati.
Maksud Perjalanan : Mengikuti Sosialisasi Peraturan Pemerintah
Nomor 46 Tahun 2011
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
______________________ Suntari, SH
NIP. 19640612 199009 2 001
Nama : Suwarti
Pangkat / Gol : Penata / III c
NIP : 19711010 199103 2 005
Tempat Tujuan : Aula Din.Kes.Kab. Pati
Tanggal Pelaksanaan : 6 Maret 2013
Maksud Perjalanan : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi Pembinaan Kelas Ibu Hamil
Bagi Puskesmas
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
…….…………………… Suwarti
NIP. NIP. 19711010 199103 2 005
Nama :
Pangkat / Gol :
NIP :
Tempat Tujuan :
Maksud Perjalanan :
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
…….…………………… .....................................
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 88/ 2011
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : Sukanti
Kader Kesehatan desa : Ds. Tluwah
2. Nama : Kiswanitah
Kader Kesehatan desa : Ds. Growong Lor

Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Jln. Diponegoro 153 Pati
Untuk keperluan : Bimbingan Teknis Deteksi Dini Gangguan Jiwa dan Napza
Pada Masyarakat Pedesaan bagi Kader Kesehatan Jiwa
Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

Dikeluarkan di : Pati
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana menugaskan kepada :

NIP : 19681217 198803 1 001
Jabatan : Perawat
Pangkat / Gol : Penata muda TK 1 / III B
Keperluan :
Tempat : Aula DKK Kabupaten Pati
Pada tanggal : .....................................
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana menugaskan kepada :
Nama : Luharti
NIP : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Perawat
Keperluan : Mengikuti pelatihan uji tuberkulin
Tempat : Hotel Novotel Semarang
Pada tanggal : ........................
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

2. Nama Pegawai yang diperintah/ : dr. Sintha Dewi Puspitasari
NIP. : 19840415 200903 2 006
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji : a. Penata Muda Tk 1 / III b
menurut PP.No.6 Tahun
1997/PP.15/1993
b. Jabatan : b. Dokter Puskesmas Juwana
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c.
Dinas
4. Maksud perjalanan dinas : Monitoring dan Evaluasi Operasional
Trial Uji Tuberkulin
5. Alat Angkut yang digunakan : Umum
6. a. Tempat berangkat : a. Puskesmas Juwana

b. Tempat tujuan b. Hotel Patrajasa Semarang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 6 Pebruari 2013
c. Tanggal harus kembali c. 6 Pebruari 2013
7. Pengikut :
1.
2.
8. Pembebanan anggaran : :
a. Instansi/Satuan Kerja a. GF-ATM
b. Mata Anggaran b.
9. Keterangan lain-lain :
Mata Anggaran
Tanggal 6 Pebruari 2013
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2012

2. Nama Pegawai yang diperintah/ : Luharti
NIP. : 19740325 200903 2 002
3. a. Pangkat dan golongan : a. Pengatur / II c
b. Jabatan : b. Perawat
4. Maksud perjalanan dinas : Mengikuti Pelatihan Uji Tuberkulin
6. a. Tempat berangkat : c. Puskesmas Juwana

b. Tempat tujuan d. Hotel Novotel Semarang

b. Tanggal berangkat b. 10 Juni 2012
c. Tanggal harus kembali c. 12 Juni 2012
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : ATM GF
Pasal anggaran : -
8. Keterangan : Diikuti Oleh : -
Juwana, ………………………
Pegawai yang diberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Juwana
Luharti dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19740325 200903 2 002 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2012
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
2. Nama Pegawai yang diperintah/ : Sri Endang Dwi Sutrisni
NIP. : 19801123 200003 2 001
b. Jabatan : b. Bidan
4. Maksud perjalanan dinas : Pelatihan CTU bagi Dokter dan Bidan

b. Tempat tujuan b. Aula II Rumah Sakit Panti Rukmi Pati

b. Tanggal berangkat b. 1 Oktober 2012
c. Tanggal harus kembali c. 1 Oktober 2012
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : -

Pasal anggaran : -

Sri Endang Dwi Sutrisni dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19801123 200003 2 001 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2013
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pati

2. Nama Pegawai yang diperintah/ : Erlawati
NIP. : 19780325 200212 2 005
b. Jabatan : b. Bidan Desa
4. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Bidan Koordinator Puskesmas se-
Kabupaten Pati dalam Rangka Membahas
Kesepakatan Tarif Tambahan Jampersal

b. Tempat tujuan : b. Aula Din.Kes Kab. Pati

b. Tanggal berangkat : b. 30 Nopember 2013
c. Tanggal harus kembali : c. 30 Nopember 2013

Pasal anggaran : -

Erlawati dr. H. Sri Sadono

NIP. 19780325 200212 2 005 NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2013
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pati

2. Nama Pegawai yang diperintah/ : Suwarti
NIP. : 19711010 199103 2 005
3. a. Pangkat dan golongan : a. Penata Tk.I / III d
b. Jabatan : b. Bidan Puskesmas
4. Maksud perjalanan dinas : Pertemuan Bidan Koordinator Puskesmas se-
Kabupaten Pati dalam Rangka Membahas
Kesepakatan Tarif Tambahan Jampersal

b. Tempat tujuan : b. Aula Din.Kes Kab. Pati

b. Tanggal berangkat b. 30 Nopember 2013
c. Tanggal harus kembali c. 30 Nopember 2013

Pasal anggaran : -

Suwarti dr. H. Sri Sadono

NIP. 19711010 199103 2 005 NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2014

2. Nama Pegawai yang diperintah :
NIP. :
3. a. Pangkat dan golongan : a.
b. Jabatan : b.
4. Maksud perjalanan dinas :
5. Alat Angkut yang digunakan :

6. a. Tempat berangkat : a. UPT. Puskesmas Juwana
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a. ( ) hari

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :
Pasal anggaran :
Juwana, …………………..
……………………. dr. H. SRI SADONO

NIP. NIP. 19670320 200212 1 003
KETERANGAN :
I. DARI ATASAN LANGSUNG PEJABAT / STAF YANG DIPERINTAH
Tempat Berangkat Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang diberi Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
perintah
Puskesmas
Kepala UPT. Puskesmas Kepala UPT. Puskesmas
Juwana
Juwana Juwana
dr.H. SRI SADONO dr.H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003 NIP. 19670320 200212 1 003
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Tempat Tiba Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002
Keperluan : Menolong persalinan di Puskesmas
Juwana, ..........................................
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 58 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Juharwati
NRPTT : 11.4.047.5661
Keperluan : sebagai Bidan Desa Tluwah
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / / 20
Kepada :
MENUGASKAN :
Kepada : I. N a m a : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Pangkat / Gol : Penata / IIIC
II. N a m a : Anita Setyowati

NRPTT : 11.4.025.424
Pangkat / Gol : -
Juwana, .................................. 2011

NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 60 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Muntamah
NRPTT : 11.4.025.421
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 61 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Sri Wahyuni
NRPTT : 11.4.048.11764
Keperluan : sebagai Bidan Desa Karang
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 62 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Krisniati
NRPTT : 11.4.047.10729
Keperluan : sebagai Bidan Desa Karangrejo
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 62 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Kustini
NRPTT : 11.4.047.5657
Keperluan : sebagai Bidan Desa Bringin
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 63 / 2011

NIP : 19580515 198412 2 002

Nama : Mamiatun
NRPTT : 11.4.048.5113
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT PENUGASAN
Nomor : 090 /140/IV/2014

Nama : dr. H.SRI SADONO
NIP : 19670320 200212 1003
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III D

Nama : Kustini
NRPTT : 11.4.047 5657
Jabatan : Bidan Desa Bringin
Keperluan : Menggantikan Tugas sementara di desa Karang selama 40
Hari (cuti bersalin)
Mulai tanggal 1 April s/d 10 Mei 1014
dr.SRI SADONO
NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Untuk :
Pada tanggal :
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : Murdani

Umur : 28 tahun
Alamat : Ds. Saliyan
2. Nama : Maman Sugiyanto

Umur : 25 tahun
Alamat : Ds. Panggungroyom
3. Nama : Pungki Kristianto

Umur : 31 tahun
Alamat : Ds. Lumbungmas
Untuk melaksanakan pekerjaan kebersihan di Puskesmas Juwana,

Dari tanggal ..................................... 2012 s/d tanggal .................................2012
Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Juwana, ................................. 2012

NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / IV / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Tri Santiani R
N RPTT : 11.4.047.5631
Pangkat / Gol : -
Untuk : Melakukan Pertolongan persalinan Ny. Suparmi

Ds. Growong Lor 6/2 No. 1567742736
Pada tanggal : 19-4-2011
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19580515 198412 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menugaskan :
Nama : Rita Yuli Kartikasari
NIM : 2008.08.081
Jabatan : Siswa Praktek Kumonitas dari
AKBID An-Nur Purwodadi
Keperluan : Melaksanakan Penyuluhan Cara Gosok Gigi Yang Benar

dan Memberikan Bantuan Lewat UKS di SD Growong Lor
Kec. Juwana, Kabupaten Pati.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
a/n. Kepala UPT. Puskesmas Juwana
Kasubbag Tata Usaha
RUBIYANTO, SH
NIP. 19620415 199401 1 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan kepada :

NIP : 19580515 198412 2 002
Keperluan : Menolong Persalinan di Puskesmas.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Juwana, ...............................
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / 262 / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Juwana, menugaskan kepada :
Nama : Luharti
NIP : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Perawat
Untuk hadir pada pertemuan validasi data program penanggulangan tuberkulosis

tingkat kabupaten, dengan keterangan sebagai berikut :
a. Tanggal :
b. Tempat : Aula Pertemuan Lantai 2 RM. Djojokoesoemo
Jl. Kol. Sunandar No. 33A Pati
c. Sebagai : Peserta pertemuan
Demikian Surat penugasan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pati, ..................................
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2011

Nama : Norma Sinambela
NIP : 19601010 198212 2 001
Jabatan : Bendahara Jamkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA

Nomor : 090 / / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Tri Prastyo
NIP : 19711027 199403 1 003
Pangkat / Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Anggota Jamkes
Kepala Puskesmas Juwana
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2011
1. Pejabat yang memberi perintah : dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Norma Sinambela
Mengadakan perjalanan Dinas : 19601010 198212 2 001
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Bendahara Jamkes
Pegawai yang diperintahkan : Penata / III C
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Juwana
Ke : Pati
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama ( 1 ) hari

dari tanggal : 1 Desember 2011
s/d tanggal : 1 Desember 2011
6. Maksud mengadakan perjalanan : Konsultasi Jamkes
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD II Kab. Pati
Pasal anggaran : 16.02.5.2.2.15.01
Juwana, 1 Desember 2011

Norma Sinambela dr. Esti Dharmastuti,M.Kes.

NIP.19601010 198212 2 001 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2011

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Tri Prastyo
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Ketua Jamkes

Pegawai yang diperintahkan : Penata Muda/ III A
Ke : Pati

dari tanggal : 14 Desember 2011
6. Maksud mengadakan perjalanan : Konsultasi Jamkes
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD II Kab. Pati
Pasal anggaran : 16.02.5.2.2.15.01

Pegawai yang diberi perintah Kepala Puskesmas Juwana
Tri Prastyo dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19711027 199403 1 003 NIP. 19580515 198412 2
002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2012

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Erlawati
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Bidan

Pegawai yang diperintahkan : Pengatur Muda Tk. I / II b
Ke : Desa Bumirejo

dari tanggal : 05 September 2012
s/d tanggal : 05 September 2012
6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posbindu
Pasal anggaran : -
8. Keterangan : Diikuti Oleh : Sayu
Juwana, 5 September 2012

Erlawati dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP.19780325 200212 2 005 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2012

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Sayu
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Perawat

Pegawai yang diperintahkan : Penata Muda / III a
Ke : Desa Bumirejo

dari tanggal : 05 September 2012
s/d tanggal : 05 September 2012
6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelaksanaan Posbindu
Pasal anggaran : -
8. Keterangan : Diikuti Oleh : Erlawati
Juwana, 5 September 2012

Sayu dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP.19740515 200003 2 006 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 20

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan :
Mengadakan perjalanan Dinas :
3. a. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari :

Pegawai yang diperintah :
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Puskesmas Juwana
Ke :
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama ( ) hari
Dari tanggal :
s/d tanggal :
6. Maksud mengadakan perjalanan :
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD Kab. II Pati

Pasal Anggaran : 5.2.2.15.01
8. Keterangan : Diikuti Oleh
Juwana, ………………………..
……………………… dr. Esti Dharmastuti,M.Kes.

NIP. NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2011

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Din Amalia
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Petugas PKM
Pegawai yang diperintahkan : -
Ke : Dinas Kesehatan Prop. Jawa Tengah Semarang

dari tanggal : 8-9-2011
s/d tanggal : 8-9-2011
6. Maksud mengadakan perjalanan : Sosialisasi Program Pelayanan Kesehatan
Reproduksi Karyawan Perusahaan Rokok
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban :
Pasal anggaran :
Juwana, 7-9-2011
Din Amalia dr. Esti Dharmastuti,M.Kes.

NIP. 19771208 200701 2 010 NIP. 19580515 198412 2 002
KETERANGAN :

Kedudukan
Pegawai
perintah
Puskesmas
Kepala Puskesmas Juwana Kepala Puskesmas Juwana
Juwana
dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002 NIP. 19580515 198412 2 002
Tempat Tiba Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang
dikunjungi
KETERANGAN :

Kedudukan
Pegawai
perintah
Dinas Kes. 27-12-2011 27-12-2011

Kab Pati
Tempat Tiba Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang
dikunjungi
Puskesmas 27-12-2011 27-12-2011

Mengetahui Mengetahui
Juwana An. Kepala Puskesmas An. Kepala Puskesmas
Juwana Juwana
Kasubbag Tata Usaha Kasubbag Tata Usaha
Rubiyanto, SH Rubiyanto, SH
NIP. 19620415 199401 1 002 NIP. 19620415 199401 1 002
Nama : Tri Prastyo

NIP : 19711027 199403 1 003
Pangkat / Gol : Penata Muda / III A
Satuan Kerja : Puskesmas Juwana
Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Tanggal Pelaksanaan : 14 Desember 2011
Maksud Perjalanan : Konsultasi Jamkes
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Tri Prasetyo
NIP. 19711027 199403 1 003
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Tempat Tujuan :
Maksud Perjalanan :
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
........................................
NIP.
PERJALANAN DINAS
Nama : Ara Ria Mulyanti

NRPTT : 11.4.023.393
Pangkat / Gol : -
Tempat Tujuan : Ds. Tluwah Rt.1 / Rw.2
Maksud Perjalanan : Kunjungan Pelacakan Perinatal
Saran-saran :
Bidan Desa Tluwah Pasien
Ara Ria Mulyanti Anik
Mengetahui
dr.Esti Dharmastuti,M.Kes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / I / 2011
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Sari Ardianingsih
NRPTT : 11.4.047.5620
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan
Untuk : Melakukan kunjungan ANC Bumil 33 mgg

Ds. Growong Lor 9/3 No. 1567756247
Pada tanggal : 8-1-2011
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2010
MENUGASKAN
Kepada :
NIP : 19601010 198212 2 001
Jabatan : Bendahara Jamkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu - Juwana ) Telp. 471094

Nomor : 090 / / 2010
MENUGASKAN :
Kepada :
NIP : 19580515 198412 2 002
Pangkat / Gol : Pembina Tk. 1 / IV B
1. Maksud Perjalanan : Orientasi Penerapan Manajemen Asfiksia dan

BBLR bagi Petugas di Tingkat Kabupaten
2. Lama Perjalanan :
3. Tanggal Kegiatan : hari
4. Tempat Tujuan :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal : Juni 2010
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2010
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Juwana

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Sunarwi
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Perawat

Pegawai yang diperintahkan : Penata / III C
Ke : Ds. Tluwah Rt.03/Rw.04

dari tanggal : 12 Oktober 2010
s/d tanggal : 12 Oktober 2010
6. Maksud mengadakan perjalanan : Pelacakan kasus TB Paru BTA ( +)
a/n. Legiman, 40 th
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Dana Cukai

Pasal anggaran : -

Sunarwi dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19650216 198511 2 001 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2011

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah :
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari :
Pegawai yang diperintahkan :
Ke :

dari tanggal :
s/d tanggal :
6. Maksud mengadakan perjalanan :
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD Kab II

Pasal anggaran :
Juwana,
...................................... dr. Esti Dharmastuti,M.Kes.

NIP. NIP. 19580515 198412 2 002
KETERANGAN :

Kedudukan
Pegawai
perintah
Puskesmas Kepala Puskesmas Juwana Kepala Puskesmas Juwana

Juwana
dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002 NIP. 19580515 198412 2 002
Tempat Tiba Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang
dikunjungi
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2011

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Luharti
3. a. Pangkat dan Golongan : a. Perawat
b. Jabatan : b. Pengatur / II C
4. Maksud Perjalanan Dinas : Menghadiri Pertemuan Validasi Data
Penanggulangan TB Tingkat Kabupaten
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

b. Tempat Tujuan : b. Aula Pertemuan Lantai 2 RM Djojokoesoemo
Pati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : a.
b. Tanggal Berangkat : b.
c. Tanggal harus kembali : c.
8. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Proyek : a. GF-ATM Komponen TB
b. Mata Anggaran : b.
9. Keterangan lain-lain :
Pada tanggal :
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Tayu – Juwana ) Telp. 471094
SURAT TUGAS
Nama : dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP : 19580515 198412 2 002
Dengan ini menugaskan nama-nama berikut ini :
No. Nama NIP Pangkat/Gol
1. drg. Dian Hermoningtyas 19750612 200501 2 012 Penata Muda / III A

