FORMULIR PENGECEKAN PERALATAN MEDIK

BULAN : .......................
RUANG: .......................
NO NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 TENSI METER
2 SATURASI
3 MONITOR
4 BPM/AMBU BAG
5 REGULATOR
6 STERILISATOR
7 LARYNGOSCOPE
8 SENTER
9 EKG
10 DC SHOCK
11 SYRINGE PUMP
12 INFUSION PUMP
13 STETOSCOPE
14 TERMOMETER
15 INHALASI
16 O2 CENTRAL
17 BOX EMERGENCY
18 SET INSTRUMEN
19 OBAT EMERGENCY
20 AMBU BAG SET
21 SUCTION PUMP
22
23
CATATAN :
1 BILA ALAT BERFUNGSI BAIK BERIKAN TANDA V TTD
2 BILA ALAT RUSAK BERI TANDA MERAH
3 BILA HILANG SEGERA LAPORKAN
4 PENGECEKAN PERALATAN MEDIK DLAKUKAN SETIAP HARI AGAR ALAT SELALU SIAP PAKAI (SUPERVISOR)
 FORMULIR CEK LIST PERSIAPAN PASIEN MASUK RAWAT INAP

NO SUBJEK YA TIDAK

1 KOMUNIKASI DENGAN RAWAT INAP

2 OPERAN BY PHONE EWS TTV DAN PENUNJANG

3 TERPASANG PENENG DAN KOMUNIKASI

4 PENILAIAN TTV DAN EWS AWAL ( SCORE)

5 EDUKASI PASIEN DAN TTD PETUGAS

6 INFORMED CONSENT

7 KONSUL SPESIALIS

8 PENGISIAN (PENULISAN STATUS)

KOLOM IDENTITAS PASIEN

FORM. PENGKAJIAN

CATATAN TINDAKAN DAN TANDA TANGAN

FORM. EDUKASI

PENILAIAN EWS ULANG SEBELUM MASUK RI

CATATAN OBSERVASI PASIEN

9 EKG (≥39 TAHUN)

10 RO ( 50 TAHUN)

11 LAB LENGKAP :

BPJS : DL, GDS

UMUM/ASURANSI : DL, GDS, OT,PT UR,CR

12 ALLERGI DENGAN PENENG YG DITENTUKAN

PERSETUJUAN MASUK RAWAT INAP DARI DR
13 JAGA
14 CATATAN INSTRUKSI DOKTER UGD
15 LAPOR ANASTESI PASIEN RENCANA OP CITO