PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RSUD RAJA AHMAD TABIB

Jalan WR. Supratman No. 100 KM. 8 Tanjungpinang
Telp/Fax. 0771- 733 5203E-mail: rsudkepritanjungpinang@yahoo.co.id
Website: www.rsudprovkepri.go.idKode Pos. 29124
Customer care : 081275812812

KUESIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

A. Data Identitas Pasien (Diisi oleh Perawat Rawat Inap)

Nama Ruang Rawat / Kelas
No. RM Kamar / TT
DPJP Asal Pasien Poliklinik IGD
Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Tanggal Survey Jam Survey

B. Profil Responden (Diisi oleh pasien / keluarga yang menjaga pasien)

Nama Umur Thn Jenis Kelamin Laki – Laki Perempuan
Pendidikan SD SMP SMA D3 S1 S2/S3
Pekerjaan PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA Lainnya :
Nomor
Alamat Telpon /
Handphone

C. Pendapat Responden Terhadap Layanan (Beri tanda chek list (v) sesuai jawaban responden dan bila jawaban responden
kurang puas atau tidak puas, mohon diisi alasan pada kolom kritikan)
Nilai Persepsi
Sangat Tidak Kritikan
Item Penilaian Puas Kurang
Puas Puas
Puas

1. Keseluruhan Pelayanan Rawat

Inap
2. Pelayanan Dokter
3. Pelayanan Perawat
a. Poliklinik / IGD
b. Kamar Bersalin (VK)
c. Rawat Inap
d. Ruang Operasi
4. Pelayanan Petugas Gizi
5. Kenyamanan Ruang Rawat
6. Ketersediaan Fasilitas Ruang
Rawat
7. Variasi Dan Rasa Menu Makanan
dan Minuman
8. Keamanan Selama di Ruang
Rawat Inap
9. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap
10. Pelayanan Administrasi Keuangan
Rawat Inap
11. Pelayanan Laboratorium (Bila
menggunakan)
12. Pelayanan Radiologi (Bila
menggunakan)
13. Pelayanan Farmasi (Bila
menggunakan)

Mohon Masukan / Saran Responden Terhadap Pelayanan Untuk Menjadi Lebih Baik
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
RSUD RAJA AHMAD TABIB
Jalan WR. Supratman No. 100 KM. 8 Tanjungpinang
Telp/Fax. 0771- 733 5203E-mail: rsudkepritanjungpinang@yahoo.co.id
Website: www.rsudprovkepri.go.idKode Pos. 29124
Customer care : 081275812812

KUESIONER SURVEY KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

A. Data Identitas Pasien (Diisi oleh Perawat Rawat Inap)

Nama Ruang Rawat / Kelas
No. RM Kamar / TT
DPJP Asal Pasien Poliklinik IGD
Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Tanggal Survey Jam Survey

B. Profil Responden (Diisi oleh pasien / keluarga yang menjaga pasien)

Nama Umur Thn Jenis Kelamin Laki – Laki Perempuan
Pendidikan SD SMP SMA D3 S1 S2/S3
Pekerjaan PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA Lainnya :
Nomor
Alamat Telpon /
Handphone

C. Pendapat Responden Terhadap Layanan (Beri tanda chek list (v) sesuai jawaban responden dan bila jawaban responden
tidak puas, mohon diisi alasan responden tidak puas)
Tidak
Item Penilaian Puas Alasan Tidak Puas
Puas
1. Keseluruhan Pelayanan Rawat Inap
2. Pelayanan Dokter
3. Pelayanan Perawat
a. Poliklinik / IGD
b. Kamar Bersalin (VK)
c. Rawat Inap
d. Ruang Operasi
4. Pelayanan Petugas Gizi
5. Kenyamanan Ruang Rawat
6. Ketersediaan Fasilitas Ruang
Rawat
7. Variasi Dan Rasa Menu Makanan
dan Minuman
8. Keamanan Selama di Ruang
Rawat Inap
9. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap
10. Pelayanan Administrasi Keuangan
Rawat Inap
11. Pelayanan Laboratorium (Bila
menggunakan)
12. Pelayanan Radiologi (Bila
menggunakan)
13. Pelayanan Farmasi (Bila
menggunakan)

Mohon Masukan / Saran Responden Terhadap Pelayanan Untuk Menjadi Lebih Baik