2. Prihantini lestari N 19730527 199603 2 004 Penata Muda / III A
3. Rini Harwedi 19661023 198801 2 001 Penata Muda / III A
4. Sunarwi 19650216 198511 2 001 Penata / III C
5. Zupriyanto 19540606 197503 1 003 Pengatur / II C
Keperluan : Konsultasi Akreditasi

Tujuan : DKK Pati
Demikian penugasan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : / / 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Untuk menghadiri pertemuan Pemantapan Komitmen Penyebaran Keberadaan Desa

P4K dengan Stiker Tingkat Kabupaten pada hari Selasa tanggal 24 Nopember 2009
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat dan agar dapat dipergunakan
Pada tanggal :
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
JUWANA
SURAT TUGAS
Nomor : 419 / XI / 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Untuk melaksanakan Supervisi Fasilitatif di Desa :

1. Desa Sejomulyo
2. Desa Karangrejo
3. Desa Bumirejo
4. Desa Mintomulyo
5. Desa Tluwah
6. Desa Langgenharjo
Pada tanggal 9, 10, 11, 12, 13, 14 Nopember 2009
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan dan dilaksanakan

dengan sebaik-baiknya.
Juwana,
Yang diperintah Kepala Puskesmas Juwana
SUWARTI dr.ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

NIP. 19711010 199103 2 005 NIP. 19580515 198412 2 002
No. Desa Yang Tagl. Kunjungan Nama Yg Cap Desa / TT
Dikunjungi dikunjungi
1. Desa Sejomulyo 9 – 11 – 09 Kepala Desa
Hardi
2. Desa Karangrejo 10 – 11 – 09 Kepala Desa
Sutriono
3. Desa Bumirejo 11 – 11 - 09 Kepala Desa
H. Sutrisno, SE
4. Desa Mintomulyo 12 – 11 - 09 Kepala Desa
Supoyo
5. Desa Tluwah 13 – 11 - 09 Kepala Desa
Sarwi
6. Desa Langgenharjo 14 – 11 - 09 Kepala Desa
Supriyanto
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Prihantini Lestariningrum, SKM
NIP : 19730527 199603 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III B
Jabatan : Sanitarian
Keperluan : Pertemuan Koordinasi Rencana Kerja Pamsimas

Tahun 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN
Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Keperluan :
Pada tanggal :
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2013
Berdasarkan Surat Kepala BKPM Pati Nomor : 005 / 448 / 2013 tanggal
7 Pebruari 2013 hari : Kegiatan Bintek, maka Kepala UPT. Puskesmas Juwana :
MENUGASKAN :
1. Nama : Suwarti,Am.Keb
NIP : 19711010 199103 2 005
2. Nama : Erlawati
NIP : 19780325 200212 2 005
3. Nama : Suprihatiningsih
NRPTT. : 11.4.048.5137
Pangkat / Gol : -
Untuk mengikuti kegiatan Bimbingan Teknis Deteksi Tb-MDR bagi Tenaga

Kesehatan, yang diselenggarakan oleh BKPM Wilayah Pati, Pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 13 Pebruari 2013
Tempat : Aula BPKM Wilayah Pati, Jln. P. Sudirman No. 71 Pati
Jam : 07.30 – 14.00 WIB
Demikian Surat Tugas ini untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Juwana, 12 Pebruari 2013

dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / 2010

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Bidan Desa
Pegawai yang diperintahkan : Pengatur Muda / IIA
Ke : Ds. Tluwah

dari tanggal : 25 Mei 2010
s/d tanggal : 25 Mei 2010
6. Maksud mengadakan perjalanan : Kunjungan PNC 3 Ny. Dewi
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Jamkesmas
Pasal anggaran :
Juwana, 25 Mei 2010

Din Amalia dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19771208 200701 2 010 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / / 2009

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari :
Ke : Pati

dari tanggal :
6. Maksud mengadakan perjalanan : Laporan Bulanan
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD Kab. Pati
Pasal anggaran : 1.02.01.02.01.16.15.5.2.2.15.01

Siti Hanifah dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19630326 198603 2 005 NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Peningkatan Ketrampilan Kesehatan Jiwa Bagi

Petugas Kesehatan di Puskesmas, pada tanggal 22 – 26 Mei 2012 di Kabupaten Pati Provinsi
Jawa Tengah, dengan ini kami menugasi :

NIP : 19760812 200501 2 008
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Juwana
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh

tanggungjawab.
Juwana, 15 Mei 2012

NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2012
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Peningkatan Ketrampilan Kesehatan Jiwa Bagi

Petugas Kesehatan di Puskesmas, pada tanggal 22 – 26 Mei 2012 di Kabupaten Pati Provinsi
Jawa Tengah, dengan ini kami menugasi :
Nama : Kiswati
NIP : 19580908 198107 2 001
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Juwana
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh

tanggungjawab.
Juwana, 15 Mei 2012

NIP. 19580515 198412 2 002
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR : 113 / PMK. 05 / 2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DLM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
Kementrian Negara/Lembaga Lembar Ke :

.............................................. Kode No. :
............................................. Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Rukiyah Puji Astuti
NIP. 19760212 200212 2 003
3. a. Pangkat dan golongan a. Pengatur / II C
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan Konseling / ABPK bagi Bidan
5. Alat angkut yang digunakan Umum

b. Tempat Tujuan UPT. Balai Diklat KKB Pati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 ( tiga ) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 s/d 31 Mei 2013
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 27 s/d 31 Mei 2013
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi / DIPA a. UPT. Puskesmas Juwana
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain
Pejabat Pembuat Komitmen
......................................................
NIP.
Berangkat dari : Puskesmas Juwana

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 27 s/d 31 Mei 2013

dr.H. SRI SADONO
NIP. 19670320 200212 1 003
II. Tiba di : UPT. Balai Diklat Berangkat dari : UPT. Balai Diklat
KKB Pati KKB Pati
Ke : Puskesmas Juwana
Pada tanggal : 27 s/d 31 Mei 2013 Pada tanggal : 27 s/d 31 Mei 2013
Kepala, Kepala,
................................ ................................
NIP. 19631203 199403 2 001
III. Tiba di : UPT. Balai Diklat Berangkat dari : UPT. Balai Diklat
KKB Pati KKB Pati
Kepala, Kepala,
................................ ................................
NIP. 19631203 199403 2 001
IV. Tiba di : UPT. Balai Diklat Berangkat dari : UPT. Balai Diklat
KKB Pati KKB Pati
Kepala, Kepala,
................................ ................................
NIP. 19631203 199403 2 001
V. Tiba di : UPT. Balai Diklat Berangkat dari : UPT. Balai Diklat
KKB Pati KKB Pati
Kepala, Kepala,
................................ ................................
NIP. 19631203 199403 2 001
VII. Tiba di : UPT. Balai Diklat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
KKB Pati tersebut atas benar dilakukan atas perintahnya semata-
Pada tanggal : 27 s/d 31 Mei 2013
Kepala UPT. Puskesmas Juwana Kepala,
dr.H. SRI SADONO .......................................

NIP. 19670320 200212 1 003 NIP.
IV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPJ, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian (angka 8 lampiran SE Menteri Keuangan tgl. 5 April 1979,
S.24/NK/03/1979).
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH
Nomor :
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang
Tanggal :
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran Dinkes. Prov. Jateng (03)
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a.
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan Umum

6. a. Tempat berangkat Pati
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c.
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi / DIPA a. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
b. Mata Anggaran b
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Semarang
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinkes.Prov.Jateng
Tahun Anggaran 2012
Dr.. Tatik Murhayati, M.Kes

NIP. 19630208 199502 2 010
Berangkat dari : (Puskesmas Juwana)
Pada Tanggal :
dr.Esti Dharmastuti,M.Kes
NIP. 19580515 198412 2 002
I. Tiba di : Hotel Novotel Semarang Berangkat dari : Hotel Novotel Semarang

Pada tanggal : Ke : (Puskesmas Juwana)
Pada Tanggal :
NIP. NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
NIP. NIP.
Tiba kembali di : (Puskesmas Juwana) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala UPT. Puskesmas Juwana Kepala UPT. Puskesmas Juwana
dr.Esti Dharmastuti,M.Kes dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002 NIP. 19580515 198412 2 002
CATATAN LAIN-LAIN
Catatan dan lain-lain :

Pejabat yang berwenang memberikan SPJ pegawai yang melakukan perjalanan dinas
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian (angka 8 lampiran SE Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979, S.24/NK/03/1979).
DINAS KESEHATAN
DATA DASAR
1. Nama UPK : Puskesmas Juwana

2. Jumlah Penduduk : 93.851
3. Jumlah Desa : 29 desa
4. Jumlah Pustu : 2 Pustu
5. Jumlah Bidan : Desa 37 orang, Puskesmas 2 orang
6. Stock Obat terakhir (paket utuh belum dipakai)
OAT FDC (Jml. Pkt) ED (Bln / th ) Kombipak (jml ED (Bln / th)

pkt)
Kat 1 dan 3 3 Nopember 2011
Kat 2
Kat Anak 7 Juni 2012
Sisipan
7. SDM (ditulis petugas yang aktif dalam program baik yang sudah maupun belum
mengikuti pelatihan)
SDM Pelatihan DOTS

Sudah (Tulis tahun) Belum
Dokter dr. Heriani R, dr. Setyo R,
dr. Sintha D P
Perawat Sunarwi ( 2003 ) Luharti
Laboratorium Yarji ( 2003 )
Dokter Spesialis
(RS dan BKPM)

NIP. 19580515 198412 2 002
KETERANGAN :

Kedudukan
Pegawai
perintah
Puskesmas 5 Mei 12 5 Mei 12

Juwana
dr. Esti Dharmastuti,M.Kes dr. Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP. 19580515 198412 2 002 NIP. 19580515 198412 2 002
Tempat Tiba Kembali

Kedudukan
Pegawai
yang
dikunjungi
Ds. Bumirejo 5 Mei 12 5 Mei0

. 12
…………………………… ……………………………
HASIL PERJALANAN DINAS
Nama : Sari Ardianingsih

NRPTT : 11.4.047.5620
Pangkat / Gol : -
Tempat Tujuan : Ds. Growong Lor
Tanggal Pelaksanaan : 15-3-2011
Maksud Perjalanan : Kunjungan ANC
Hasil yang dijumpai : K/ U : Baik T : 110/70 mmHg N : 84x/mnt

TFU : 3 jari dibawah PX
Letkep, Kepala sudah masuk PAP, DJJ +
Terapi : SF, B1,VC Nasehat : tanda2 persalinan
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
Pasien
Sari A
.......................... NRPTT. 11.4.047.5620
DINAS KESEHATAN
JUWANA
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2013
Menugaskan
Kepada :
Nama : Priyanto
NIP : 19800908 200801 1 009
Jabatan : Perawat
Untuk :
Melaksanakan tupoksi perawat di Pustu Tluwah
dr. H. SRI SADONO

NIP. 19670320 200212 1 003
DINAS KESEHATAN
JUWANA
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Sri Wahyuni
NIP : 11.4.048.11764
Jabatan : Bidan
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi bidan desa
2. Jaga Ranap
3. Jaga ruang bersalin
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Siti Hanifah
NIP : 19630326 198603 2 005
Jabatan : Petugas SP3
Untuk :
1. Melaksanakan Tupoksi Tata Usaha bagian umum dan kepegawaian
2. Sekretaris Pokja Akreditasi Puskesmas
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Fahrurozi
NIP : 19610909 198703 1 008
Jabatan : Pengawa DBD
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi P2M bidang DBD
2. Sopir Ambulance
3. Sebagai bendahara pengurus barang
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Zupriyanto
NIP : 19540606 197503 1 003
Jabatan : Petugas Promkes
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Promkes
2. Ketua Pokja Akreditasi Promkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Subini
NIP : 19680413 199012 2 002
Jabatan : Assisten Apoteker
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi pelayanan obat pasien Rajal di apotik
2. Distribusi obat ke bidan desa, Pustu, Ranap, UGD
3. Anggota Pokja Akreditasi Yanmed
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Siswanto
NIP : 19590331 198303 1 005
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi bendahara pengeluaran
2. Anggota Pokja Akreditasi Admen
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Tri Wibowo
NIP : 19640112 198903 1 006
Jabatan : Koordinator Imunisasi
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi koordinator Imunisasi
2. Anggota Pokja KIA dan Admen
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : dr. Shinta Dewi Puspitasari
NIP : 19840415 200903 2 006
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Dokter Puskesmas
2. Koordinator Pokja Akreditasi KIA dan , Gizi, Kesling dan Promkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : dr. Shinta Dewi Puspitasari
NIP : 19840415 200903 2 006
Untuk :
2. Koordinator Pokja Akreditasi KIA dan Gizi,
Pada tanggal : 1 April 2010
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Prihantini Lestariningrum
NIP : 19730527 199603 2 004
Jabatan : Petugas Kesling
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Kesling
2. Bendaharaa pembantu bendahara penerimaan
3. Ketua Pokja Akreditasi Kesling
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Tri Prasetyo
NIP : 19711027 199403 1 003
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi pengelolaan administrasi rawat inap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Rini Harwedi
NIP : 19661023 198801 2 001
Jabatan : Petugas Gizi
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi gizi
2. Ketua pokja akreditasi gizi
3. Pengelola gizi rawat inap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Rubiyanto
NIP : 19620415 199401 1 001
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Ka TU
3. Pengelola Jamkesmas dan Jamkesda
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Yarji
NIP : 19710810 199103 2 007
Jabatan : Petugas Laborat
Untuk :
1. Melakukan tupoksi laborat
2. Anggota Akreditasi Yanmed
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Tarwia Mohdar
NIP : 19630227 198603 2 006
Jabatan : Petugas Loket
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi loket
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Suwarti
NIP : 19711010 199103 2 005
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Koordinator bidan
2. Melaksanakan tupoksi pengelolaan peyanan KIA
3. Ketua Pokja Akreditasi KIA dan KB
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Rukiyah Puji Astuti
NIP : 19760212 200212 2 003
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi bidan Puskesmas
2. Pengelola ruang bersalin
3. Pengelola program KIA
4. Anggota Pokja akreditasi KIA - KB
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
NIP : 19760312 200501 2 008
Untuk :
2. Ketua Pokja Akreditasi Puskesmas
3. Koordinator Pokja Akreditasi Yanmed
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Sunarwi
NIP : 19650216 198511 2 001
Jabatan : Perawat
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi perawat
2. Ketua Pokja Akreditasi Yanmed
3. Melaksanakan tupoksi TB Paru
4. Melaksanakan pelayanan haji
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
NIP : 19601010 198212 2 001
Jabatan : Perawat Gigi
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi perawat gigi
2. Melaksanakan administrasi Jamkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : drg. Dian Herminingtyas
NIP : 19750612 200501 2 012
Jabatan : Dokter Gigi
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Dokter gigi
2. Ketua Pokja Akreditasi Admen
3. Melaksanakan kegiatan UKS
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Kiswati
NIP : 19580908 198107 2 001
Jabatan : Perawat
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Perawat
2. Melaksanakan tupoksi P2M bidang diare
3. Melaksanakan tupoksi penyakit jiwa
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
NIP : 19681217 198803 1 001
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Pelaksanakan pelayanan penyakit kusta
3. Jaga Ranap UGD
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Sayu
NIP : 19740515 200003 2 006
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Melaksanakan tupoksi P2M bidang penyakit tidak menular
3. Melaksanakan kegiatan penyakit mata
4. Sebagai bendahara barang
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Puspitarini
NIP : 19730324 199203 2 002
Untuk :
2. Jaga Ranap
4. Melaksanakan kegiatan Usila
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Suharminah
NIP : 19840510 200604 2 006
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Rukmanasari W H
NIP : 19841118 200604 2 009
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Indasah
NIP : 19740606 200604 2 018
Untuk :
2. Jaga Ranap
4. Melaksanakan kegiatan reproduksi remaja
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Ana Mei W
NIP : 19740507 200604 2 015
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Sri Endang Dwi
NIP : 19801123 200003 2 001
Jabatan : Bidan
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi bidan
2. Sebagai Ketua Pokja Akreditasi P2M
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Erlawati
NIP : 19780325 200212 2 005
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Praniati
NIP : 19760621 200212 2 003
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Katri Sunarsih
NIP : 19760502 200701 2 013
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Din Amalia
NIP : 19771208 200701 2 010
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Mualimah
NIP : 19760810 200604 2 026
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Koordinator Jaga Ranap
3. Melaksanakan tupoksi penyakit ISPA
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
NIP : 19760729 200604 2 010
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Jaga Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Luharti
NIP : 1974325 200903 2 002
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Jaga Ranap UGD
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Zupriyanto
NIP : 19540606 197503 1 003
Untuk :
2. Pengelola Jamkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Fahrurozi
NIP : 19610909 198703 1 008
Jabatan : Petugas
Untuk :
2. Pengelola Jamkes
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Yunita Wahyu Wijayanti
NIP : -
Jabatan : Petugas Loket
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi Loket
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Fitri Erlinawaty
NIP : -
Jabatan : Petugas Pranata Komputer
Untuk :
1. Melaksanakan Tupoksi Tata Usaha bagian umum dan kepegawaian
2. Anggota Pokja Akreditasi Admed
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Supriati
NIP : -
Jabatan : Perawat
Untuk :
2. Melaksanakan Administrasi Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Lasmiatun
NIP : -
Jabatan : Petugas SKM
Untuk :
5. Melaksanakan Administrasi Ranap
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / 2010
Menugaskan
Kepada :
Nama : Rosita Dewi
NIP : -
Jabatan : Petugas Apotik
Untuk :
1. Melaksanakan tupoksi pelayanan obat pasien Rajal di apotik
2. Distribusi obat ke bidan desa, Pustu, Ranap, UGD
NIP. 19580515 198412 2 002
DINAS KESEHATAN
Jl. Diponegoro No. 135 Telp. (0295) 381685, 385819 Fax. 385446 Pati

Nomor : 090 / / 2009
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Nurwono,SKM,MM
NIP : 1919650917 198703 1 009
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III D
Jabatan : Ka.Sie Perencanaan Dinas Kes.Kab.Pati
Tanggal : 4 Juni 2009

Tempat : Puskesmas Juwana
Keperluan : Lokmin
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di Pati
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pati
dr.H Edi Sulistyo, MM

NIP. 19611106 198901 1 004
BUKTI KUITANSI
Telah diterima dari : Bendahara Jamkesmas Puskesmas Juwana

Uang sebesar : Rp. 40.000,-
( Empat Puluh Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya transport Lokmin di Puskesmas Juwana
Pada tanggal 4 Juni 2009
Yang membayar Pati, .........................................

