LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama dan alasan perawatan psikiatri :
Sulit tidur
2. Riwayat Gangguan Sekarang :
a. Keluhan dan Gejala :
Pasien berinisial Tn. Y, datang ke poli psikiatri RSJ dengan keluhan
sulit tidur yang dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien hanya
tidur kurang lebih 2 jam setiap malam. Pasien mengaku bangun lebih pagi
dari biasanya dan pada malam sebelumnya pasien hanya dapat tidur selama
kurang lebih 1 jam. Pasien mengaku merasa terus kepikiran dengan masalah
sengketa tanah yang sedang menimpanya. Hal ini bermula ketika masalah
tanah yang diklaim dimiliki oleh pasien masuk ke ranah peradilan, tanah
tersebut jatuh menjadi haknya, namun pihak lain yang menjadi lawan di
peradilan mengajukan banding dan memenangkan kembali hak tanah
tersebut di peradilan. Hal ini yang kemudian menjadi cikal bakal penyebab
pasien menjadi kepikiran dan akhirnya sulit tidur. Keluhan lain yang
dirasakan pasien ialah pasien sering merasa loyo pada pagi hari. Pada malam
hari, Pasien hanya berbaring saja dan masih bisa tersadar, dibuktikan dengan
pasien masih bisa mendengar suara/bunyi walaupun pasien sudah menutup
mata. Berbagai cara telah dilakukan pasien untuk menangani masalah
tidurnya, dimulai dengan mengkonsumsi obat tidur merk ‘lelap’ hingga
melakukan rutinitas jalan santai pagi dan sore, namun hal ini belum
berpengaruh pada tidur pasien. Pasien merasa gelisah karena tidak bisa tidur.
akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke poli psikiatri. Nafsu makan
pasien baik. Halusinasi (-), waham (-).
Pasien merupakan pribadi yang tertutup, lebih suka menyendiri dan
lebih suka menghabiskan waktu di rumah untuk berbaring dan duduk-duduk.
Ia mengaku rajin menunaikan ibadah sholat lima waktu. Riwayat penyakit
yang sama sebelumnya (-), riwayat keluarga yang menderita hal serupa (-
 ), riwayat penyakit lain (-) , riwayat merokok (+), alkohol (-), obat-obatan
terlarang (-).

b. Hendaya/disfungsi :
1) Hendaya sosial
Ada, pasien sudah malas berkomunikasi dengan tetangga karena ingin
beristirahat dirumah
2) Hendaya pekerjaan
Ada, Hal ini membuat pasien kepikiran dan tidak fokus bekerja
3) Hendaya waktu senggang
Ada, pasien lebih banyak menghabiskan waktu untuk duduk-duduk di
rumah
c. Faktor stressor psikososial : Ada, Terkait masalah pertanahan dan
peradilan
d. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya : Tidak ada
3. Riwayat Gangguan Sebelumya :
a. Penyakit fisik : Tidak ada
b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
c. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : Tidak ada
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Pranatal dan Perinatal
Merupakan kelahiran yang direncanakan. Usia kandungan cukup
bulan. Pasien dilahirkan secara normal. Saat mengandung ibu pasien
dalam keadaan sehat, tidak menggunakan obat-obatan dan tidak ada
cacat bawaan lahir.
b. Riwayat Masa Kanak Awal ( Usia 1-3 Tahun )
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya, pasien
tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan dan
pertumbuhannya.
c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( Usia 4-11 Tahun )
 Pada periode ini pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien
mulai bersekolah di SD. Tidak ada masalah pada teman-temannya
maupun guru-gurunya.
d. Riwayat masa kanak pertengahan (Usia 12-18 tahun)
Pasien menjalani pendidikannya sampai tamat SMA. Pasien menjalani
sekolahnya dengan cukup baik dan tidak ada masalah.
e. Riwayat Masa Dewasa :
1) Riwayat Pendidikan
TK : Tidak melewati pendidikan TK
SD : SDN 1 Pompanua
SMP : SMPN 1 Pompanua
SMA : SMA Muhammadiyah Kendari
2) Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai tukang jual beli emas
3) Riwayat Kehidupan Spiritual
Pasien rajin menunaikan ibadah Sholat 5 waktu
4) Riwayat Forensik : Tidak ada

f. Riwayat kehidupan keluarga

Ket.
Perempuan

Laki-laki

Pasien

Pasien merupakan seorang kepala keluarga yang memiliki 1 orang istri dan 5 orang
anak, terdiri dari 1 anak perempuan dan 4 anak laki-laki.
g. Riwayat kehidupan sekarang :
Pasien saat ini tinggal bersama keluarganya.
h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien menyadari dirinya sedang sakit.
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan umum :
Pasien menggunakan baju kaos lengan pendek berwarna biru, celana kain
panjang berwarna hitam.
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Perilaku dan afek psikomotorik : Baik
4. Pembicaraan : Nyambung
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif ( mood), perasaan, dan empati :
1. Mood :Depresif
2. Ekspresi afektif :Sempit
3. Keserasian :Serasi
4. Empati :Dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual ( kognitif ) :
1. Taraf pedidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Sesuai taraf pendidikan
2. Orientasi ( waktu, tempat, dan orang ) :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Daya ingat :
a. Panjang : Baik
b. Pendek : Baik
c. Segera : Baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak diketahui
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
 3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Baik
b. Kontinuitas : Baik
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak Ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak Ada
F. Pengendalian Impuls : Cukup Baik
G. Daya Nilai dan tilikan :
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian Realitas : Baik
4. Tilikan : 6 (Pasien menyadari dirinya sakit
...................... dan butuh pengobatan)
H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus :
TD: 100/60 mmHg N :84 Kali/menit
S : 36,6 °C P : 20 Kali/menit
BB : 65 kg
TB : 165 cm
IMT : 23,8 kg/m2 (gizi baik)
B. Status Neurologis
GCS : E4V5M6
Pupil bulat isokor
Refleks fisiologis dalam batas normal
Refleks patologis tidak ada
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien berinisial Tn. Y, 51 Tahun datang ke poli psikiatri RSJ dengan
keluhan sulit tidur yang dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu.
Pasien hanya tidur kurang lebih 2 jam setiap malam. Pasien mengaku
bangun lebih pagi dari biasanya dan pada malam sebelumnya pasien hanya
dapat tidur selama kurang lebih 1 jam. Pasien mengaku merasa terus
kepikiran dengan masalah sengketa tanah yang sedang menimpanya. Hal ini
bermula ketika masalah tanah yang diklaim dimiliki oleh pasien masuk ke
ranah peradilan, tanah tersebut jatuh menjadi haknya, namun pihak lain yang
menjadi lawan di peradilan mengajukan banding dan memenangkan kembali
hak tanah tersebut di peradilan. Hal ini yang kemudian menjadi cikal bakal
penyebab pasien menjadi kepikiran dan akhirnya sulit tidur. Keluhan lain
yang dirasakan pasien ialah pasien sering merasa loyo pada pagi hari. Pada
malam hari, Pasien hanya berbaring saja dan masih bisa tersadar, dibuktikan
dengan pasien masih bisa mendengar suara/bunyi walaupun pasien sudah
menutup mata. Berbagai cara telah dilakukan pasien untuk menangani
masalah tidurnya, dimulai dengan mengkonsumsi obat tidur merk ‘lelap’
hingga melakukan rutinitas jalan santai pagi dan sore, namun hal ini belum
berpengaruh pada tisur pasien. Pasien merasa gelisah karena tidak bisa tidur.
akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke poli psikiatri. Nafsu makan
pasien baik. Halusinasi (-), waham (-).
Pasien merupakan pribadi yang tertutup, lebih suka menyendiri dan
lebih suka menghabiskan waktu di rumah untuk berbaring dan duduk-duduk.
Ia mengaku rajin menunaikan ibadah sholat lima waktu. Riwayat penyakit
yang sama sebelumnya (-), riwayat keluarga yang menderita hal serupa (-
), riwayat penyakit lain (-) , riwayat merokok (+), alkohol (-), obat-obatan
terlarang (-). Terdapat hendaya sosial serta faktror stressor psikososial.
Pemeriksaan status mental didapatkan komposmentis, pembicaraan baik,
sikap terhadap pemeriksa kooperatif, mood depresif, afek sempit, serasi.
Orientasi baik. Daya ingat baik. Daya konsentrasi dan perhatian baik,
kemampuan menolong diri sendiri baik. Gangguan presepsi tidak ada.
 Tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Pemeriksaan Fisiologis dan
neurologis normal. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I :
1. Dari hasil anamnesis di temukan adanya pola perilaku yang secara khas
klinik bermakna, adanya hendaya sosial dan hendaya pekerjaan sehingga
dapat digolongkan dalam gangguan jiwa.
2. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan penyakit dan
gangguan sistemik otak lainnya yang dapat menyebabkan disfungsi, oleh
karena itu dapat di golongkan dalam gangguan jiwa non-organik.
3. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan pasien merasa cemas,
semangat berkurang, merasa loyo, jarang bergaul dengan orang di sekitar,
tidur terganggu, bangun pagi lebih awal, terdapat hendaya sosial dan
pekerjaan, mood depresif, afek sempit dan pasien sulit tidur. Sehingga hal
ini dapat di golongkan sebagai Depresi sedang dengan gejala somatik
(F32.11)
Diagnosis Banding
- Depresi sedang tanpa gejala somatik (F32.10)
- Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)
 Aksis II :
Berdasarkan uraian kehidupan yang dialami pasien didapatkan informasi
bahwa ditemukan Ciri Kepribadian Skizoid.
 Aksis III :
Tidak ada
 Aksis IV :
Masalah psikososial & kingkungan lain
 Aksis V :
 GAF scale 80-71 = gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam social, pekerjaan dan lain-lain.
VI. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan
psikofarmaka
 Psikologik
Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga membutuhkan
psikoterapi.
 Sosiologik
Terdapat hendaya sosial dan pekerjaan sehingga membutuhkan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS: Dubia ad bonam

Faktor pendukung :
- Pasien berkeinginan untuk sembuh
- Adanya motivasi dan dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien.
Faktor penghambat :
- Ketidakterbukaan pasien terhadap orang lain.

