Disusun Oleh:
Komang Yuditya Yuda
1718012060
Perseptor
dr. M. Yusran, M.Sc., Sp.M (K)
Identitas Pasien
No. MR 00.53.07.xx
Tanggal Masuk 15 Maret 2019
Nama Ny. Dwi Murni
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan IRT
Tanggal Lahir 23/08/1967
Usia 51 tahun
Alamat Campang, Gisting, Tanggamus
Anamnesis
Informasi didapatkan melalui autonamnesis pada tanggal 15 Maret 2019.
Keluhan Utama
Penglihatan kedua mata buram, pada mata kiri terasa nyeri namun tidak
merah dan tidak gatal. Pasien sering milahat titik hitam yang bergerak.
Keluhan ini dirasakan sejak 2 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan
Nyeri pada mata kiri (+), seperti melihat asap
PemeriksaanFisik
Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu : 36.70C
Frekuensi Nadi : 82 x/menit
Frekuensi Napas: 20 x/menit
Status Generalis
Kepala
Bentuk : Simetris, normochepal
Rambut : Hitam, pertumbuhan merata
Mata : lihat status oftalmologi
Telinga : Simetris, sekret (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)
Kesan : Dalam batas normal
Leher
Trakea : Deviasi trachea (-), letak normal
KGB : Tidak ada pembesaran pada KGB leher
Kesan : Dalam batas normal
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : SI/SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesan : Pemeriksaan jantung dalam batas normal
Paru
Anterior Posterior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi Normochest, Normochest, Normochest, Normochest,
pergerakan pergerakan pergerakan pergerakan
dada simetris dada simetris dada simetris dada simetris
Palpasi Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil
dan ekspansi dan ekspansi dan ekspansi dan ekspansi
dada dextra = dada dextra = dada dextra = dada dextra =
sinistra sinistra sinistra sinistra
Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Auskultasi Suara napas Suara napas Suara napas Suara napas
vesikuler (N), vesikuler (N), vesikuler (N), vesikuler (N),
ronki -/-, ronki -/-, ronki -/-, ronki -/-,
wheezing -/- wheezing -/- wheezing -/- wheezing -/-
Kesan : Pemeriksaan paru dalam batas normal
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Teraba lembut, nyeri (-), hepar & lien tidak teraba
Kesan : Pemeriksaan abdomen dalam batas normal
Ekstremitas
Superior : Lengkap, cacat (-),akral dingin (-/-), oedem (-/-)
Infrerior : Lengkap, cacat (-),akral dingin (-/-), oedem (-/-)
Kesan : Dalam batas normal
Funduskopi:
Resume
Ny. D, 51 tahun datang dengan keluhan penglihatan kedua mata buram.
Pada mata kiri terasa nyeri namun tidak merah dan tidak gatal serta pasien
sering milahat titik hitam yang bergerak dan hilang timbul serta seperti
melihat asap. Keluhan ini dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien
memiliki riwayat uveitis dan glaukoma sebelumnya.
Status oftalmologis:
OD Visus 6/20,kornea jernih, COA dalam (normal), iris terdapat
sinekia posterior, pupil ireguler RC (-) lensa keruh sebagian,
shadow test (+) suram, Fundus Refleks (+)
OS Visus 3/60, kornea jernih, COA dalam (normal), iris terdapat
sinekia posterior, pupil ireguler RC (-) lensa keruh sebagian,
shadow test (+) suram, fundus reflex (+)
Diagnosis Banding
- paniveitis ODS
- katarak sekunder ODS
- glaukoma sekunder ODS
Anjuran Pemeriksaan
Slit lamp
Funduskopi
Tonometri
Perimetri
Rontgent thorax
IgM IgG toxoplasma
Diagnosis Kerja
katarak komplikata ODS + panuveitis ODS
Penatalaksanaan
Melakukan rujuk ke spesialis mata untuk dilakukan penanganan lebih lanjut
Non Operatif:
Pemberian kortikosteroid lokal dan sistemik
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam