Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN

PENDAMPING JEMAAH HAJI

Dengan mengucapkan “Bismillahirrahmanirahim”, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
: bin/binti …………………………………………………………………………………………………………………….
Lahir : di……………………………, Tanggal : …………………………………………. Umur : …………………..Th.
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : 1. KTP : ………………………………………………………………………………………………………..
2. Domisili : ………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa : 1. …………………………………………………………………………………………… Kode* : ……………………

Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(dilampirkan surat keterangan pemeriksaan kesehatan)

Dengan ini menerangkan bahwa saya secara sadar dan sukarela bertindak selaku pendamping jemaah haji atas
nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
: bin/binti …………………………………………………………………………………………………………………….
Lahir : di……………………………, Tanggal : …………………………………………. Umur : …………………..Th.
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : 1. KTP : ………………………………………………………………………………………………………..
2. Domisili : ………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa : 1. …………………………………………………………………………………………… Kode* : ……………………
2. …………………………………………………………………………………………… Kode* : ……………………
3. …………………………………………………………………………………………… Kode* : ……………………

Surat bertanggung-jawab dan bertanggung-gugat atas resiko yang terjadi selama Perjalanan Ibadah Haji.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sungguh-sungguh, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………..., 20……….

Materai

______________________________
Tanda tangan & nama jelas
Tugas Pendamping Haji

Pendamping Haji bertugas membantu peserta haji sakit / keterbatasan kesehatan melalui upaya :

1. Dukungan pelaksanaan ibadah haji bagi peserta haji yang menjadi tanggung-jawabnya.

2. Membantu memelihara kesehatan fisik dan perasaan / emosional jemaah haji yang mendampinginya.

3. Menciptakan suasana tenang, aman dan nyaman pada jemaah haji yang didampinginya.

4. Membina hubungan yang membangun (supportif) dan saling mempercayai.

5. Mengantarkan peserta sakit ke sarana pelayanan kesehaan terdekat dalam kondisi gawat-darurat pada
jemaah yang didampinginya.

6. Melaporkan obat-obatan yang dibawa jemaah haji yang didampinginya ke petugas kloter.

7. Melaporkan kondisi kesehatan jemaah haji yang didampinginya ke petugas kloter secara rutin