VIII. RENCANA TERAPI :

1. Psikofamaka :
Alprazolam 0,5 mg 0-1-1
Maprotilin 50 mg 0-0-1
2. Psikoterapi :
Terapi suportif, pasien diberi pengertian tentang penyakitnya bahwa pasien
harus berobat hingga tuntas agar bisa sembuh dan mengajak pasien untuk
selalu berpikiran positif. Pasien juga diarahkan untuk beribadah secara rutin
dan berolahraga agar pikirannya bisa berangsur membaik
3. Sosioterapi :
Memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang
keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat
membantu proses penyembuhan pasien.
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fisik-Biologis : Tidak Ada
 B. Psikometri : Tidak Ada
X. DISKUSI/PEMBAHASAN
Pedoman Diagnostik
Episode Depresif
Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat)
1) Afek depresif
2) Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
3) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya:
1) Konsentrasi dan perhatian berkurang;
2) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
3) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;
4) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
5) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;
6) Tidur terganggu;
7) Merasa mudah lelah.
 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luarbiasa beratnya dan
berlangsung cepat.
 Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat
(F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama).
Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan bahwa salah satu diagnosis
gangguan depresif berulang (F33.-)
Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik (F32.11)
 Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada
episode depresi ringan (F30.0);
 Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya;
 Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.
  Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
dan urusan rumah tangga.
Gejala Somatik
1. Kehilangan minat dan kesenangan pada kegiatan yang dinikmati
2. Tidak ada reaksi emosional (anenergi + anhedonia)
3. Bangun pagi lebih awal 2 jam daripada biasanya
4. Depresi yang lebih parah pada pagi hari
5. Bukti objektif reterdasi psikomotor (gaduh, gelisah)
6. Penurunan BB (BB <4-8% dalam sebulan terakhir)

XI. DIALOG
Keterangan
DM : Dokter Muda
P : Pasien

DM : Assalamu’alaikum pak, perkenalkan saya Sahmudin dokter muda

bagian psikiatri, bisa saya lakukan wawancara sebentar pak?
P : Iya, bisa dok silahkan
DM : Apa keluhannya pak?
P : Susah tidur dok.
DM : Sejak kapan kita rasa susah tidur pak?
P : Sudah sejak 1 bulan yang lalu dok.
DM : Kalau boleh tau, masalah awalnya sampai susah tidur itu apa pak?
P : Saya kepikiran dengan masalah sengketa tanah. Jadi awalnya tanah itu
milik saya, lalu ada pihak yayasan yang menggugat tanah tersebut.
Masalah inipun masuk ke ranah hukum. Awalnya, pengadilan
memutuskan tanah itu jatuh ke tangan saya, tidak lama pihak yayasan
itu ajukan banding dan mereka menang.
DM : Ada keluhan lain selain susah tidur pak?
P : Kalau pagi-pagi saya merasa loyo dok, sama ini berat badanku agak
turun.
DM : Ada kita rasa pusing-pusing pak?
P : Tidak dok..
DM : Kalau tidurnya bagaimana pak?
P : Baik ji dok.
DM : Sebelumnya apa saja yang sudah kita lakukan untuk tangani keluhan
tidur ta pak?
P : Saya selalu jalan santai pagi/sore, sudah pernah mi juga saya
minumkan obat ‘Lelap’ tetap tidak bisa tidur dok.
DM : Mohon maaf pak, apa kita konsumsi alkohol, obat-obatan pak? Dan
apakah kita merokok pak?
P : Tidak dok, merokok ji.
DM : Kalau ibadah nya bagaimana pak?
P : Alhamdulillah kalau solat lancar ji
DM Baik pak, mungkin itu saja yang saya tanyakan pak, terima kasih pak.
P : Iya dok, terima kasih

XII. FOLLOW UP
Rabu, 17 Oktober 2018
Keadaan umum : Pasien sudah merasakan perubahan pada tidurnya
Jumat, 19 Oktober 2018
Keadaan umum : Pasien sudah dapat tidur pulas namun sering
merasa lemas dan malas melakukan sesuatu
Sabtu, 20 Oktober 2018
Pasien mengurangi dosis obat yang diminum dengan cara
membaginya menjadi dua bagian,
Sabtu, 20 Oktober 2018
Pasien dapat tidur pulas, tidak ada gangguan yang bermakna
Minggu, 21 Oktober 2018
Pasien dapat tidur pulas, tidak ada gangguan yang bermakna
Senin, 22 Oktober 2018
Pasien dapat tidur pulas, tidak ada gangguan yang bermakna
Kamis, 25 Oktober 2018
Jika pasien begadang, dapat membuatnya kembali sulit tidur,
ketika mengkonsumsi obat, pasien dapat tidur lelap kembali
Sabtu, 27 Oktober 2018
Pasien merasa baik, tidur baik, walaupun massih ada efek samping
obat
Kamis, 1 November 2018
Pasien merasa membaik, tidur baik dan saat di follow up terlihat
bugar
Sabtu, 9 November 2018
Tidur baik, makan baik, dan terlihat sehat.