ELEMEN

NO DOKUMEN TEMUAN
PENILAIAN

1 STANDAR..SKP

A KEBIJAKAN
1 Sesuai Lengkap
Buastkan tim penyusun
tetapkan tnggal

B PANDUAN Buastkan tim penyusun

tetapkan tnggal

Perlu ditambahkan foto, untuk

memudahkan bila ada keluarga
1 Identitas pasien tdk dikenal mencari
2 Panduan SKP 2 Harus menyatu dg MKE 1

C DOKUMEN
1 Identitas pasien HD Blm terpasang Gelang
2 Daftar singkatan Blm memiliki daftar singkatan
3 Dokumen serah terima Pasien Belum seragam
Poster sarana komunikasi rumah sakit
4 dg masyarakat Belum maksimal
5 Bukti Diklat Komunikasi (UMAN) Blm ada
Dokumen penyampaian hasil
6 diagnostik secara verbal
7 Daftar obat High Alert blm ada
 8 Penandaan lokasi operasi Blm ada
9 Proses surgery safety ceklist Blm disiplin
10 Daftar nila kritis
Dokumen bukti evaluasi catatan
11 komunikasi efektif

Audit kepatuhan cuci tangan Blm ada

D OBSERVASI
1 Proses identifikasi pasien
2 Proses cuci tangan
3 Penandaan lokasi operasi

E WAWANCARA
1 Penjelasan pemasangan gelang

F SIMULASI/PERAGAAN

Peragaan melakukan identifikasi

( sebelum pemberian obat, tindakan
1 dll )
2 Peragaan memasangkan gelang identifikasi pasien
 3 Peragaan komunikasi
4 Peragaan melaporkan hasil dx

G SPO

spo : identifikasi pasien isi dalam prosedur agar ditinjau

1 ulang
SPO : Delegasi penandaan area
2 operasi
3 SPO : ...............

H SARANA/ ALAT

1 Mesin pencetak identitas pasien Blm memiliki

2 Buku serah terima pasien
3 Stemper TBK kurang jelas
4 Tempat penyimpanan obat H. A
5 form. Surgery safety ceklist perlu perbaikan
6 form. Serah terima pasien
7 form. Audit kepatuhan cuci tangan
8 Pengaman TT dan Brancart
9 Bel pasien disetiap TT

10 Sabun cuci tangan (berbasis alkohol)

11 Sabun cuci tangan antiseftik
12 Tisue cuci tangan
13 Kran wastafel
 Form. Assesmen pasien rawat jalan
14 resiko jatuh
15 Dafar nilai kritis
16 Daftar abjad alfa bet
Penyeragaman identitas pasien pd
17 semua formulir

I MOU
5
J DIKLAT/SOSIALISASI/EDUKASI

Blm melakukan diklat

a Diklat Komunikasi efektif komunikasi efektif

b Penjelasan penanda operasi

c Diklat cuci tangan
8 d
 TARGET PENERAPAN
TINDAK LANJUT TARGET (SCHEDULE)

tgl: ..... tgl : .......

Sesuaikan pada panduan dan SPO

Dibuat menyatu

Melalukan pemasangan gelang

Membuat daftar singkatan
Dibuatkan buku operan atau hand over

Dibuatkan dalam bentuk poster atau Baner

Buat TOR diklat komunikasi, DH, Materi

Dilakukan secara tertulis lengkap

buat daftar obat High Alert
Buatkan formulinya
dilakukan crew ok
Disediakan di semua unit

Dibuatkan

Buatkan auditnya untuk semua profesi

buatkan teks
buatkan teks
buatkan teks
buatkan teks

Revisi untuk pada pasien yg tdk dikenal

Dibuatkan

Beli mesin pencetak nama dan label

sediakan
Buatkan setempel baru
Sesuaikan dg kebutuhan
revisi sesuai WHO
Melakukan diklat untuk para PPA Cara komunikasi
antar PPA, PPA dg pasien, keluaraga dan RS dg
masyarakt
Buat poster, baner dll
harus dilakukan penjelasan yg melibatkan pasien
dilakukan untuk semua bagian
 ELEMEN NO MATERI TEMUAN TINDAK LANJUT
PENILAIAN

STANDAR..HPK

A KEBIJAKAN
1 Rapat penyususnan HPK blm ada buatkan : UAN
2 Hak dan kewajiban Blm lengkap lengkapi kewajiban
3 Donasi organ Blm lengkap Tambahkan pasien akan dirujuk

B PANDUAN

panduanm partisipasi pasien dan

1 keluarga dalam proses asuhan Blm ada Harus dibuat

Panduan untuk menjawab

2 kompetensi dan kewenangan PPA Blm ada Harus dibuat sesuai KK 10
direvisi menjadi pelayanan pasien pd akhir
3 Judul panduan kerohanian Blm sesuai kehidupannya

C DOKUMEN

1 Bukti dilah HPK Blm ada buatkan bukti : UMAN

 Bukti dalam RM identifikasi agama
2 dan keyakinan dan nilai 2 pribadi Blm ada Buatkan dalam form. asesmen keperawatan

3 Dokumen MOU dg pemuka agama Buat MOU 5 pemuka agama

Bukti permintaan binroh dan

4 pelayanan rohani serta materinya Buatkan
Bukti pelayanan asuhan yg
5 menghormati agama Disesaikan dg temuan pd anamnesa pasien

Form. General consent harus memuat

6 kebutuhan [privasi pasien Blm ada Dibuatkan
7 Penyumpahan petugas RM Dilakukan
Bukti penjelasan bahwa RS menjaga
8 harta benda milk pasien ?

Bukti pengisisan form. Serah terima

barang yg memuat : nama barang
9 jumlah dan kondisi barang harus dibuat

Bukti pelaksanaan perlindungan monitoring CCTV dibuatkan laporannya : penanggung

10 pasien dari kekerasan jawab ditempat diletakanny monitor central

11 Buku kunjungan petugas kemanan Didokumentasikan setiap shift

Bukti diklat mendukung hak pasien
12 dan second opinion Buatkan : UMAN
Daftar lampiran nama tindakan yang
13 memerlukan I C Dibuatkan oleh PPA : UMAN
Pengisian Formulie edukasi rencana
14 tindakan Dilengkapi dengan poin a s/d j

15 Assesmen nyeri Harus sama antar asesmen askep dan panduannya

 16 asesment pasien tahap terminal disempurnakan lagi
Buti penyampaian info tentang proses Dibuatkan alur komplain : berupa kotak saran atau
17 pengaduan leflet dll)

18 Bukti telaah dan tindak lanjut keluhan Dibuatkan sesuai dg isi keluhannya
Poster /baner hak dan kewajiban
19 pasien Dibuatkan
20 Leaflet HPK Dibuatkan
21 SK penerjemah bahasa Dibuatkan
22 form . GC Harus revisi sesuai contoh
Jadwal petugas Binroh Dibuat jadwal binroh rutin dan insidentil

D OBSERVASI
1
2
3
E WAWANCARA
1 HPK 18 dihapalkan

F SIMULASI/PERAGAAN
1 peragaan permintaan Binroh
2 Peragaan second opinion
3
4
G SPO
1 SPO Binroh Blm ada Buatkan
SPO pelayanan binroh diluar jam
2 kerja Blm ada Buatkan
3 SPO pemantauan CCTV Blm ada Buatkan
 APO : Berkunjumg dan diluar jam
4 besuk
5 SPO : penjelasan hpk bila pasien tdk bisa baca Buatkan penerjemah

H SARANA/ ALAT
form. Asesmen agama dan nilai
1 pribadi
form. Permintaan binroh dan bukti
2 pelayanannya dalam satu formulir
Bauat yg baru memuat kebutuhan privasi pasien
3 Form. General consent ( revisi)
4 Kelengkapan gorden di kliniik Buatkan yg belum terpasang
Lemari untuk penitipan barang milik
5 pasien Dibuatkan
6 Formulir serah terima barang
7 Penambahan CCTV di semua area Tambahkan
8 Form. Permintaa second opinion
9 Form. Edukasi Direvisi (ditambahkan durasi edukasi)

10 Formulir edukasi : a s/d J Dibuat ( revisi)

Dibuat dan ditambahkan kalimat telah mendapatkan

11 Formulir APS edukasi dan pasien/keluarga memahami
12 form. GC revisi
13

14
15
 16

17

I MOU
1 MOU dg 5 pemmuka agama Dibuatkan

J DIKLAT/SOSIALISASI/EDUKASI
a Diklat HPK blm ada Lakukan diklat
Diklat mendukung hak pasien dan
second opinion blm ada Lakukan diklat
b
c
8 d
 TARGET PENERAPAN
TARGET (SCHEDULE)

tgl: ..... tgl : .......

PERENRAPAN SKP

NO STANDAR AGUST SEPTEMBER OKTOBER

3 4 1 2 3 4 1 2
1 IDENTIFIKASI PASIEN

2 KOMUNIKASI EFEKTIF

3 OBBAT HIGH ALERT

7
OKTOBER KETERANGAN
3 4
PPI