FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien *

1 15 februari 2019 3507094910700001 Winarti

2 15 februari 2019 3507095202600003 Sulistyorini
3 15 februari 2019 3578081010430005 Solikin
4 15 februari 2019 3507091101670002 Tarsono
5 15 februari 2019 3507094101600131 Poniti
6 15 februari 2019 3507094101600131 Sukarni
7 15 februari 2019 3507094101710060 Wahyuni
8 15 februari 2019 3578085203650002 Wiwik
9 15 februari 2019 3507097101750002 Siti yulaikal
10 15 februari 2019 3507094101640061 Tutik
11 15 februari 2019 3507090101570055 Suradi
12 15 februari 2019 3507095002520002 Dasiyah
13 15 februari 2019 3507094101600066 Kaminem
14 15 februari 2019 3507090101440004 Ponimun
15 15 februari 2019 3507094101730096 Suliati
16 15 februari 2019 3507094101470024 Wartini
17 15 februari 2019 3507094101540042 Siti alipali
18 15 februari 2019 3507095112660003 Iwan s.
19 15 februari 2019 3507092001470003 Tirto utomo
20 15 februari 2019 3507094811570002 Saminah
21 15 februari 2019 3507095001680001 Suparmi
22 15 februari 2019 3507094108670003 Salati
23 15 februari 2019 3507095912700002 Sunarni
24 15 februari 2019 3507094101680009 Suwarti
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
LAKI-LAKI ISLAM
LAKI-LAKI ISLAM
LAKI-LAKI ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
LAKI-LAKI ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
LAKI-LAKI ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
LAKI-LAKI ISLAM
LAKI-LAKI ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
PEREMPUAN ISLAM
ta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang
Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Sistol Diastol
Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 90

TIDAK YA TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 80
TIDAK YA YA TIDAK 120 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129 80
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK YA TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK YA YA TIDAK 130 80
TIDAK YA YA TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK YA YA TIDAK 150 90
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK YA TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 11O 70
 IMT Pemeriksaan
Rujuk
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Perut(CM) Benjolan
Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara

159.00 66.00 94.00 357.00 YA

155.00 60.00 90.00 203.00 YA
160.00 50.00 84.00 86.00 TIDAK
175.00 78.00 98.00 95.00 TIDAK
152.00 57.00 88.00 257.00 YA
157.00 48.00 86.00 196.00 TIDAK
157.00 52.00 88.00 TIDAK
158.00 64.00 91.00 80.00 TIDAK
154.00 60.00 89.00 292.00 YA
156.00 55.00 85.00 77.00 TIDAK
152.00 54.00 92.00 79.00 TIDAK
144.00 52.00 92.00 102.00 TIDAK
150.00 47.00 80.00 103.00 TIDAK
150.00 64.00 95.00 68.00 TIDAK
156.00 65.00 87.00 82.00 TIDAK
154.00 45.00 86.00 TIDAK
152.00 60.00 86.00 75.00 TIDAK
175.00 73.00 96.00 94.00 TIDAK
173.00 78.00 101.00 132.00 TIDAK
152.00 76.00 108.00 85.00 TIDAK
148.00 54.00 87.00 132.00 TIDAK
155.00 64.00 92.00 121.00 TIDAK
157.00 50.00 83.00 82.00 TIDAK
154.00 45.00 86.00 99.00 TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Benjolan Riwayat Hasil

Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara an IVA IVA Diagnosa 1 Diagnosa 2

DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE 2
DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI DIABETES
MILITUS TIPE 2

HIPERTENSI DIABETES
MILITUS TIPE 2
TP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF
TIDAK TIDAK DITEMUKAN NEGATIF
ASMA BRONCHIALE
CEDERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
CEDERA AKIBAT KEKERASAN
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGELAM
CEDERA AKIBAT TERBAKAR
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL