I.

MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA)

Nama : Ny. S Berat Badan : 49,3 Kg

Usia : 83 th Tinggi Badan : 145 cm
Jenis Kelamin : Perempuan

Lengkapi deteksi dini masalah nutrisi pada lansia dengan

cara mengisi kotak yang tersedia. Masukkan angka yang
anda pilih di dalam kotak jika total skor 11 atau kurang
pada tempat deteksi. Lanjutkan dengan mengisi
malnutrition indicator score.

1. FORMAT DETEKSI
A. Apakah lansia saat ini mengalami kurang asupan makanan lebih dari 3 bulan akibat
hilangnya nafsu makan, masal pencernaan, masalah mengunyah atau kesulitan menelan
0 = Hilang nafsu makan tingkat berat
2
1 = Hilang nafsu makan tingkat sedang
2 = Nafsu makan tidak berubah
B. Hilang berat badan selamat 1 bulan terakhir.
0 = BB hilang ≥ 3 kg 1
1 = Tidak tahu/tak merasa BB turun
2 = BB turun antara 1-3 kg
3 = BB tetap
C. Mobilissi
0 = Gagal bangkit dari tempat tidur atau kursi 2
1 = Bisa bangkit dari tempat tidur atau kursi tetapi tidak keluar kamar
2 = Bisa keluar kamar
D. Memiliki riwayat tekanan/masalah psikososial atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir.
0 = Ya
1 = Tidak 1
E. Memiliki masalah Neuropsikologik (Gunakan GDS)
0 = Demensia atau depresi berat 1
1 = Demensia atau depresi sedang
2 = Tidak memiliki masalah neuropsikologik
F. Body Mass Index (BMI) BB
(TB)2

0 = BMI < 19
1 = BMI 19 s/d 21 3
2 = BMI 21 s/d < 23
3 = BMI ≥ 23

Total Score 10

Cara menghitung Score

Nilai total = 14
Bila Score ≥ 12 = Normal, tidak beresiko dan tidak memerlukan penilaian lanjutan.
Bila Score ≤ 11 = Kemungkinan mengalami mal nutrisi lanjutan dengan mal
nutrition tor score
 II. MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

G. Menjalin kehidupan secara mandiri (saat ini)

0 = Ya
1 = Tidak
H. Minum obat lebih dari 3 jenis tiap hari
0 = Ya
1 = Tidak
I. Ada luka decubitus atau luka tekanan pada anggota tubuh
0 = Ya
1 = Tidak
J. Berapa kali lansia mampu menghabiskan makanannya setiap kali waktu makan
0 = 1 kali aja (bisa pagi, siang atau sore)
1 = 2 kali waktu makan
2 = 3 kali waktu makan
K. Pilih asupan protein yang dikonsumsi lansia
 Paling tidak sekali minum/makan (susu,keju,yogurt) tiap hari Ya Tidak
1
 Mengkonsumsi 2 atau lebih telur tiap hari Ya Tidak 0
 Mengkonsumsi daging,ikan atau ayam tiap hari Ya 1 Tidak

(Nilai 0 bila Ya ≤ 1, Nilai 0,5 bila Ya = 2, Nilai 1 bila Ya = 3)

Total Score

Nilai Total 16 16

Nilai hasil deteksi

Total Nilai 1 + 11