SKRINING FUNGSI KOGNITIF

Petunjuk :

Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respon klien

No Jenis Pertanyaan Benar Salah

Jam berapa sekarang? 1
1
Jawab : 16.30
Tahun berapa sekarang? 1
2
Jawab : 2018
Kapan Bapak/Ibu lahir? 1
3
Jawab : 17 September 1935
Berapa umur Bapak/Ibu sekarang? 1
4
Jawab : 83
Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang? 1
5
Jawab : Panti Hanna
Berapa anggota keluarga yang tinggal serumah dengan 1
6 Bapak/Ibu?
Jawab : 1
Siapa nama angota keluarga yang tinggal serumah dengan 1
7 Bapak/Ibu?
Jawab :-
Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia? 1
8
Jawab :1945
Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? 1
9
Jawab : Pak Jokowi
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 1
10
Jawab : 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Kategori penilaian : Analisa Hasil :

Benar :1 Nilai : 8-10 : Tidak ada gangguan

Salah :0 Nilai : 0-7 : Ada gangguan