1.

Asesmen gizi
Data umum pasien :
a. Nama : Yuyum Masyumah
b. Usia : 54 tahun
c. Pekerjaan : swasta
d. Pendidikan terakhir : SMA
e. Diagnosis medis : colik abdomen ec. Dyspeprn
f. Keluhan utama : nyeri ulu hati
g. Riwayat penyakit sekarang :
- Nyeri ulu hati sejak 1 hari, sudah berobat ke dokter diberikandomperidone,
raniditine, B Complex namun tidak ada perbaikan tenggorokan panas/mulut pahit
disangkal, muntah + hari ini 1x isi lambung. BAB/BAK
h. Riwayat pengobatan : inj. Omeprazole + Ondancelsron 1.745
i. Tanggal masuk RS : 02 – 04 – 2019
j. Tanggal pengamatan : 04-04-2019 s/d

2. Antropometri
a. BB : 45 kg
b. TB : 155 c m
c. IMT : 18,75 (Normal)
d. LILA : 25,5

3. Biokimia
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Evaluasi
Hemoglobin 12.5 gr/ dl 12-14 gr/ dl Normal
Leukosit 136000 mm3 4500-10000 mm3 Tinggi
Hematokrit 39% 42%- 54% Normal
Trombosit 272000* mm3 150.000- 400.000 Normal
4. Fisik/ klinis
a. Masalah gastrointestinal
- Tenggorokan panas/ mulut pahit
- Muntah + hari ini 1x isi lambung
b. Tanda-tanda vital
- Pernapasan 22x /menit
- Nadi 86x /menit
- Tekanan Darah 141/ 70 mmHg
- Akral hangat, nadi kuat
- SPO2 99%
- Suhu 36ºC

5. Dietary/ Riwayat Gizi

a. Recall
Waktu Teknik Makanan porsi Bahan gram keterangan
pengolahan makanan
Makan pagi rebus Bubur ¾ -beras 50gr E : 21.875
06.00 ayam porsi -ayam kkal
P : 0.5 gram
L:-
KH : 5 gram
Snack pagi Buah 1 buah -Buah 100gr
10.00 semangka pisang
Makan rebus Bubur ¾ -beras 50gr E : 21.875
siang ayam porsi -ayam kkal
12.30 P : 0.5 gram
L:-
KH : 5 gram
Snack sore Pepaya 1 buah -buah 100gr
15.00 pepaya
Makan rebus Bubur ½ porsi -beras 100 gr E : 43.75kkal
 malam ayam -ayam P : 1 gram
18.00 L:-
KH : 10 gram
Makan pagi rebus Bubur ¾ -beras 50gr E : 21.875
06.00 ayam porsi -ayam kkal
P : 0.5 gram
L:-
KH : 5 gram

b. Riwayat pernah/ tidak menjalankan diet: pasien tidak pernah menjalankan diet.

6. Riwayat Personal
a. Riwayat obat dan suplemen/ medikamentosa
inj. Omeprazole + Ondancelsron 1

7. Diagnosis Gizi

8. Intervensi Gizi
a. Tujuan
b. Syarat diet+ perhitungan kebutuhan zat gizi

c. Pemberian makan
- Route : oral
- Bentuk : makanan lunak
- Jenis diet :
- Komposisi zat gizi :
- Frekuensi : 3x makan utama, 2x selingan

d. Edukasi dan konseling gizi

e. Monev gizi
Biokimia & Fisik/ Klinis
Monitoring Hari 1 Hari 2 Hari 3
Hasil Lab :
Status Gizi