Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
: bin/binti …………………………………………………………………………………………………………………….
Lahir : di……………………………, Tanggal : …………………………………………. Umur : …………………..Th.
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : 1. KTP : ………………………………………………………………………………………………………..
2. Domisili : ………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa : 1. …………………………………………………………………………………………… Kode* : ……………………
Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(dilampirkan surat keterangan pemeriksaan kesehatan)
Dengan ini menerangkan bahwa saya secara sadar dan sukarela bertindak selaku pendamping jemaah haji atas
nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
: bin/binti …………………………………………………………………………………………………………………….
Lahir : di……………………………, Tanggal : …………………………………………. Umur : …………………..Th.
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : 1. KTP : ………………………………………………………………………………………………………..
2. Domisili : ………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa : 1. …………………………………………………………………………………………… Kode* : ……………………
2. …………………………………………………………………………………………… Kode* : ……………………
3. …………………………………………………………………………………………… Kode* : ……………………
Surat bertanggung-jawab dan bertanggung-gugat atas resiko yang terjadi selama Perjalanan Ibadah Haji.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sungguh-sungguh, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………………………………..., 20……….
Materai
______________________________
Tanda tangan & nama jelas
Tugas Pendamping Haji
Pendamping Haji bertugas membantu peserta haji sakit / keterbatasan kesehatan melalui upaya :
1. Dukungan pelaksanaan ibadah haji bagi peserta haji yang menjadi tanggung-jawabnya.
2. Membantu memelihara kesehatan fisik dan perasaan / emosional jemaah haji yang mendampinginya.
3. Menciptakan suasana tenang, aman dan nyaman pada jemaah haji yang didampinginya.
5. Mengantarkan peserta sakit ke sarana pelayanan kesehaan terdekat dalam kondisi gawat-darurat pada
jemaah yang didampinginya.
6. Melaporkan obat-obatan yang dibawa jemaah haji yang didampinginya ke petugas kloter.
7. Melaporkan kondisi kesehatan jemaah haji yang didampinginya ke petugas kloter secara rutin