Bendahara Jamkesmas Puskesmas Yang menerima
Juwana Petugas
Norma Sinambela Nurwono,SKM,MM

NIP. 19601010 198212 2 001
PERJALANAN DINAS
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Tempat Tujuan :
Maksud Perjalanan :
Saran-saran :
Mengetahui Pelapor
…………………………. ........................................
NIP.
PERJALANAN DINAS
Nama : Luharti
NIP : 19740325 200903 2 002
Jabatan : Pemegang Program TB
Tempat Tujuan : Ds. Ketip Rt.1 / Rw.4
Tanggal Pelaksanaan : 29 Oktober 2011
Maksud Perjalanan : Pelacakan Kasus TB. Paru an. Istikharoh, 21 th
Hasil yang dijumpai : - Anggota keluarga ada yang pernah pengobatan TB. Paru
- Dan sudah sembuh
Hambatan / Masalah : -
Saran-saran : - Penderita dianjurkan berobat teratur dan minum obat sampai

selesai sesuai anjuran
Mengetahui Pelapor
................................... Luharti
NIP. 19740325 200903 2 002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 090 / / 2012
Nama : Praniati
NIP : 19760621 200212 2 008
Jabatan : Bidan
Untuk : Kunjungan PNC 1 an. Ny. Setianingrum
Ds. Tlogorejo Rt. ¾ Tlogowungu
Pada tanggal : 14 Agustus 2012
NIP. 19580515 198412 2 002
PERJALANAN DINAS
Nama : Praniati
NIP : 19760621 200212 2 008
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Tempat Tujuan : Ds. Tlogorejo Rt. 3/4 Tlogowungu
Tanggal Pelaksanaan : 14 Agustus 2012
Maksud Perjalanan : Kunjungan PNC1 an. Ny. Setianingrum
Saran-saran :
Pasien Pelapor
Setianingsih Praniati
NIP. 19760621 200212 2 008
DINAS KESEHATAN

(SPPD)
Nomor : 090 / / / 2011

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : dr Sintha dewi Puspitasari
Mengadakan perjalanan Dinas : 198404152009032 006
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Penata Muda TK 1/IIIB
Ke : DKK Pati

dari tanggal : 20 oktober 2011
s/d tanggal : 20 oktober 2011
6. Maksud mengadakan perjalanan : Petemuan koordinasi petugas TB tingkat
Kabupaten
7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : APBD Kab. Pati
Pasal anggaran : 16.02.5.2.2.03.17
8. Keterangan : Diikuti Oleh :
Juwana, 19 oktober 2011

Dr. Sintha Dewi Puspitasari dr.Esti Dharmastuti,M.Kes

NIP.19840415200903 2 006 NIP. 19580515 198412 2 002
BIODATA
PEJABAT FUNGSIONAL/ TENAGA YANG BEKERJA PADA
INSTITUSI PELAYAN KESEHATAN (RSUD DAN PUSKESMAS)
TAHUN 2011
1. NAMA : dr. SINTHA DEWI PUSPITASARI

2. TEMPAT/TGL. LAHIR : PATI, 15 April 1984
3. PANGKAT/ GOLONGAN : PENATA MUDA TK. I / III B
4. STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
5. SUMBER GAJI : DINAS KESEHATAN KAB. PATI
6. JABATAN : DOKTER PUSKESMAS
7. UNIT KERJA (RS/PUSKESMAS : PUSKESMAS JUWANA
8. SATUAN ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
9. ALAMAT UNIT KERJA : JL. KI. HADJAR DEWANTORO NO. 16
( JL. RAYA JUWANA TAYU ) JUWANA
10. TELP/FAX : 0295 – 471094, 0295 - 4746241
11. RIWAYAT JABATAN : -
12. RIWAYAT PENDIDIKAN : 1. SD GROWONG LOR III LULUS TH. 1995
2. SMP 1 JUWANA LULUS TH. 1998
3. SMA 1 PATI LULUS TH. 2001
4. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG LULUS TH. 2008
13. RIWAYAT PELATIHAN : PELATIHAN ACLS TH 2008
PELATIHAN PENATALAKSANAAN GIZI
BURUK TH 2011
Juwana, OKTOBER 2011
( DR SINTHA DEWI P )
NIP. 19840415200903 2 006
BIODATA
TAHUN 2010
1. NAMA : RUBIYANTO, SH
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : PATI, 15 APRIL 1962
3. PANGKAT/ GOLONGAN : PENATA MUDA / III A
6. JABATAN : KA. SUBBAG TATA USAHA
10. TELP/FAX : 0295 – 471094, 0295 - 4746241
11. RIWAYAT JABATAN : KA. SUBBAG TATA USAHA
12. RIWAYAT PENDIDIKAN : 1. SD TAHUN 1974
2. SMP TAHUN 1979
3. SMEA TAHUN 1983
4. SARJANA TAHUN 2006
13. RIWAYAT PELATIHAN : DIKLAT PIMPINAN TK. IV
ANGKATAN VIII KAB. PATI
TAHUN 2010
Juwana, April 2010
( RUBIYANTO, SH )
NIP.19620415 199401 1 001
BIODATA
TAHUN 2010
1. NAMA :
2. TEMPAT/TGL. LAHIR :
3. PANGKAT/ GOLONGAN :
4. STATUS KEPEGAWAIAN :
5. SUMBER GAJI :
6. JABATAN :
7. UNIT KERJA (RS/PUSKESMAS :
8. SATUAN ORGANISASI :
9. ALAMAT UNIT KERJA :
10. TELP/FAX :
11. RIWAYAT JABATAN :
12. RIWAYAT PENDIDIKAN :
13. RIWAYAT PELATIHAN :
Juwana, April 2010
( ....................................... )
NIP.
BIODATA
PEJABAT STRUKTURAL YANG BEKERJA PADA DINAS KESEHATAN
TAHUN 2010
1. NAMA : dr. ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

