CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

Nama penderita : No. Rek. Medik :

Jenis kelamin : Tgl pemeriksaan :
Umur : DPJP :
Alamat : Dokter muda :

I. Subjektif
Anamnesis :
Keluhan utama : Nyeri dada tembus
Anamnesis terpimpin :
Seorang pasien laki-laki berumur 56 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri dada
dirasakan seperti ditekan dan tembus kebelakang yang berlangsung terus menerus selama >
20 menit.

Pasien juga merasakan sakit kepala (+), sesak napas (+), keringat dingin (+), lemas (+),
muntah (-), nyeri ulu hati (+), batuk (+). Tidak BAB sejak masuk di rumah sakit dan BAK
kesan normal.

 Riwayat penyakit : hipertensi (+), pasien tidak mengkonsumsi obat hipertensi

 Riwayat diabetes meliitus (-)
 Riwayat penyakit yang sama dengan keluarga (-)
 Riwayat merokok (+) sejak umur ≤ 15 tahun

II. Objektif
Status present
Sakit : ringan / sedang / berat
Gizi : kurang / cukup / baik BB : 65 kg TB: 159 cm, BMI : 26,57 kg/m2

Kesadaran : Compos mentis / apatis / somnolen

Tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 72 x/menit
Pernapasan : 32 x/menit Suhu : 36,2 0C
Kepala : Simetris : kiri = kanan
Simetris muka : kiri = kanan
Mata : Gerakan : dalam batas normal
TIO : dalam batas normal
Kelopak mata: dalam batas normal
Konjungtiva : Anemis -/- Kornea -/-
Sklera : Ikterus -/- Pupil -/-
Telinga : Tophi -/- Pendengaran: dalam batas normal
Nyeri tekan di Proc. Mastoideus -/-
Hidung : Perdarahan (-) Sekret (-)
Mulut : Bibir : stomatitis (-), kering (-) Tonsil: T1T1, hiperemis (-)
Gigi geligi : dalam batas normal Farings: dalam batas normal
Gusi : perdarahan (-) Lidah: stomatitis (-), tremor (-)
Leher : KGB : dalam batas normal Kel. Tiroid : dalam batas normal
JVP : 5+3 cmH2O Pemb. Darah : dalam batas normal
Kaku kuduk : (-) Tumor : (-)

Dada :
Inspeksi : Bentuk : dalam batas normal Pemb.Darah:dalam batas normal
Iktus kordis : tidak tampak, tidak teraba Sela iga : dalam batas normal
Lain-lain : (-)

Paru :
Palpasi : Fremitus Raba : simetris kanan = kiri
Nyeri tekan : (-)
Perkusi : Paru kanan : sonor Paru kiri : sonor
Batas paru hepar : ICS VI kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan : Vesikuler (+) normal,
Bunyi tambahan : ronkhi basah halus 1/3 basal paru (+/+), wheezing (-/-)

Jantung:
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak, thrill (-)
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi : pekak (+), dalam batas normal
Auskultasi : BJ S1, S2 murni reguler
Bunyi tambahan : murmur (-), gallop (-)

Perut :
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+), 10x/menit
Palpasi : nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi : tympani (+), pekak hepar (+)
Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan rektum : tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung:
Palpasi : nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)
Auskultasi : dalam batas normal
Gerakan : dalam batas normal
Ekstremitas : edema (-), kekuatan (+) ka 5-5 , ki 5-5
Laboratorium :
 Darah rutin
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
WBC 12,75 x 103/uL 4,00 – 10,00
RBC 5,11 x 106/uL 4,00 – 6,00
HGB 15,5 g/dL 12,0 – 16,0
HCT 47,8% 37,0 – 48,0
MCV 93,5 fL 80,0 – 97,0
MCH 30,3 pg 26,5 – 33,5
MCHC 32,4 g/dL 31,5 – 35,0
PLT 93 x 103/uL 150 – 400
RDW-SD 43,0 fL 37,0 – 54,0
RDW-CV 13,1 % 10,0 – 15,0
PDW 13,4 fL 10,0 – 18,0
MPV 11,9 fL 6,5 – 11,0
P-LCR 39,0 % 13,0 – 43,0
PCT 0,11 % 0,15 – 0,50
NEUT 82,8 x 103/uL 52,0 – 75,0
LYMPH 8,0 x 103/uL 20,0 – 40,0
MONO 9,1 x 103/uL 2,0 – 8,0
EO 0,0 x 103/uL 1,0 – 3,0
BASO 0,1 x 103/uL 0,0 – 0,1

 Kimia darah
KIMIA DARAH NILAI RUJUKAN
GlukosaSewaktu 196 mg/dl 70 – 180
Creatinine L = 0,7 – 1,2
1,1 mg/dl
P = 0,5 – 1,0
AsamUrat L = 3,5 – 7,2
8,3 mg/dl
P = 2,6 – 6,0
Cholesterol total 161 mg/dl ≤ 200
HDL-cholesterol 32 mg/dl ≥ 35
LDL-cholesterol 95 mg/dl ≤ 130
Trigliserida 170 mg/dl ≤ 200
SGOT/AST L = < 45
89 U/L
P = < 31
SGPT/ALT L = < 41
42 U/L
P = < 31

Keterangan
Glukosa Sewaktu = 196 mg/dl (meningkat)
Asam urat = 8,3 mg/dl (meningkat)
SGOT/AST = 89 U/L (meningkat)
SGPT/ALT = 42 U/L (meningkat)
  Elektrolit
ELEKTROLIT NILAI RUJUKAN
Natrium (Na) 142, 7 mmol/L 135 – 145
Kalium (K) 4,40 mmol/L 3,5 – 4,5
Clorida (Cl) 112,3 mmol/L 98 – 108
Keterangan
Clorida (Cl) = 112,3 mmol/L (meningkat)

Pemeriksaan penunjang lainnya:

 EKG

Keterangan :
- Irama : Reguler
- Laju QRS : 75x/menit
- ST depresi di V5 - V6
- Kriteria sokolow-lyon (amplitudo gelombang S pada V1 + amplitude gelombang R
pada V6 = 65 mm)
- Gambaran EKG menunjukkan left ventricular hypertrophy

Resume :
Keluhan nyeri dada dirasakan sejak 4 hari yang lalu dan sesak menghebat sebelum 6 jam
sebelum masuk rumah sakit. Dyspneu on effort, orthopneu, paroxysmal nocturnal dyspneu.
Sesak nafas nya berkurang bila pasien beristirahat. Sesak ini mulai timbul meskipun pasien
sedang beristirahat. Pasien sering keluar masuk rumah sakit dengan keluhan dispneu.
Riwayat penyakit : hipertensi (+). Riwayat kebiasaan merokok (+). Riwayat minum obat
jantung. Pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah : 130/70 mmHg, nadi : 72 x/menit,
0
perrnapasan: 20 x/menit, suhu: 36,2 C. Pada pemeriksaan fisis paru auskultasi terdengar
bunyi tambahan berupa ronkhi basah halus di 1/3 basal paru (+/+). Pemeriksaan penunjang
EKG menunjukan adanya hipertrofi ventrikel kiri . Pemeriksaan kimia darah Ureum
meningkat (70 mg/dl), Creatinine meningkat (1,8 mg/dl), Asamurat meningkat (8,7 mg/dl),
Cholesterol total meningkat (221 mg/dl), LDL-cholesterol meningkat (167 mg/dl). Pada
pemeriksaan elektrolit Kalium (K) meningkat (4,87 mmol/L), Clorida (Cl) meningkat (112,4
mmol/L). Pada pemeriksaan foto thoraks didapatkan kardiomegali, aorta dilatasi dan
elongasi.
III. Assesment
- STEMI

IV. Planning
Non-farmakologi : Farmakologi :
- Tirah baring di ICCU - IVFD RL 16 tpm
- Life style modification - Oksigen 3-4 L/hari
- Diet rendah garam dan lemak - Inj. Furosemide 2amp/12 jam
- Mengurangi aktivitas fisik - Spironolacton 1x 25 mg
- Digoksin 1x 0,125 mg
- Clopidogrel 1x75 mg
- Candesartan 2x8 mg
- Aspilet kunyah 1 tablet
- Simvastatin1x20mg
- Amlodipin 1x5mg
- Pantoprazole 40 mg/hari
- Sulcrafat 3x2 cth

Rencana pemeriksaan :
o Echocardiografi

V. Prognosis
Ad functionam : ad dubia
Ad sanationam : ad dubia
Ad vitam : ad dubia
 RSUB PROVINSI SULAWESI TENGGARA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

BAGIAN-SMF PENYAKIT DALAM
Perjalanan Nama : Tn. Dune Umur: 56 thn
Penyakit/Instruksi Ruangan : ICCU No. RM :
Dokter 52 13 91
Tgl/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Tanda tangan
(nama jelas)
06 Februari 2018 Stemi Arixtra 2,5 jam
Pantoprazol 1 vial
TD: 140/80 Aspilet 1x80 mg
Nadi : 85 x/menit CPG 1x75 mg
Sucralfat Syr 3x1
Nitrocaf 2x1
Simvastatin 1x1
Alprazolam 1x0,5 mg

07 Februari 2018 Sesak nafas (+) Arixtra 2,5 ml/hr

Nyeri uluhati (+) Pantoprazol 1 vial/hr
BAB dan BAK kesan Aspilet 1x1
normal CPG 1x1
Sucralfat Syr 3x1
TD: 166/90
Nitrocaf 2x1
Nadi : 80 x/menit
Simvastatin 1x20 mg
Alprazolam 1x0,5 mg

08 Februari 2018 Sesak nafas (+) Arixtra 2,5 ml/hr

Batuk berdahak (+) Pantoprazol 1 vial/hr
Nyeri uluhati (+) Aspilet 1x1
BAB dan BAK kesan CPG 1x1
normal
 Sucralfat Syr 3x1
TD: 166/90 Nitrocaf 2x1
Nadi : 80 x/menit Simvastatin 1x20 mg
Alprazolam 1x0,5 mg

13 Oktober Sesak nafas (↓) Clopidogrel 1x75 mg

Nyeri uluhati (↓) Spironolacton 1x25 mg
BAB dan BAK kesan Sulcrafat 3x2 cth
normal Simvastatin 1x20mg
Candesartan 2x8 mg
TD: 130/70 Furosemide 1x40 mg
Nadi : 64 x/menit