KONFIGURASI REALIST

EVALUATION
(C-M-O)
DALAM HASIL PENELITIAN
SEMENTARA EVALUASI PETA JALAN
MENUJU JKN 2019

Yogyakarta, 7 Oktober 2018

Apa itu Realist Evaluation?
Evaluasi lainnya: • Apakah Program ini
berhasil?

Pendekatan • Apa yang berhasil/ efektif?

realist evaluation: • Dalam kondisi apa?
• Untuk siapa?

1. Tidak semua aspek yang dibandingkan

dapat dikontrol
2. Keberhasilan program bergantung pada
mekanisme yang ada di daerah tersebut.
Pendekatan Realist Evaluation dalam JKN

Konfigurasi C-M-O

Context Mechanism Outcome

• Menjelaskan apa yang berhasil, untuk siapa, dalam

kondisi apa, serta bagaimana prosesnya
 Context:
• Situasi yang dialami oleh partisipan; faktor-faktor yang
mempengaruhi pengambilan keputusan
• Mempengaruhi kapasitas untuk mempraktekkan pilihan Outcome:
(pendorong dan penghambat) • Perubahan atau
• Program sama namun konteks berbeda, outcome juga perbedaan yang
berbeda. diakibatkan oleh
program.
Mechanism: • Kontribusi program
terhadap situasi
tertentu pada waktu
tertentu.
• Perbedaan kondisi
sebelum dan sesudah
intervensi program,
dan apa yang terjadi
apabila tidak ada
intervensi
 JAWA SUMATERA
TENGAH UTARA

JAWA
NTT
TIMUR
TOPIK TATA KELOLA
 SASARAN 1. BPJS Kesehatan telah
beroperasi dengan baik
Context:
Pemerintah Provinsi Jatim - Jateng (daerah maju) bersifat aktif sedangkan Provinsi
Sumatera Utara (daerah berkembang) dan NTT (tertinggal) bersifat pasif dalam
akses tunggakan dan klaim memunculkan mekanisme yang sama.

Mechanism:
- Akses data tunggakan dan klaim di Provinsi Jawa Tengah-Jawa Timur belum terbuka
dengan mudah, meskipun Pemda telah melaksanakan sejumlah koordinasi secara
berkala.
- Sumatera Utara dan NTT juga mendapatkan kesulitan dalam akses data BPJS
Kesehatan. Pertemuan yang sering dilakukan dengan BPJS Kesehatan memaparkan
data hanya dalam bentuk power point. Tidak ada dokumen yg diberikan.
- Sifat BPJS yang sentralistik menyebabkan tidak adanya proses permintaan data
terasa sulit
SASARAN 5. Semua peraturan pelaksana telah disesuaikan
secara berkala untuk memastikan menjamin kualitas yang
memadai dan dengan harga keekonomian yang layak
Context
• Perbedaan karakteristik letak geografis dan kesiapan infrastruktur PPK 1 (sistem
informasi termasuk ketersediaan jaringan internet yang baik) SDM, tenaga kesehatan
di Jawa Tengah-Jawa Timur (maju) di NTT – Sumatera Utara (Kondisi wilayah terbatas
akses ) mempengaruhi implementasi kebijakan rujukan online.

Mechanism:
• Rujukan online seharusnya dapat mewujudkan efisiensi dan meningkatkan kualitas
layanan administrasi. Namun, hasil evaluasi Rujukan online membatasi hak peserta
untuk memilih FKRTL di Jawa Tengah dan Jawa Timur.
• Kebijakan Rujukan Online meniadakan manfaat RS tipe A dan tipe B yang sudah
dipersiapkan di Jawa Tengah dan Jawa Timur.
• Kebijakan rujukan online tanpa koordinasi dan sosialiasi mempengaruhi program
Dinkes (KIA) dan ada kemungkinan menurunkan mutu pelayanan di Jawa Timur
• Kebijakan rujukan online menyulitkan akses pelayanan lanjutan karena
ketidaksesuaian jarak dan ketidaktentuan jadwal praktik dokter di faskes rujuk terjadi
di Suyankesmatera Utara dan NTT.
 SASARAN 8. BPJS dikelola secara terbuka, efisien
dan akuntabel telah tercapai
• Context:
Belum adanya aturan teknis yang jelas tentang akses data Kepesertaan “By
Name By Address” JKN sebagai pendukung perencanaan program kesehatan
di tingkat daerah. Di Jawa Tengah-Jawa Timur (Tinggi) kemampuan fiskal dan
Sumatera Utara (sedang) dan NTT(rendah belum dapat mendorong
kesediaan BPJS Kesehatan Cabang untuk memberikan data.

• Mechanism:
- Konfirmasi Pemda (Jawa Tengah-Jawa Timur) dalam mengakses data
mendapat jawaban dari pihak BPJS Kesehatan di level daerah yg tidak
memberikan data kepesertaan karena sifat organisasi yang sentralistik tidak
memungkinkan organisasinya memberikan data tanpa instruksi dari kantor
pusat (merasa takut menyalahi prosedur)
- Dalam pertemuan data tidak pernah dilaporkan melalui dokumen tertulis
ini terjadi di Jawa Tengah, Jawa Timur, Sumatera Utara dan NTT.
TOPIK KEADILAN
SOSIAL (EQUITY)
 SASARAN 2. Seluruh penduduk Indonesia mendapat
jaminan kesehatan melalui BPJS Kesehatan.
Context:
BPJS Kesehatan menetapkan target total coverage yang sama untuk seluruh daerah di
Indonesia, tetapi Provinsi berbeda dalam hal:
• Jumlah populasi
• Tingkat ekonomi penduduk
• Kemampuan APBD
• Peran regulator Pemerintah Daerah di era JKN

Mechanism yang muncul:

• Jumlah Populasi dan kemampuan ekonomi di Jawa Tengah, Jawa Timur dan Sumatera
Utara lebih tinggi dibandingkan NTT dengan tingkat ekonomi penduduk lebih bervariasi.
Mempengaruhi peningkatan cakupan peserta JKN di masing-masing segmen.
• Di Propinsi NTT Kemampuan APBD terbatas untuk menjamin masyarakat miskin dalam
skema JKN mempengaruhi pertumbuhan peserta PBI JKN lambat
• Provinsi Sumatera Utara kemampuan APBD terbatas untuk menjamin masyarakat lebih
luas ke dalam skema JKN. Peran regulator Pemerintah Daerah dalam upaya percepatan
segmen PBPU dan PPU masih sekedar sosialisasi.
 SASARAN 3. Paket manfaat medis dan non-medis sudah
sama, tidak ada perbedaan untuk mewujudkan keadilan
sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
Context:
• Kemampuan ekonomi Provinsi Jatim (Sangat tinggi), Jateng (Tinggi), Sumut (Sedang) dan
NTT (Rendah)
• Ketersediaan jumlah dan distribusi Rumah Sakit
• Ketersediaan dokter spesialis
• Inisiatif Rumah Sakit mengembangkan layanan medisnya.

Mechanisme yang muncul :

Di Propinsi NTT:
• Mekanisme pertumbuhan RS swasta rendah, perkembangan RS pemerintah stagnan,
kesulitan mencari tenaga dokter spesialis dan subspesialis.
• Peran Pemerintah daerah kurang kuat dalam mengadvokasi pemangku kepentingan dalam
perluasan layanan medis spesialis dan subspesialis.
• Rumah Sakit Provinsi belum mampu untuk menyediakan layanan kateterisasi jantung
karena kemampuan ekonomi RS yang terbatas.
Di Propinsi Jawa Tengah, Jawa Timur dan Sumatera Utara :
• RS Rujukan Nasional dan Regional masing-masing telah menyediakan layanan kateterisasi
jantung. Pertumbuhan RS swasta sangat signifikan sehingga RS swasta kelas C dan D
mampu untuk menyediakan layanan kateterisasi jantung.
 SASARAN 4. Jumlah dan sebaran fasilitas pelayanan kesehatan
(termasuk tenaga dan alat-alat) sudah memadai untuk menjamin
seluruh penduduk memenuhi kebutuhan medis mereka
Context:
Provinsi-provinsi berbeda dalam hal :
• Kemampuan ekonomi Provinsi Jatim (Sangat tinggi), Jateng (Tinggi), Sumut (Sedang)
dan NTT (Rendah)
• Kesulitan geografis
• Kerapatan penduduk.
Secara teoritis, berbagai context ini akan mempengaruhi kesediaan rumah sakit.

Mechanism yang muncul:

• Sumatera Utara, Jawa Tengah, Jawa Timur :
Investor tertarik untuk membangun RS swasta di wilayah perkotaan karena
pertumbuhan ekonomi. Sehingga Pertumbuhan RS swasta cukup signifikan dan
ketersediaan dokter spesialis dan subspesialis yang cukup memadai.
• NTT :
Terdapat pertumbuhan RS swasta namun tidak cukup signifikan dan upaya pemerataan
fasilitas kesehatan belum cukup kuat. Kondisi geografis yang sulit dan jumlah populasi
yang tidak begitu besar menyebabkan investor kurang tertarik untuk membangun
rumah sakit.
 SASARAN4. Jumlah dan sebaran fasilitas pelayanan kesehatan
(termasuk tenaga dan alat-alat) sudah memadai untuk
menjamin seluruh penduduk memenuhi kebutuhan medis
mereka
Context:
Provinsi-provinsi berbeda dalam hal :
• Ketersediaan jumlah dan distribusi rumah sakit.
• Kemampuan ekonomi daerah
Secara teoritis, berbagai context ini akan mempengaruhi distribusi dokter dan dokter
spesialis.
Mechanism yang muncul:
• Sumatera Utara, Jawa Tengah, Jawa Timur : Pembangunan RS swasta lebih banyak
terjadi di Pulau Jawa dan Kota besar di Sumatera Utara. Di wilayah perkotaan, dual-
practice dapat terjadi karena jarak antar faskes tidak terlalu jauh.
• NTT: mekanisme pertumbuhan RS swasta rendah dan pengembangan layanan di RS
pemerintah stagnan. Kesempatan karir dokter spesialis dan subspesialis terbatas.
 Topik Mutu Layanan
Sasaran 6. Paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik
dalam layanan di BPJS maupun dalam layanan fasilitas kesehatan
yang dikontrak BPJS

Sasaran 7. Paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas kesehatan

menyatakan puas atau mendapat pembayaran yang layak
dari BPJS
TOPIK MUTU
LAYANAN
 Implementasi Regulasi Kapitasi Bebasis Pemenuhan
Komitmen Pelayanan
Context:
• Di Provinsi Jawa Tengah, Jawa Timur, jumlah sebaran Dokter, Sarana dan
Prasarana di FKTP wilayah perkotaan dan pedesaan telah terpenuhi,
• Sumatera Utara, dan NTT, jumlah dokter di FKTP kota terpenuhi, namun kab
lainnya belum (sebaran masih terpusat di Kota)

Mechanisme:
• Kecukupan kebutuhan SDM dan sarana prasarana terpenuhi di FKTP wilayah
perkotaan Di Provinsi Jawa Tengah, Jawa Timur dan Sumatera Utara, namun
tidak dengan Provinsi NTT mempengaruhi presepsi tentang skema KBKP.
• Di NTT dan beberapa Kabupaten di Sumatera Utara masih kesulitan jaringan
komunikasi data untuk akses aplikasi Pcare.
• Adanya keberagaman kemampuan tenaga medis, letak geografis
mempengaruhi indikator rujukan non spesialistik terjadi di NTT dan Sumatera
Utara, sehingga target Indikator KBPKP tidak tercapai.
 Implementasi Regulasi Tim Kendali Mutu dan
Kendali Biaya
Context:
Jumlah SDM kesehatan dan jumlah fasilitas kesehatan di empat provinsi
berbeda-beda. Jateng, Jatim, dan Sumatera Utara mempunyai Fasilitas
kesehatan dan SDM Kesehatan yang cukup terpenuhi sementara NTT memiliki
faskes dan nakes yang masih terbatas.

Mechanism:
• BPJS Kesehatan di Provinsi Jatim, Jateng dan Sumatra Utara berkoordinasi
dengan TKMKB telah untuk menyelesaikan masalah yang ada di wilayah kerja
• Di provinsi Jateng BPJS Kesehatan memfasilitasi kegiatan-kegiatan TKMKB
• Di provinsi Jateng, Kebijakan KMKB terasa sulit dalam implementasi karena
TKMKB beranggapan ada rasa tidak enak untuk mengaudit sesama rekan
profesi
• Di NTT, inisiasi dari BPJS Kesehatan dan Pemda belum cukup kuat untuk
melakukan pertemuan TKMKB dan Dokter/SDM yang diberi mandat sebagai
anggota TKMKB sibuk dan belum ada inisiasi
 Implementasi Regulasi Pencegahan Kecurangan JKN

Konteks:
• Jumlah SDM kesehatan maupun kemampuan APBD masing-masing Provinsi
berbeda. Jateng, Jatim, dan Sumatra Utara menguntungkan dalam jumlah
SDM kesehatan maupun kemampuan APBD. Namun, hal sebaliknya terjadi di
NTT.
• NTT pernah mendapat pembinaan terkait kecurangan JKN dari KPK
(bekerjasama dengan PKMK FK-KMK UGM), dan BPJS Kesehatan

Mekanisme:
• DI Jateng, tim dibentuk di FKRTL. Di Jatim, tim dibentuk di tingkat FKRTL dan
FKTP. Di Sumut, tim sudah dibentuk di tingkat FKRTL. Di NTT, tim baru
dibentuk di tingkat Dinkes. Tim Pencegahan Kecurangan JKN, sebagai motor
penerapan kebijakan sudah dibentuk di seluruh Provinsi.
• Tidak ada kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN yang disusun
sebagai dasar tim bekerja mempersulit implementasi kebijakan ini.
• Di Jateng, Jatim, dan Sumut tim sudah mendorong terlaksananya beberapa
upaya pencegahan (walau masih minimal), seperti sosialisasi pencegahan
kecurangan, deteksi, dan pemberian sanksi, serta verfifikasi kalim BPJS
Kesehatan.
• Di NTT belum ada kegiatan yang sama sekali berjalan.
 Kesimpulan
• Topik tata kelola BPJS Kesehatan berdasarkan
Sasaran (1, 5 dan 8) dari Peta Jalan BPJS Kesehatan
masih sulit dicapai karena kesamaan konteks yaitu
“Belum ada aturan teknis” tentang keterbukaan
data.
• Sasaran 2,3, dan 4 (Topik Keadilan sosial) berpotensi
tidak tercapai karena konteks kondisi dan kesiapan
daerah mempengaruhi mekanisme yang berbeda-
beda sehingga outcomenya pun berbeda (tidak adil)
• Variasi penerapan kebijakan untuk mutu pelayanan
(TKMKB, Pencegahan Kecurangan dan KBKP) sangat
dipengaruhi oleh struktur (keadaan/konteks daerah)
Referensi:
Fossati, D. (2016) ‘Beyond “Good Governance”: The Multi-level Politics of Health Insurance
for the Poor in Indonesia’, World Development, 87(November 2016), pp. 291–306. doi:
10.1016/j.worlddev.2016.06.020.

Wong, G., Westhorp, G., Manzano, A., Greenhalgh, J., Jagosh, J., & Greenhalgh, T. (2016).
RAMESES II reporting standards for realist evaluations. BMC Medicine, 14(1), 1–18.

https://www.betterevaluation.org/en/approach/realist_evaluation

http://www.who.int/bulletin/volumes/95/6/16-180190/en/

TERIMA KASIH…