I.

PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/Pasien
b. Tanggal pengkajian : 11- 03 - 19
c. Tanggal masuk : 07 – 03 - 19
d. Ruangan : Kenanga 2A
e. Identitas
 Nama : An. S
 Tanggal lahir : 03 - JAN - 11
 Jenis kelamin : Laki laki
 Agama : Islam
 Suku : Sunda
 Diagnosa medis :
2. Orang Tua/ Penanggung Jawab
a. Nama : NY. S
b. Hubungan dengan klien : Anak
c. Suku : sunda
d. Agama : islam
e. Alamat : kp. Kudang
B. Riwayat Klien
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh Nyeri

2. Riwayat penyakit sekarang

Ibu klien mengatakan tanggal 07-03-19 sebelum ke RS, klien sedang bermain dan terjadi kecelakaan tertabrak
mobil dari arah kiri, klien terjatuh kaki kiri tersentuh aspal, klien di bawa ke RS AMC kemudian di rujuk ke RSHS, Di
IGD klien di lakukan tindakan perawatan luka di pergelangan kaki , pemasangan infus di tangan kiri dengan cairan RL,
pengambilan darah lab lengkap dan foto rongen kemudian klien di bawa ke ruang OK di lakukan tindakan oprasi
pembersihan luka jaringan, kemudian klien di pindahkan ke ruang kemuning 2A pada tanggal 08-03-19
Saat di lakukan pengkajian pada tanggal 11 – 03 – 19, klien mengatakan nyeri klien tampak meringgis, kaki kiri
di balut dengan pembebatan, hasil pemeriksaan TTV : N : 95x/mnt, RR : 23x/mnt, suhu : 36,7℃, skala nyeri 4, kekuatan
otok kaki kiri 3, balutan klien di ganti 2hari 1 kali, luka klien tampak rembes, bau amis. Klien terpasang infus di tangan
kiri dengan cairan RL.

3. Riwayat penyakit klien sebelumnya

ibu klien mengatakan, klien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya.

4. Riwayat kehamilan & Persalinan

1) Pre Natal Care
a. Keluhan saat Hamil : tidak ada
b. Imunisasi TT : ada
 2) Natal
a. Jenis Persalinan : spontan
b. Penolong Persalinan : bidan
3) Post Natal
a. Kondisi Bayi : ibu klien mengatakan kondisi klien saat lahir baik dan normal tidak ada gangguan
b. APGAR : ibu klien tidak mengerti apgar
c. Anak pada saat lahir tidak mengalami
a) Klien pernah mengalami penyakit : ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit
yang serius
b) Riwayat Kecelakaan : tidak ada riwayat kecelakaan
5. Riwayat imunisasi
 Hepatitis B I
 BCG
 Hepatitis B II
 Hepatitis B III
 Polio I
 Polio II
 Polio III
 Polio IV
 DPT I
 DPT II
 DPT III
 Campak
6. Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi
7. Riwayat pemakaian obat-obatan : klien hanya di berikan obat dari Rs saja
8. Riwayat tumbuh kembang (Sejak lahir hingga sekarang):
a. Motorik halus (memegang benda kecil)
Klien dapat mengambil benda benda yang ukuran kecil sejak usia 1 tahun dan pasien juga dapat mengikuti tahap
tumbuh kembang anak sesuai dengan baik
b. Motorik kasar
 Berguling : Usia 4 Bulan
 Duduk : Usia 6 Bulan
 Merangkak : Usia 5 Bulan
 Berdiri : Usia 9 bulan
 Berjalan : Usia 1 Tahun
c. Bahasa
Pasien bisa bicara pertama kali pada usia 9 bln dengan mengatakan ‘’mama papa”
d. Personal sosial
Klien sering di ajak jalan jalan dari usia 3 bln di sekitar rumahnya dan klien suka terseyum saat di ajak berbicara
oleh orang sekitar di rumahnya
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan maupun penyakit menular seperti HIV, DM

D. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum)
 Kesadaran Compos Mentis
 GSC 15 (E4V6M5)
b. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
1) Pernapasan : 23x/mnt
2) Suhu : 36,7℃
3) Nadi : 95x/mnt
c. Penggunaan alat bantu napas
Klien tidak menggunakan alat bantu nafas
2. Nutrisi dan cairan:
a. Panjang badan/tinggi badan :
b. Berat badan :
c. Status nutrisi :
d. Jenis makanan :
 Makanan yang disukai : nasi, ayam, ikan
 Alergi makanan : tidak ada alergi
e. Kesulitan saat makan : tidak ada kesulitan saat makan
f. Kebiasaan khusus saat makan : berdoa
g. Keluhan : tidak ada keluhan
3. Istirahat tidur
Klien tidur tidak ada gangguan
Tidur siang : 2 jam
Tidur malam 9 jam
4. Pengkajian nyeri (sesuai usia, lampirkan alat ukur):
P penyebab : post debridement
Q kualitas : klien mengatakan nyeri hilang saat tidur dan saat posisi kaki lurus .
R daerah mana/menyebar tidak : luka klien di daerah pergelangan kaki kiri, nyeri hanya di daerah kaki kairi dan
tidak menyebar
S skala : 4 dari 1 – 10
T kapan saja: pada saat kaki di `pegang dan di angkat
5. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Persyarafan
Reflek cahaya (+/+)
b. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu nafas, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, frekuensi nafas 24x/menit.
 c. Sistem Kardiovaskuler
Irama jantung reguler, kekuatan nadi kuat, CRT <2detik,tidak ada clubing finger, akral hangat, tidak terpasang
cpv,frekuensi nadi 95x/menit.
d. Sistem Pencernaan
Mulut klien tampak bersih, Reflek menelan baik, tidak menggunakan alat bantu makan, bentuk abdomen datar,
tidak ada benjolan, bising usus 7x/menit.
e. Sistem Perkemihan
BAK menggunakan pispot, frekuensi 6x sehari, tidak ada keluhan nyeri saat BAK.
f. Sistem Integumen
Kulit tampak bersih, kondisi kulit di bagian pergelangan kaki kiri mengelupas.
g. Sitem Muskuloskeletal
Pergerakan klien tidak bebas, klien terpasang pembebatan di kaki kiri, kekuatan otot

6. Psikososial anak dan keluarga

a. Respon hospitalisasi
klien tidak rewel saat di Rs
b. Kecemasan
klien tidak cemas dengan tindakan tindakan dan kondisinya, tetapi ibu klien mengatakan sangat cemas jika anaknya
di lakukan tindakan.
c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
Keluarga klien sangat cepat tanggap dalam menghadapi keluhan yang di derita klien
d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
Keluarga klien mengetahui kondisi yang di derita klien
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
Ibu klien selalu menjaga klien selama di rawat di Rumah Sakit
f. Spiritual (kebiasaan ibadah, keyakinan, nilai, budaya)
Ibu klien mengatakan anaknya selalu di bimbing untuk melaksanakan ibadah solat 5 waktu dan klien di lingkungan
rumah selalu melaksanakan mengaji, ibu klien mengatakan kecelakaan dan di rawat di sisni adalah cobaan dari alloh
SWT.
g. Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan
Tidak ada terapi lain selain terapi medis
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Tanggal 05-03-2019
Hematologi
- Hemoglobin 10,5 ~ 13,5 g/dL
- Hematokrit 33,0 ~ 39,0 %
- Eritrosit 3,7 ~ 5,3 juta/uL
- Leukosit 6,00 ~ 17,0 10ᶺ3/uL
- Trombosit 150-450 Ribu/uL

Index Eritorsit 70 ~ 86 Mg/dl

- MCV 23 ~ 31 pg
- MCH 30 ~ 36 %
- MCHC

Hitung jenis lekosit 0~1 %

- Basofil 0~4 %
- Eosinofil 3~5 %
- Neutrofil Batang 25 ~ 49 %
- Neutrofil Segmen 50 ~ 56 %
- Limfosit 3~8 %
- Monosit

Kimia 135 ~ 145 mEq/L

- Natrium (Na) 3,5 ~ 5,1 mEq/L
- Kalium (K) 4,5 ~ 5,6 mg/dL
- Kalsium Ion

II. THERAPI

No Nama Obat Dosis Rute Manfaat

1 Ketelorac 2 x ½ IV Untuk mengurangi nyeri, bengkak
30mg
2 Ceftriaxon 2x1 IV Antibiotik untuk mecegah infeksi
1gr dan menghambat pertumbuhan
bakteri