2. TEMPAT/TGL. LAHIR : YOGYAKARTA, 15 MEI 1958
3. PANGKAT/ GOLONGAN : PEMBINA / IV A
6. JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
10. TELP/FAX : 0295 – 471094, 0295 - 4746241
11. RIWAYAT JABATAN : 1. KEPALA PUSKESMAS JAKENAN
TAHUN 1987 s/d TAHUN 2007
2. KEPALA PUSKESMAS JUWANA
TAHUN 2007 - SEKARANG
12. RIWAYAT PENDIDIKAN : 1. SD BOPKRI LULUS TAHUN 1970
2. SMP KRISTEN LULUS TAHUN 1973
3. SMA KRISTEN LULUS TAHUN 1976
4. UNIVERSITAS SEBELAS MARET
LULUS TAHUN 1984
5. PASCA SARJANA LULUS TAHUN 2003
13. RIWAYAT PELATIHAN : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Juwana, April 2010
( dr. ESTI DHARMASTUTI,M.Kes. )

NIP. 19580515 198412 2 002
BIODATA
PEJABAT STRUKTURAL YANG BEKERJA PADA DINAS KESEHATAN
TAHUN 2010
1. NAMA : RUBIYANTO, SH
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : PATI, 15 APRIL 1962
3. PANGKAT/ GOLONGAN : PENATA MUDA / III A
6. JABATAN : KA. SUBBAG TATA USAHA
10. TELP/FAX : 0295 – 471094, 0295 - 4746241
11. RIWAYAT JABATAN : KA. SUBBAG TATA USAHA
12. RIWAYAT PENDIDIKAN : 1. SD TAHUN 1974
2. SMP TAHUN 1979
3. SMEA TAHUN 1983
4. SARJANA TAHUN 2006
13. RIWAYAT PELATIHAN : DIKLAT PIMPINAN TK. IV
ANGKATAN VIII KAB. PATI
TAHUN 2010
Juwana, April 2010
( RUBIYANTO, SH )
NIP.19620415 199401 1 001
BIODATA
TENAGA PTT/ TENAGA YANG BEKERJA PADA
TAHUN 2010
1. NAMA : .................................................................................
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : .................................................................................
3. PANGKAT/ GOLONGAN : .................................................................................
4. STATUS KEPEGAWAIAN : .................................................................................
6. JABATAN : .................................................................................
10. TELP/FAX : 0295 – 471094, 0295 - 4746241
11. RIWAYAT JABATAN : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
12. RIWAYAT PENDIDIKAN : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
13. RIWAYAT PELATIHAN : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Juwana, April 2010
( ............................................... )
NIP.
BIODATA PESERTA
1. NAMA : DEWI RETNO DAMAYANTI
2. TEMPAT/TGL. LAHIR : SEMARANG, 26 MARET 1986
3. NRPTT : 11.4.048.16502
4. PANGKAT / GOL : -
5. JABATAN : BIDAN DESA
6. INSTANSI : UPT. PUSKESMAS JUWANA
7. ALAMAT KANTOR : UPT. PUSKESMAS JUWANA
8. ALAMAT RUMAH : DESA GROWONG LOR RT 06 RW 03
9. NO. HP : 081325550096
JUWANA, JULI 2013
( DEWI RETNO DAMAYANTI )

NRPTT. 11.4.048.16502

Surtug

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surtug

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

No. Nama Jabatan Alamat

1. Narso Kader Growong Kidul

Juwana, 2 Nopember 2015

Dikeluarkan di : Kabupaten Pati

No. Nama Jabatan Alamat

1. Sudarto Kepala Desa Desa Tluwah

Juwana, 27 Oktober 2015

Dikeluarkan di : Kabupaten Pati

No. Nama Jabatan Alamat

1. Kuswanto Kader Desa Tluwah

1. Tanggal : 29 Oktober 2015

Juwana, 29 Oktober 2015

KEPALA PUSKESMAS JUWANA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

2. Luharti 19740325 200903 2 003 Jum’at, 30 Oktober 2015 Genengmulyo

1. Tanggal : 30 Oktober 2015

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan digunakan

Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. H. SRI SADONO,MM

KEPALA PUSKESMAS JUWANA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

2. Luharti 19740325 200903 2 002 II Selasa, 27 Oktober 2015 Genengmulyo

1. Tanggal : 27 Oktober 2015

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab dan digunakan

Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. H. SRI SADONO,MM

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarmya untuk dipergunakan

Kepala Desa / Kelurahan

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepala Desa Bringin dengan ini menugaskan kepada saudara :

Hari : Rabu, 21 Oktober 2015

Bringin, 21 Oktober 2015

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepala Desa Karangrejo dengan ini menugaskan kepada saudara :

Hari : Rabu, 21 Oktober 2015

Karangrejo, 21 Oktober 2015

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepala Desa Trimulyo dengan ini menugaskan kepada saudara :

Hari : Rabu, 21 Oktober 2015

Tluwah, 21 Oktober 2015

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana :

Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. ESTI DHARMASTUTI,M.Kes

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Juwana :

Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. H. SRI SADONO

SURAT PERINTAH TUGAS

Untuk : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi Pembinaan Kelas Ibu Hamil bagi

Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. H. SRI SADONO

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Juwana :

Untuk : Mengikuti Rapat Koordinasi Pembahasan Penyeragaman Laporan

Kepala UPT. Puskesmas Juwana

dr. H. SRI SADONO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Juwana

2. Nama Pegawai yang diperintah : Tupik Yuliarci

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari

dr. H. SRI SADONO

II. Tiba di : : Berangkat dari :

III. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................

IV. Tiba di : ............................................. : Berangkat dari : .....................................