SURAT KUASA PENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

NIK : 1508035503930001
Nama : ENDAH FITRI
JL. BETET NO. 5 BLOK. Q CIPINANG INDAH 2 RT/RW:18/3
Alamat : KEL.PONDOK BAMBU KEC.DUREN SAWIT KAB.KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA

dengan ini memberi kuasa kepada :

NIK :
Nama :
Alamat :

untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan

Perizinan / Non Perizinan di Badan / Kantor / Satuan Pelaksana Kecamatan / Satuan Pelaksana Kelurahan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta. Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar Saya
bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Jakarta, 08 Januari 2019

Yang Memberi Kuasa
Yang Menerima Kuasa

Materai Rp. 6.000,-

( ……………………….. )
( ENDAH FITRI )

Catatan: Lampirkan Fotokopi KTP/ Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa