TUGAS

FARMAKOTERAPI GANGGUAN HEMATOLOGI, PEMBULUH

DARAH DAN KARDIOVASKULAR

Wahyu Eka Saputri

260110160006

KELAS A 2016

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2019
 DISLIPIDEMIA

Dislipidemia adalah merupakan penyakit peningkatan kolesterol total, kolesterol

low-density lipoprotein (LDL), atau trigliserida; kolesterol lipoprotein densitas
tinggi (HDL) rendah; atau kombinasi dari kelainan ini.

Tujuan pengobatan: Turunkan total dan kolesterol LDL untuk mengurangi

risiko kejadian pertama atau berulang seperti MI, angina, gagal jantung, stroke
iskemik, atau penyakit arteri perifer

Pendekatan umum

• The National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel

III(NCEP ATP III) merekomendasikan bahwa profil puasa lipoprotein dan
faktor risiko penilaian digunakan dalam Klasifikasi awal orang dewasa.

• Jika kolesterol total kurang dari 200 mg/dL (> 5,17 mmol/L), maka pasien
memiliki tingkat kolesterol darah yang diinginkan (tabel 8 – 1). Jika HDL juga
lebih besar dari 40 mg/dL (> 1,03 mmol/L), tidak ada tindak lanjut lebih lanjut
dianjurkan untuk pasien tanpa diketahui PJK dan yang memiliki kurang dari dua
faktor risiko (tabel 8 – 2). Pada pasien dengan kolesterol darah tinggi batas (200-
239 mg/dL; 5,17-6,18 mmol/L), penilaian faktor risiko yang diperlukan untuk
lebih jelas mendefinisikan risiko penyakit
Keputusan mengenai klasifikasi dan manajemen didasarkan pada kadar kolesterol
LDL yang tercantum dalam tabel 8 – 3.

• Empat kategori risiko memodifikasi tujuan dan modalitas terapi penurun LDL:

1. Resiko Tertinggi = dikenal PJK atau CHD risiko setara; risiko terjadinya
kejadian koroner setidaknya setinggi untuk terbentuk PJK (mis, > 20% per 10
tahun, atau 2% per tahun).

2. risiko cukup tinggi = 2 atau lebih faktor risiko di mana 10-tahun risiko untuk
PJK adalah 10% sampai 20%.

3. risiko moderat = 2 atau lebih faktor risiko dan 10-tahun risiko 10% atau kurang.

4. risiko terendah = 0 sampai 1 faktor risiko, yang biasanya terkait dengan 10-
tahun PJK risiko kurang dari 10%.

• Catatan: panduan pengobatan kolesterol baru yang dikeluarkan di akhir 2013

tidak dipertimbangkan di sini.

Terapi Non Farmakologi

• perubahan gaya hidup (TLCs) pada kunjungan pertama, termasuk terapi Diet,
pengurangan berat badan, dan peningkatan aktivitas fisik. Menyarankan pasien
kegemukan untuk menurunkan 10% berat badan. Mendorong aktivitas fisik
dengan intensitas sedang selama 30 menit sehari untuk sebagian besar hari dalam
seminggu. Dianjurkan untuk berhenti merokok dan kontrol hipertensi
• Tujuan terapi diet adalah untuk secara progresif mengurangi asupan lemak total,
lemak jenuh, dan kolesterol dan untuk mencapai berat badan yang diinginkan
(tabel 8 – 4).

• Peningkatan asupan serat larut (oat pectins, psyllium) dapat mengurangi

kolesterol total dan LDL sebesar 5% sampai 20%. Namun, mereka memiliki
sedikit efek pada HDL-C atau trigliserida. Produk serat juga dapat berguna
dalam mengelola sembelit yang terkait dengan resin asam empedu (Bar).

• Suplement minyak ikan mengurangi trigliserida dan VLDL-C, tetapi baik tidak
memiliki efek pada total dan LDL-C atau dapat meningkatkan pecahan ini.
Tindakan lain dari minyak ikan mungkin account untuk setiap efek
diperlihatkan.

• Menelan 2 untuk 3 g setiap hari tanaman sterol mengurangi LDL sebesar 6%

sampai 15%.

• Jika semua perubahan diet yang dianjurkan telah dilakukan, perkiraan

penurunan rata LDL berkisar dari 20% sampai 30%.
Terapi Farmakologi

a. Bile Acid Resins (BARs)

Bermanfaat dalam mengobati hiperkolesterolemia primer.

Contoh dari obat golongan ini, diantaranya: Cholestyramine,
Colestipol, Colesevelam. Colestipol mungkin memiliki
palatabilitas yang lebih baik daripada cholestyramine karena tidak
berbau dan tidak berasa.

BARs bekerja dengan;

· Mengikat asam empedu di lumen usus serta mengganggu

sirkulasi enterohepatik asam empedu dengan cara mengurangi
 ukuran pool dari asam empedu dan merangsang sintesis asam
empedu hati dari kolesterol. Hal ini dapat menipiskan
kumpulan kolesterol hati serta meningkatkan biosintesis
kolesterol dan jumlah LDL-R pada membran hepatosit, yang
meningkatkan laju katabolisme dari plasma dan menurunkan
kadar LDL. Peningkatan biosintesis kolesterol hati berbanding
lurus dengan peningkatan produksi VLDL hati; akibatnya,
BARs dapat memperburuk hipertrigliseridemia pada pasien
dengan dislipidemia kombinasi.

Keluhan umum yang terjadi akibat mengonsumsi BARs

diantaranya gangguan GI meliputi sembelit, kembung, kepenuhan
epigastrium, mual, dan perut kembung. Jika terjadi, dapat diberi
obat dengan efek untuk meningkatkan asupan cairan,
meningkatkan jumlah makanan, dan menggunakan pelunak feses.

BARs dapat mengurangi bioavailabilitas obat-obatan asam seperti

warfarin, asam nikotinat, tiroksin, asetaminofen, hidrokortison,
hidroklorotiazid, loperamid, dan mungkin zat besi. Interaksi obat
ini dapat dihindari dengan mengganti waktu pemberian dengan
interval 6 jam atau lebih antara BAR dan obat lain.

b. Niacin

Niacin (asam nikotinat) merupakan pengobatan dislipidemia

campuran atau sebagai agen lini kedua dalam terapi kombinasi
untuk hiperkolesterolemia. Lini pertama atau alternatif untuk
pengobatan hipertrigliseridemia dan dislipidemia diabetik. Niacin
dapat mengurangi sintesis hati VLDL dimana sejalan dengan
kemampuan mengurangi sintesis LDL. Niasin juga meningkatkan
HDL dengan mengurangi katabolisme.

Niasin dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit hati aktif,

GI sensitif, memperburuk encok dan diabetes yang sudah ada
sebelumnya. Mengonsumsi dosis dosis rendah serta bersamaan
 dengan makanan dan perlahan-lahan dapat meminimalkan efek
gatal. Meminum alkohol dan minuman panas secara bersamaan
dapat memperbesar kemerahan dan pruritus dari niasin.

Niaspan adalah formulasi niacin dengan mengubah perantara

farmakokinetik antara produk pelepasan lebih cepat dan
berkelanjutan. Ini dapat mengurangi efek samping dermatologis
dan risiko hepatotoksisitas yang rendah. Kombinasi dengan statin
dapat menghasilkan pengurangan besar dalam LDL dan
peningkatan HDL.

c. HMG-CoA Reductase Inhibitor

Atau statin (atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin,

pravastatin, rosuvastatin, dan simvastatin) menghambat 3-
hydroxy-3-methylglutaryl koenzim A (HMG-CoA) reduktase,
mengganggu konversi HMG-CoA menjadi mevalonate, sebagai
langkah membatasi kadar kolesterol biosintesis. Mengurangi
sintesis LD dan dimediasi katabolisme LDL melalui LDL-Rs
sehingga untuk efek penurun lipid.

Obat golongan statin dapat dijadikan sebagai terapi monoterapi

ataupun kombinasi. Ketika digunakan sebagai monoterapi, statin
berperan sebagai penurun kolesterol total dan LDL yang paling
kuat dan di antara yang paling ditoleransi. Terapi kombinasi
dengan statin dan BAR adalah pilihan sangat rasional karena
jumlah LDL-R meningkat, yang mengarah pada degradasi
kolesterol LDL yang lebih besar; sintesis kolesterol intraseluler
dihambat; dan daur ulang asam empedu enterohepatik terganggu.
Terapi kombinasi dengan statin dan ezetimibe juga rasional karena
ezetimibe menghambat penyerapan kolesterol melintasi batas usus
dan menambahkan pengurangan lebih lanjut 12% hingga 20% bila
dikombinasikan dengan statin atau obat lain.
 Efek samping jika mengonsumsi obat statis adalah sembelit
(<10% pasien). Efek samping lainnya termasuk peningkatan
alanine aminotransferase, peningkatan kadar creatine kinase,
miopati, dan, jarang, rhabdomiolisis.

d. Fibric Acid

Sebagai monoterapi (gemfibrozil, fenofibrate, clofibrate) obat

golongan fibrat efektif dalam mengurangi VLDL, tetapi
peningkatan timbal balik dalam LDL dapat terjadi, dan nilai
kolesterol total dapat tetap relatif tidak berubah. Konsentrasi HDL
plasma dapat meningkat 10% hingga 15% atau lebih dengan
fibrat. Gemfibrozil mengurangi sintesis VLDL, pada tingkat lebih
rendah, apolipoprotein B dengan peningkatan serentak dalam
tingkat penghapusan lipoprotein kaya trigliserida dari plasma.
Clofibrate kurang efektif dari gemfibrozil atau niasin dalam
mengurangi produksi VLDL.

Efek samping dari Fibrat diantaranya keluhan GI (3-5% pasien),

ruam, pusing, dan peningkatan sementara kadar transaminase dan
alkaline phosphatase (pasien insufisiensi ginjal), sindrom myositis
pada mialgia, kelemahan, kekakuan, malaise.

e. Ezetimibe

Bekerja dengan mengganggu penyerapan kolesterol dari batas

sikat usus. Dapat menjadi pilihan monoterapi atau dikombinasikan
dengan statin. Ketika digunakan sebagai monoterapi menghasilkan
± 18% pengurangan kolesterol LDL. Ketika ditambahkan ke
statin, ezetimibe menurunkan LDL dengan tambahan 12% hingga
20%.

Tersedia produk kombinasi (Vytorin) yang mengandung ezetimibe

10 mg dan simvastatin 10, 20, 40, atau 80 mg. Ezetimibe
ditoleransi dengan baik; ± 4% pasien mengalami gangguan GI.
Efek samping terhadap penyakit kardiovaskular dengan ezetimibe
 belum dievaluasi, hal ini patut diwaspadai untuk pasien yang tidak
dapat mentolerir terapi statin atau mereka yang tidak mencapai
penurunan lipid yang memuaskan dengan statin saja.

f. Suplemen Minyak Ikan

Bermanfaat pada pasien dengan hipertrigliseridemia, tetapi

perannya dalam pengobatan tidak didefinisikan dengan baik. Diet
tinggi asam lemak tak jenuh ganda omega-3 (dari minyak ikan),
asam eikosapentaenoat (EPA) dapat mengurangi kolesterol,
trigliserida, LDL, dan VLDL dan dapat meningkatkan kolesterol
HDL.

LOVAZA (omega-3-acid ethyl ester) adalah bentuk resep minyak

ikan pekat EPA 465 mg dan asam docosahexaenoic 375 mg.
Produk ini menurunkan trigliserida sebesar 14% hingga 30% dan
meningkatkan HDL ± 10%. Komplikasi suplementasi minyak ikan
seperti trombositopenia dan gangguan perdarahan telah dicatat,
terutama dengan dosis tinggi (EPA 15-30 g / hari)

Treatment Recomendation

· Pengobatan untuk Hyperlipoproteinemia tipe 1 difokuskan pada

pengurangan lemak dan trigliserida plasma. Total asupan lemak harian ≤
10 – 25 gr atau 15% dari total kalori.

· Pengobatan Hiperkolestrolemia primer yaitu dengan BARs, statins, niacin,

atau ezetimibe.

· Sedangkan pengobatan untuk Hyperlipoproteinemia tipe 2b dapat

dikombinasikan dengan statins, niacin, atau gemfibrozil untuk
menurunkan LDL-C tanpa menaikan VLDL dan trigliserida. Niacin akan
lebih efektif jika dikombinasikan dengan BAR.

· Pengobatan untuk Hyperlipoproteinemia tipe 3 dengan fibrates atau niacin.

Minyak ikan pun dapat menjadi salah satu alternatif terapi.
 · Hyperlipoproteinemia tipe 5 perlu diet ketat asupan lemak. Sedangkan untuk
pengobatannya bisa dengan fibrates atau niacin yang diindikasikan jika
respons terhadap diet saja tidak memadai.

Combination Drug Therapy

· Terapi kombinasi dilakukan dengan pertimbangan setelah uji coba

monoterapi yang memadai.

· Dalam terapi kombinasi perlu diperhatikan kontraindikasi dan interaksi

obat.

· Secara umum, kombinasi antara statin-BAR atau niacin-BAR

menghasilkan redduksi terbesar untuk LDL kolestrol.

· Untuk meningkatkan HDL perlu mencangkup gemfibrozil atau niacin.

Karena memngingat jika statin dikombinasikan denga obat lain akan
menyebabkan hepatotoxic atau myosistis.

· Dyslipidemia familial akan lebih baik menggunakan terapi kombinasi

fibrate-statin dibanding fibrate-BAR.

Treatment of Hypertrigliceridemia

● Pola lipoprotein tipe1,3,4,5 berkaitan dengan hypertrigliceridemia, dan

gangguan lipoprotein primer ini harus dikeluarkan sebelum menerapkan
terapi.
● Pentingnya mengidentifikasi riwayat keluarga pasien penderita CHD
untuk menentukan resiko premature athrosclerocis.

● ·
 Pada saat trigliserida tinggi, harus di treatment dengan menjaga berat badan,
konsumsi low saturated fat dan diet kolestrol, latihan rutin, berhenti merokok,
dan kurangi minuman beralkohol.

● Terapi farmakologi dengan niacin perlu dipertimbangkan kembali pada

pasien dengan trigliserida tinggi. Sebagai terapi alternatif dapat digunakan
gemfibrozil atau fenofibrate, statin, dan minyak ikan. Tujuan dari terapi ini

Treatmen of Low HDL Cholestrol

Mengurangi berat badan, meningkatkan kegiatan fisik, berhanti

merokok, dan mengkonsumsi fibrate-niacin untuk drug therapy nya.

Evaluasi terapi untuk dislipedimia didasarkan pada respon diet, dan terapi
farmakologi, yang dilihat dari total kolestrol, LDL-C, HDL-C, dan trigliserida.
 ACUTE CORONARY SYNDROMES

Acute coronary syndromes (ACSs) mencakup semua sindrom yang kompatibel

dengan akut iskemia miokard yang dihasilkan dari ketidakseimbangan antara
kebutuhan oksigen miokard dan pasokan.

ACS diklasifikasikan menurut perubahan elektrokardiografi (EKG) menjadi

1. ST-segment-elevation (STE) myocardial infarction (MI)

2. Non-ST-segment-elevation (NSTE) ACS, yang mencakup NSTE MI dan
angina tidak stabil (UA).

TREATMENT/ PENGOBATAN

Terapi Nonfarmakologi

● Bagi pasien yang menunjukkan gejala STE MI dalam waktu 12 jam,

pengobatannya adalah reperfusi dini dengan PCI primer dari arteri infark
dalam waktu 90 menit dari kontak medis pertama.
● Bagi pasien dengan NSTE ACS, pedoman praktik merekomendasikan
angiografi koroner dengan PCI atau revaskularisasi bedah arteri koroner
(CABG) sebagai pengobatan dini untuk pasien berisiko tinggi; pendekatan
semacam itu juga dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak berisiko
tinggi

Pendekatan Umum
● Pengukuran umum termasuk penerimaan rumah sakit, oksigen jika saturasi
rendah, monitoring ST-segmen untuk aritmia dan iskemia, pengukuran
tanda vital secara rutin, istirahat selama 12 jam pada pasien hemodinamik,
penggunaan peralatan yang lembut untuk menghindari Valsava maeuver
dan pereda nyeri.
● Sediakan serum potassium, magnesium, glukosa, dan kreatinin; baseline
complete blood cell count (CBC) dan tes koagulasi, dan puasa panel lipid.
Gambarkan panel lipid dalam kurun waktu 24 jam rawat inap karena nilai
kolesterol (reaktan fase akut) mungkin sangat rendah setelah periode
tersebut.
● Sangat penting untuk melakukan pengobatan sesuat dengan kategori risiko
● Pasien dengan STE MI memiliki risiko kematian yang tinggi, jadi
mulailah upaya segera untuk membangun kembali perfusi koroner dan
farmakoterapi ajuvan
Farmakoterapi Awal untuk STE MI

● Menurut ACCF/ AHA semua pasien STE MI dengan atau tanpa

kontraindikasi harus diberikan beberapa perlakuan berikut sejak hari
pertama dirawat:
1. Intranasal Oksigen (jika saturasi oksigen rendah)
2. Sublingual (SL) nitroglycerin (NTG)
3. Aspirin
4. P2Y12 platelet inhibitor
 5. Antikoagulan dengan bivalirudin, Unfractionated Heparin (UFH),
atau enoxaprin.

● Penatalaksanaan GP IIb/IIIa inhibitor dengan UFH untuk pasien yang

menjalani PCI primer. Berikan IV β-blockers dan IV NTG untuk pasien
tertentu. Awali dengan pemberian β-blockers di hari pertama pada pasien
yang tidak mengalami syok kardiovaskular. Pemberian morfin pada pasien
angina refrakter sebagai analgesik dan venodilator yang dapat menurunkan
preload. Awali dengan angiotensin coverting enzyme (ACE) inhibitor
dalam 24 jam pada pasien yang memiliki dinding anterior MI atau LVEF
≤40% dan tanpa kontraindikasi.

Terapi Fibrinolitik

● Agen fibrinolitik diindikasikan pada pasien-pasien dengan STE MI yang

muncul dalam waktu 12 jam setelah timbulnya ketidaknyamanan di dada,
yang memiliki sedikitnya 1 mm STE dalam dua lead ECG yang
berdekatan dan tidak dapat menjalani PCI primer dalam 120 menit setelah
kontak medis. Batasi penggunaan fibrinolitik antara 12 dan 24 jam setelah
onset gejala pada pasien dengan iskemia yang sedang berlangsung.
● Kontraindikasi Terapi Fibrinolitik
1. Riwayat stroke hemoragik (bisa terjadi kapan saja)
2. Stroke iskemik dalam 3 bulan
3. Perdarahan internal
4. Neoplasma intrakranial
5. Lesi cerebrovaskular struktural
6. Diseksi aorta
7. Trauma kepala atau wajah yang signifikan dalam waktu 3 bulan.
PCI primer lebih disarankan dalam situasi ini.
● Gen spesifik fibrin (alteplase, reteplase, atau tenecteplase) lebih
disarankan dibandingkan streptokinase agen spesifik non fibrin.
● Beri penanganan pada pasien sesegera mungkin, 30 menit dari saat datang
ke unit gawat darurat, dengan salah satu dari rejimen berikut:
 - Alteplase: 15mg bolus IV diikuti dengan 0,75mg/Kg infus (max.
50mg) dalam 30 menit, diikuti dengan 0,5mg/Kg infus (max.
35mg) dalam 60 menit (max. dosis 100mg).
- Reteplase: 10 unit IV dalam 2 menit, 30 menit kemudian diberikan
10 unit IV lainnya dalam 2 menit.
- Tenecteplase: single dosis IV bolus diberikan dalam 5 detik,
disesuaikan dengan berat badan pasien: 30mg jika <60kg; 35mg
jika 60-69,9kg; 40mg jika 70-79,9kg; 45mg jika 80-89,9kg; dan
50mg jika ≥ 90kg.
- Streptokinase: 1,5 juta unit dalam 50mL Normal Saline atau 5%
dextrose dalam air IV dalam 60menit.
● Perdarahan intrakranial (ICH) dan perdarahan mayor adalah efek samping
yang paling serius. Risiko ICH lebih tinggi dengan agen spesifik fibrin
dibandingkan dengan streptokinase. Namun, risiko perdarahan sistemik
selain ICH, lebih tinggi dengan streptokinase dibandingkan dengan agen
spesifik fibrin.

Aspirin

● Berikan aspirin pada pasien tanpa kontraindikasi dalam 24 jam sebelum

atau setelah berada di rumah sakit. Ini dapat mencegah kematian pada
pasien STEACS ketika diberikan dengan terapi fibrinolitik
● Pada pasien yang mengalami ACS, aspirin 160-325mg harus diberikan
sesegera mungkin setelah timbulnya gejala atau segera setelah dilarikan ke
RS. Pasien yang menjalani PCI yang sebelumnya tidak menerima aspirin
harus diberikan 325mg aspirin non-enteric-coated.
● Dosis pemeliharaan harian 75-162 mg harus terus dilanjutkan. Karena
terdapat peningkatan risiko perdarahan pada pasien yang menerima
aspririn dengan P2Y12 inhibitor, aspirin dosis rendah (81 mg/hari) lebih
disarankan diikuti dengan PCI.
● Menghentikan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) lainnya dan
cyclooxigenase-2 (COX-2) selektif inhibitor pada saat STE MI karena
berisiko kematian, reinfark, HF, dan ruptur miokard.
 ● Efek samping aspirin yang paling sering adalah dispepsia dan mual. Beri
tahu pasien tentang risiko perdarahan GI.

Inhibitor Platelet P2Y12

Bekerja dengan cara memblokir subtipe reseptor ADP (reseptor P2Y12)

pada trombosit, mencegah pengikatan ADP ke reseptor dan selanjutnya
ekspresi reseptor GP IIb / IIIa platelet, mengurangi agregasi platelet.

Dosis :

Clopidogrel: 300 mg dosis pemuatan oral diikuti dengan 75 mg per oral

setiap hari pada pasien yang menerima fibrinolitik atau yang tidak
menerima terapi reperfusi.

Prasugrel: 60 mg dosis pemuatan oral diikuti 10 mg oral sekali sehari

untuk pasien beratnya 60 kg (132 lb) atau lebih.

Ticagrelor: 180 mg dosis pemuatan oral pada pasien yang menjalani PCI,
diikuti oleh 90 mg secara lisan dua kali sehari.

Efek samping paling umum dari clopidogrel dan prasugrel termasuk mual,
muntah, dan diare, (2% -5% pasien).

Inhibitor Reseptor Glycoprotein IIb / IIIa

Inhibitor reseptor GP IIb / IIIa menghalangi jalur akhir umum agregasi

platelet, yaitu cross-linking platelet oleh jembatan fibrinogen antara GP IIb
dan IIIa reseptor pada permukaan trombosit.

Dosis :

Abciximab: bolus 0,25 mg / kg IV diberikan 10 hingga 60 menit sebelum

dimulainya PCI, diikuti dengan 0,125 mcg / kg / mnt (maksimum 10 mcg /
mnt) selama 12 jam.

Eptifibatide: 180 mcg / kg IV bolus, diulang dalam 10 menit, diikuti

dengan infus 2 mcg / kg / menit selama 18 hingga 24 jam setelah PCI.
 Tirofiban: 25 mcg / kg IV bolus, lalu 0,15 mcg / kg / menit hingga 18
hingga 24 jam setelah PCI.

Pendarahan adalah efek samping paling signifikan. Jangan gunakan

inhibitor GP IIb / IIIa di pasien dengan riwayat stroke hemoragik atau
stroke iskemik baru-baru ini.

Antikoagulan

UFH atau bivalirudin lebih disukai untuk pasien yang menjalani PCI
primer, sedangkan untuk fibrinolisis, bisa digunakan UFH, enoxaparin,
atau fondaparinux.

Dosis awal UFH untuk PCI primer adalah 50 hingga 70 unit / kg IV

bolus jika inhibitor GP IIb / IIIa direncanakan dan 70 hingga 100 U / kg
IV bolus jika tidak ada inhibitor GP IIb / IIIa yang direncanakan;
memberikan dosis bolus IV tambahan untuk mempertahankan target waktu
pembekuan teraktivasi (ACT).

Dosis awal UFH dengan fibrinolitik adalah 60 U / kg IV bolus

(maksimum 4000 unit), diikuti dengan infus IV konstan 12 U / kg / jam
(maksimum 1000 U / jam). Sesuaikan UFH dosis infus sering untuk
mempertahankan target waktu tromboplastin parsial yang diaktifkan
(aPTT) kontrol 1,5 hingga 2 kali (50-70 detik).

Dosis Enoxaparin adalah 1 mg / kg subkutan (SC) setiap 12 jam

(pembersihan kreatinin [Clcr] ≥30 mL / mnt) atau 24 jam jika gangguan
fungsi ginjal (Clcr 15–29 mL / mnt). Untuk pasien dengan STE MI
menerima fibrinolitik, diikuti bolus enoxaparin 30 mg IV segera dengan 1
mg / kg SC setiap 12 jam jika lebih muda dari 75 tahun.

Dosis Bivalirudin untuk PCI dalam STE MI adalah 0,75 mg / kg IV

bolus, diikuti oleh 1,75 mg / kg / jam infus. Hentikan pada akhir PCI atau
lanjutkan pada 0,25 mg / kg / jam jika diperpanjang diperlukan
antikoagulasi.
 Dosis Fondaparinux adalah 2,5 mg bolus IV diikuti oleh 2,5 mg SC
sekali sehari dimulai dari rumah sakit pada hari ke- 2.

β-Adrenergic Blocker

Jika tidak ada kontraindikasi, berikan β-blocker lebih awal (dalam 24 jam
pertama) dan lanjutkan tanpa batas. Manfaat timbul dari blokade reseptor
β1 dalam miokardium, yang mengurangi denyut jantung, kontraktilitas
miokard, dan TD, sehingga mengurangi kebutuhan oksigen miokard.
Penurunan denyut jantung meningkatkan waktu diastolik, sehingga
meningkatkan pengisian ventrikel dan perfusi arteri koroner. β-Blocker
mengurangi risiko iskemia berulang, ukuran infark, infarksi, dan ventrikel
aritmia.

Dosis reguler dari β-blocker, dengan detak jantung istirahat target 50

hingga 60 denyut / menit:

Metoprolol: 5 mg bolus IV lambat (lebih dari 1-2 menit), diulang setiap 5

menit untuk total dosis awal 15 mg. Jika rejimen konservatif diinginkan,
kurangi inisial dosis 1 hingga 2 mg. Ikuti dalam 1 hingga 2 jam dengan 25
hingga 50 mg per oral setiap 6 jam. Jika sesuai, terapi IV awal dapat
dihilangkan.

Propranolol: 0,5 hingga 1 mg IV lambat, diikuti dalam 1 hingga 2 jam 40

sampai 80 mg secara lisan setiap 6 hingga 8 jam. Jika sesuai, terapi IV
awal dapat dihilangkan.

Atenolol: dosis 5 mg IV, diikuti 5 menit kemudian dengan dosis 5 mg IV

kedua, lalu 50 hingga 100 mg oral sekali sehari mulai 1 hingga 2 jam
setelah dosis IV. Inisial Terapi IV dapat dihilangkan.

Efek samping paling serius pada awal ACS termasuk hipotensi, gagal
jantung akut, bradikardia, dan blok jantung.

Lanjutkan β-blocker selama minimal 3 tahun pada pasien dengan fungsi

LV normal dan tanpa batas waktu pada pasien dengan disfungsi sistolik
LV dan LVEF 40% atau kurang.
Statin

Berikan statin intensitas tinggi, baik atorvastatin 80 mg atau rosuvastatin

40 mg, kepada semua pasien sebelum PCI (terlepas dari terapi penurun
lipid sebelumnya) untuk mengurangi frekuensi MI periprocedural setelah
PCI.

Nitrat

NTG menyebabkan venodilasi, yang menurunkan preload dan kebutuhan

oksigen miokard. Selain itu, vasodilatasi arteri dapat menurunkan TD,
sehingga mengurangi kebutuhan oksigen miokard. Dilatasi arteri juga
mengurangi vasospasme arteri koroner dan membaik aliran darah dan
oksigenasi miokard.

Segera setelah adanya gejala, berikan satu tablet SL NTG (0,4 mg) setiap 5
menit hingga tiga dosis untuk meredakan nyeri dada dan iskemia miokard.

NTG intravena diindikasikan untuk pasien dengan ACS yang memiliki

iskemia, HF, atau TD tinggi yang tidak terkontrol. Dosis biasa adalah 5
hingga 10 mcg / mnt dengan infus terus menerus, dititrasi hingga 100 mcg
/ mnt sampai menghilangkan gejala atau membatasi efek samping (mis.
sakit kepala atau hipotensi). Lanjutkan pengobatan selama sekitar 24 jam
setelah iskemia berkurang.

Efek samping nitrat yang paling signifikan termasuk takikardia,

pembilasan, sakit kepala, dan hipotensi. Nitrat dikontraindikasikan pada
pasien yang telah menggunakan oral phosphodiesterase-5 inhibitor
sildenafil atau vardenafil dalam 24 jam sebelumnya atau tadalafil dalam 48
jam sebelumnya.

Calcium channel blockers (CCBs)

Calcium channel blockers (CCBs) digunakan untuk menghilangkan gejala

iskemik pada pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap β-blocker.
Ada sedikit manfaat klinis di luar pengurangan gejala, jadi hindari CCB
 dalam manajemen akut semua ACSkecuali ada kebutuhan gejala yang
jelas atau kontraindikasi untuk β-blocker.

CCB yang menurunkan denyut jantung (diltiazem atau verapamil) lebih

disukai kecuali pasien memiliki disfungsi sistolik LV, bradikardia, atau
blok jantung. Dalam kasus-kasus itu, amlodipine juga atau felodipine lebih
disukai. Hindari nifedipine karena refleks simpatik aktivasi, takikardia,
dan iskemia miokard yang memburuk.

✓ Diltiazem: 120 hingga 360 mg rilis berkelanjutan secara oral

sekali sehari

✓ Verapamil: 180 hingga 480 mg rilis berkelanjutan secara oral

sekali sehari

✓ Amlodipine: 5 hingga 10 mg oral sekali sehari

Pengobatan Awal untuk NSTE-ACS

- Pengobatan awal NSTE-ACS hampir sama dengan STE-ACS. Dengan

tidak adanya kontaindikasi, pasien gawat daruratdi gawat darurat diberikan
oksigen intranasal (saturasi ifoksigen rendah), SL NTG, aspirin, dan
antikoagulan (UFH, enoxaparin, fondaparinux, atau bivalirudin).
- Pasien berisiko tinggi harus melanjutkan ke angiografi dini dan dapat
menerima GP IIb/IIIa inhibitor (opsional dengan UFH atau enoxaparin
tetapi harus dihindari dengan bivalirudin).
- Mengelola P2Y 12 inhibitor untuk semua pasien.
- Berikan IV β-blocker dan IV NTG untuk memilih pasien.
- Memulai β-blocker oral dalam 24 jam pertama pada pasien tanpa syok
kardiogenik.
- Berikan morfin pada pasien dengan angina refrakter, seperti dijelaskan
sebelumnya.
- Terapi fibrinolitik tidak pernah diberikan dalam NSTE ACS.
Aspirin

• Aspirin mengurangi risiko kematian atau MI sekitar 50% dibandingkan

tanpa terapi antiplatelet pada pasien dengan NSTE ACS. Dosis aspirin
sama dengan untuk STE

ACS, dan aspirin dilanjutkan tanpa batas.

Antikoagulan

➔ Untuk pasien yang diobati dengan pendekatan invasif dini dengan

angiografi koroner dini dan PCI, berikan UFH, enoxaparin, atau
bivalirudin.
➔ Jika strategi konservatif awal direncanakan (tidak ada angiografi
koroner atau revaskularisasi), enoxaparin, UFH, atau
fondaparinux dosis rendah direkomendasikan.
➔ Lanjutkan terapi selama setidaknya 48 jam untuk UFH, sampai
pasien keluar dari rumah sakit (atau 8 hari, mana yang lebih
pendek) baik untuk enoxaparin atau fondaparinux, dan sampai
akhir prosedur PCI atau angiografi (atau hingga 72 jam setelah
PCI) untuk bivalirudin.
➔ Untuk NSTE ACS, dosis UFH adalah 60 U / kg IV bolus
(maksimum 4000 unit), diikuti oleh infus IV kontinu 12 U / kg /
 jam (maksimum 1000 U / jam). Titrasi dosis untuk
mempertahankan aPTT antara 1,5 dan 2 kali kontrol
P2Y12 Inhibitor

Ketika strategi invasif awal dipilih, ada dua opsi awal untuk dual terapi
antiplatelet tergantung pada pilihan inhibitor P2Y12:

1. Aspirin plus penggunaan awal clopidogrel atau ticagrelor (di unit gawat
darurat)
2. Aspirin ditambah eptifibatide dosis ganda bolus ditambah infus
eptifibatide atau tirofiban bolus dosis tinggi plus infus yang diberikan pada
saat PCI.

Untuk terapi antiplatelet berikutnya pada pasien yang menjalani PCI

awalnya diobati dengan rejimen 1 di atas, inhibitor GP IIb / IIIa (abciximab,
eptifibatide, atau tirofiban dosis tinggi) dapat ditambahkan, dan kemudian
clopidogrel dilanjutkan dengan ASA dosis rendah.

● Untuk pasien yang menjalani PCI awalnya diobati dengan opsi 2,

clopidogrel, prasugrel, atau ticagrelor dapat dimulai dalam 1 jam setelah
PCI dan inhibitor P2Y12 dilanjutkan dengan aspirin dosis rendah. Setelah
PCI, lanjutkan terapi antiplatelet oral ganda untuk di setidaknya 12 bulan.
● Untuk pasien yang menerima strategi konservatif awal, baik clopidogrel
atau ticagrelor dapat diberikan selain aspirin. Lanjutkan terapi antiplatelet
ganda untuk di setidaknya 12 bulan
Inhibitor Reseptor Glycoprotein IIb / IIIa

- Peran inhibitor GP IIb / IIIa dalam NSTE ACS berkurang seperti inhibitor
P2Y12 digunakan sebelumnya, dan bivalirudin sering dipilih sebagai
antikoagulan.
- Pemberian eptifibatide rutin (ditambahkan ke aspirin dan clopidogrel)
sebelum angiografi dan PCI dalam NSTE ACS tidak mengurangi kejadian
iskemik dan meningkat risiko perdarahan. Oleh karena itu, dua opsi terapi
awal antiplatelet dijelaskan dalam bagian sebelumnya lebih disukai.
 - Untuk pasien berisiko rendah dan strategi manajemen konservatif, tidak
ada peran untuk inhibitor GP IIb / IIIa rutin karena risiko perdarahan
melebihi manfaatnya.
Nitrat

- Berikan SL NTG diikuti oleh NTG IV untuk pasien dengan NSTE ACS
dan iskemia, HF, atau TD tinggi yang tidak terkontrol. Lanjutkan IV NTG
kurang lebih 24 jam setelah bantuan iskemia.
β-Blocker

- Dengan tidak adanya kontraindikasi, berikan β-blocker oral untuk semua

pasien dengan NSTE ACS dalam 24 jam setelah masuk rumah sakit.
Manfaat diasumsikan serupa untuk yang terlihat pada pasien dengan STE
MI.
- Lanjutkan β-blocker tanpa batas pada pasien dengan LVEF sebesar 40%
atau kurang dan setidaknya 3 tahun pada pasien dengan fungsi LV normal.
Calcium Channel Blockers

- Seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk STE ACS, CCB tidak boleh
diberikan kepada kebanyakan orang pasien dengan ACS.

PENCEGAHAN SEKUNDER YANG DIIKUTI MI

- Sasaran Pengobatan: Sasaran jangka panjang setelah MI adalah untuk:

1. mengendalikan yang dapat dimodifikasi faktor risiko penyakit
jantung koroner (PJK)
2. Mencegah perkembangan gagal jantung sistolik
3. Mencegah MI berulang dan stroke
4. Mencegah kematian, termasuk kematian jantung mendadak; dan
5. Mencegah trombosis stent setelah PCI.
 FARMAKOTERAPI

- Mulai farmakoterapi yang telah terbukti mengurangi mortalitas, gagal

jantung, infarksi ulang atau stroke, dan stent trombosis sebelum keluar dari
rumah sakit untuk pencegahan sekunder.
- Setelah MI baik dari STE MI atau NSTE ACS, semua pasien (tanpa
adanya kontraindikasi) harus menerima pengobatan tanpa batas dengan
aspirin (atau clopidogrel jika aspirin kontraindikasi), inhibitor ACE, dan
statin "intensitas tinggi" untuk sekunder pencegahan kematian, stroke, atau
infark berulang.
- Mulai ACE inhibitor dan teruskan tanpa batas pada semua pasien setelah
MI untuk mengurangi mortalitas, mengurangi infarksi, dan mencegah
gagal jantung. Sebagian besar pasien dengan CAD (bukan hanya mereka
dengan ACS atau HF) manfaat dari inhibitor ACE. Dosis harus rendah
pada awalnya dan dititrasi dengan dosis yang digunakan dalam uji klinis
jika tidak ditoleransi, misalnya:
Kaptopril: 6,25 hingga 12,5 mg pada awalnya; dosis target 50 mg dua
atau tiga kali sehari

Enalapril: 2,5 hingga 5 mg pada awalnya; target dosis 10 mg dua kali

sehari

Lisinopril: 2,5 hingga 5 mg pada awalnya; target dosis 10 hingga 20 mg

sekali sehari

Ramipril: 1,25 hingga 2,5 mg pada awalnya; target dosis 5 mg dua kali
sehari atau 10 mg sekali sehari

Trandolapril: 1 mg pada awalnya; target dosis 4 mg sekali sehari

- Penghambat reseptor angiotensin dapat diresepkan untuk pasien dengan

ACE inhibitor batuk dan LVEF dan HF rendah setelah MI:
Candesartan: 4 hingga 8 mg pada awalnya; target dosis 32 mg sekali
sehari

Valsartan: 40 mg pada awalnya; target dosis 160 mg dua kali sehari

- Lanjutkan β-blocker selama setidaknya 3 tahun pada pasien tanpa gagal
jantung atau fraksi ejeksi 40% atau kurang dan tanpa batas pada pasien
dengan disfungsi sistolik LV atau gejala gagal jantung. CCB dapat
digunakan untuk mencegah gejala angina pada pasien yang tidak bisa
mentolerir atau memiliki kontraindikasi terhadap β-blocker tetapi tidak
boleh digunakan secara rutin tidak adanya temuan semacam itu.
- Lanjutkan P2Y 12 inhibitor selama setidaknya 12 bulan untuk pasien yang
menjalani PCI dan untuk pasien dengan NSTE ACS menerima strategi
manajemen medis. Lanjutkan clopidogrel selama setidaknya 14 hari pada
pasien dengan STE MI yang tidak menjalani PCI.
- Untuk mengurangi kematian, pertimbangkan antagonis reseptor
mineralokortikoid (eplerenone atau spironolakton) dalam 7 hari pertama
setelah MI pada semua pasien yang sudah menerima ACE inhibitor (atau
ARB) dan β-blocker dan memiliki LVEF 40% atau kurang dan Gejala
gagal jantung atau diabetes mellitus. Obat-obatan diteruskan tanpa batas.
Eplerenone: 25 mg pada awalnya; targetkan dosis 50 mg sekali sehari

Spironolakton: 12,5 mg pada awalnya; target dosis 25 hingga 50 mg

sekali sehari

- Semua pasien dengan CAD harus menerima konseling makanan dan statin
untuk mencapai target yang tepat berdasarkan pedoman praktik saat ini.
- Meresepkan SL NTG aksi singkat atau semprotan NTG lingual untuk
semua pasien untuk meredakan gejala angina bila perlu. Nitrat long-acting
kronis belum terbukti
- mengurangi kejadian PJK setelah MI dan tidak digunakan pada pasien
ACS yang telah menjalani revaskularisasi kecuali pasien memiliki angina
stabil kronis atau koroner signifikan stenosis yang tidak direvaskularisasi.
- Untuk semua pasien ACS, obati dan kendalikan faktor-faktor risiko yang
dapat dimodifikasi seperti hipertensi (HTN), dislipidemia, obesitas,
merokok, dan DM
 EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

- Parameter pemantauan untuk kemanjuran untuk STE dan NSTE ACS

meliputi:
1. Bantuan ketidaknyamanan iskemik
2. Pengembalian perubahan EKG ke baseline
3. Tidak ada atau resolusi tanda dan gejala HF.
- Parameter pemantauan untuk efek samping tergantung pada masing-
masing obat bekas. Secara umum, reaksi merugikan yang paling umum
dari terapi ACS termasuk hipotensi dan perdarahan.
 HIPERTENSI

TREATMENT

Tujuan Pengobatan: Tujuan keseluruhan adalah untuk mengurangi morbiditas dan

mortalitas. Guidelines JNC7 merekomendasikan sasaran BP kurang dari 140/90
mmHg untuk sebagian besar pasien, kurang dari 140/80 mm Hg untuk pasien
diabetes mellitus, dan kurang dari 130/80 mm Hg untuk pasien dengan CKD yang
memiliki albuminuria persisten ( >30 mg ekskresi albumin urin per 24 jam).

TERAPI NON FARMAKOLOGI

● Modifikasi gaya hidup:

(1) Penurunan berat badan jika kelebihan berat badan

(2) Adopsi diet. Pendekatan untuk menghentikan rencana makan

Hipertensi (DASH) (3) Pembatasan diet sodium, idealnya 1,5 g / hari (3,8
g / hari natrium klorida)

(4) Aktivitas fisik aerobik yang teratur

(5) Konsumsi alkohol sedang (dua atau lebih sedikit minuman per hari)

(6) Berhenti merokok.

● Modifikasi gaya hidup saja sudah cukup untuk sebagian besar pasien
dengan prehipertensi tetapi tidak cukup untuk pasien dengan hipertensi
dan faktor risiko kardiovaskular tambahan atau kerusakan organ target
terkait hipertensi.

TERAPI FARMAKOLOGI

● Pemilihan obat awal tergantung pada derajat peningkatan Tekanan Darah

dan adanya compelling indication untuk obat yang dipilih.
● Inhibitor Angiotensin-converting enzyme (ACE), penghambat reseptor
angiotensin II
 (ARB), calcium channel blockers (CCBs), dan diuretik thiazide dapat
digunakan sebagai opsi lini pertama.

● β-Blocker digunakan untuk compelling indication tertentu atau sebagai

kombinasi terapi dengan agen antihipertensi lini pertama untuk pasien
tanpa adanya compelling indication
● Sebagian besar pasien dengan hipertensi stadium 1 harus diobati pada
awalnya dengan lini pertama obat antihipertensi atau kombinasi dua obat.
Terapi kombinasi direkomendasikan untuk pasien dengan hipertensi
stadium 2, lebih disukai dengan dua lini pertama agen.
● Kelas obat antihipertensi lainnya (α1-blocker, direct renin inhibitor, central
α2-agonis, peripheral adrenergic antagonists, dan direct arterial
vasodilators) adalah alternatif yang dapat digunakan untuk pasien tertentu
setelah agen lini pertama.

Algoritma Pengobatan Hipertensi

1. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACE Inhibitors)
● ACE inhibitor adalah pilihan lini pertama, dan jika bukan
digunakan sebagai lini pertama, harus menjadi agen kedua yang
dicoba pada kebanyakan pasien.
● ACE inhibitor memblokir konversi angiotensin I menjadi
angiotensin II, memiliki potensi vasokonstriktor yang kuat dan
stimulator sekresi aldosteron. ACE inhibitor juga memblok
degradasi bradykinin dan merangsang sintesis zat vasodilatasi
lainnya, termasuk prostaglandin E2 dan prostasiklin.
● Dosis awal harus rendah dengan titrasi dosis lambat. Hipotensi
akut dapat terjadi pada awal terapi, terutama pada pasien yang
kekurangan natrium atau volume, pada eksaserbasi gagal jantung,
lanjut usia, atau pada penggunaan vasodilator atau diuretik
bersamaan. Pada pasien tersebut, pemberian dosis dimulai dengan
menggunakan setengah dari dosis normal diikuti dengan titrasi
dosis lambat.
 ● Inhibitor ACE menurunkan aldosteron dan dapat meningkatkan
konsentrasi kalium serum. Hiperkalemia terjadi terutama pada
pasien dengan CKD atau yang menggunakan suplemen kalium,
potassium-sparing diuretics, ARB, atau direct renin inhibitor.
● Gagal ginjal akut adalah efek samping yang jarang tetapi serius;
penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya dapat meningkatkan
risiko. Stenosis arteri ginjal bilateral atau stenosis unilateral soliter
ginjal membuat pasien bergantung pada efek vasokonstriksi dari
angiotensin II pada arteriol eferen, membuat pasien sangat rentan
untuk gagal ginjal akut.
● Penurunan GFR pada pasien yang menerima inhibitor ACE karena
inhibisi angiotensin II vasokonstriksi pada arteriol eferen.
Konsentrasi serum kreatinin sering meningkat, tetapi peningkatan
sedang (mis. peningkatan absolut <1 mg / dL [88 μmol / L]) tidak
memerlukan perubahan pengobatan. Hentikan terapi atau kurangi
dosis jika peningkatan serum bertambah besar.
● Batuk kering yang persisten terjadi pada 20% pasien dan diduga
disebabkan oleh kerusakan penghambatan bradykinin.
● ACE inhibitor (serta ARB dan inhibitor renin langsung)
kontraindikasi dengan kehamilan.

2. Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)

● Angiotensin II dihasilkan oleh jalur renin-angiotensin (yang

melibatkan ACE) dan jalur alternatif yang menggunakan enzim lain
seperti chymases. ACE inhibitor hanya memblokir jalur renin-
angiotensin, sedangkan ARB antagonis angiotensin II yang
dihasilkan oleh salah satu jalur. ARB langsung memblokir reseptor
angiotensin II tipe 1 yang memediasi efek angiotensin II.
● Tidak seperti ACE inhibitor, ARB tidak memblok kerusakan
bradikinin. Ada konsekuensi negatif dari ARB karena efek
antihipertensi dari penghambat ACE yang mungkin disebabkan
oleh peningkatan kadar bradykinin.
 ● Semua ARB memiliki efikasi antihipertensi yang sama dan kurva
respons dosis yang cukup datar.
● Penambahan CCB atau diuretik thiazide secara signifikan
meningkatkan efikasi antihipertensi.
● ARB memiliki insiden efek samping yang rendah. Seperti ACE
inhibitor, ARB dapat menyebabkan insufisiensi ginjal,
hiperkalemia, dan hipotensi ortostatik. ARB dikontraindikasikan
dalam kehamilan.

3. Calcium Channel Blockers

○ Calcium channel blocker (CCBs) menyebabkan relaksasi otot

jantung dan otot polos dengan cara memblok saluran voltage-
sensitive calcium channels, sehingga mengurangi masuknya
kalsium ekstraseluler ke dalam sel. Hal ini menyebabkan
vasodilatasi dan pengurangan tekanan darah.
○ Verapamil menurunkan denyut jantung, memperlambat konduksi
nodus atrioventrikular (AV), dan menghasilkan efek inotropik
negatif yang dapat menyebabkan gagal jantung pada pasien
borderline cardiac reserve. Diltiazem mengurangi konduksi
atrioventrikular (AV) dan detak jantung menjadi lebih rendah dari
verapamil.
○ Diltiazem dan verapamil dapat menyebabkan kelainan konduksi
jantung seperti bradikardia, Blok AV, dan gagal jantung/Heart
Failure. Keduanya dapat menyebabkan anoreksia, mual, edema
perifer, dan hipotensi. Verapamil menyebabkan sembelit pada 7%
pasien.
○ Dihydropyridine menyebabkan peningkatan refleks yang dimediasi
oleh baroreseptor karena efek vasodilatasi perifer yang kuat.
Dihydropyridines tidak mengurangi AV node konduksi dan tidak
efektif untuk mengobati takiaritmia supraventrikular.
○ Short-acting Nifedipine kerja pendek jarang meningkatkan
frekuensi, intensitas, dan durasi angina yang berhubungan dengan
hipotensi akut. Efek ini dapat dihilangkan dengan menggunakan
 formulasi sustained-release nifedipine atau dihydropyridine
lainnya. Efek samping dihydropyridine lainnya adalah pusing,
memerah, sakit kepala, hiperplasia gingiva, dan edema perifer.

4. Diuretik

● Secara akut, diuretik menurunkan TD dengan menyebabkan

diuresis. Pengurangan volume plasma dan volume stroke yang
terkait dengan diuresis akan menurunkan curah jantung dan
tekanan darah. Penurunan awal pada curah jantung menyebabkan
peningkatan kompensasi resistensi pembuluh darah perifer.
Dengan terapi kronis, volume cairan ekstraseluler dan volume
plasma kembali mendekati tingkat pretreatment, dan resistensi
pembuluh darah perifer berada di bawah baseline. Berkurangnya
resistensi pembuluh darah perifer bertanggung jawab terhadap efek
hipotensi jangka panjang.
● Diuretik tiazid adalah jenis diuretik yang disukai sebagian besar
pasien hipertensi. Diuretik tiazid memobilisasi natrium dan air dari
dinding arteriolar, yang dapat berkontribusi terhadap penurunan
resistensi pembuluh darah perifer dan menurunkan TD.
● Diuretik loop lebih kuat untuk menginduksi diuresis tetapi bukan
antihipertensi yang ideal kecuali diperlukan untuk meringankan
edema. Loop sering lebih disukai daripada tiazid pada pasien
dengan CKD diperkirakan memiliki GFR kurang dari 30 mL /
menit / 1,73 m2.
● Efek samping tiazid termasuk hipokalemia, hipomagnesemia,
hiperkalsemia, hiperurisemia, hiperglikemia, dislipidemia, dan
disfungsi seksual. Loop diuretik efek yang lebih sedikit terhadap
serum lipid dan glukosa, tetapi dapat terjadi hipokalsemia.
● Potassium-sparing diuretics adalah antihipertensi yang lemah bila
digunakan sendiri dan memberikan efek aditif yang minimal ketika
dikombinasikan dengan diuretik thiazide atau loop. Tujuan utama
penggunaannya dalam kombinasi dengan diuretik lain untuk
meniadakan potassium-wasting.
5. β-Blockers

● β-Blocker hanya dianggap sebagai agen lini pertama yang tepat

untuk mengobati compelling indication spesifik (misalnya, post-MI
[infark miokard], penyakit arteri koroner).
● Atenolol, betaxolol, bisoprolol, dan metoprolol bersifat
kardioselektif pada dosis rendah dan berikatan lebih jelas dengan
reseptor β1 daripada reseptor β2. Akibatnya, lebih kecil
kemungkinannya untuk memprovokasi bronkospasme dan
vasokonstriksi dan mungkin lebih aman daripada nonselektif β-
blocker pada pasien asma, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),
diabetes, dan penyakit arteri perifer (PAD). Selektivitas kardios
tergantung pada dosis fenomena, dan efeknya hilang pada dosis
yang lebih tinggi.
● Acebutolol, carteolol, penbutolol, dan pindolol memiliki
intrinsic sympathomimetic activity (ISA) atau aktivitas agonis
reseptor β parsial. Secara teoritis, obat ini memiliki keuntungan
pada pasien dengan gagal jantung atau sinus bradikardia.
Sayangnya, obat ini tidak mengurangi kejadian CV seperti β-
blocker lainnya dan dapat meningkatkan risiko MI pada pasien
yang memiliki risiko penyakit jantung tinggi. Dengan demikian,
agen dengan ISA jarang diperlukan.
● Atenolol dan nadolol memiliki waktu paruh yang relatif lama dan
diekskresikan ke ginjal; dosisnya mungkin perlu dikurangi pada
pasien dengan insufisiensi ginjal. Meskipun paruh β-blocker
lainnya lebih pendek, pemberian sekali sehari masih efektif.

6. α1-Receptor Blockers

Prazosin, terazosin, dan doxazosin adalah penghambat reseptor α1

selektif yang menghambat serapan katekolamin dalam sel otot polos
pembuluh darah perifer, yang menghasilkan vasodilatasi.

7. Central α2-Agonists
 Clonidine, guanabenz, guanfacine, dan methyldopa menurunkan
tekanan darah terutama dengan merangsang reseptor α2-adrenergik di
otak, yang mengurangi aliran simpatis dari otak pusat vasomotor dan
meningkatkan tonus vagal. Stimulasi reseptor α2 presinaptik perifer
dapat berkontribusi untuk mengurangi sympathetic tone. Akibatnya,
mungkin ada penurunan denyut jantung, curah jantung, resistensi perifer
total, aktivitas renin plasma, dan refleks baroreseptor.

8. Reserpine

● Reserpin mengosongkan norepinefrin dari ujung blok saraf

simpatis dan blok transport norepinefrin ke dalam granula storge.
Ketika saraf dirangsang, jumlah norepinefrin yang biasa dilepaskan
ke sinaps berkurang. Hal ini mengurangi tonus simpatis,
menurunkan resistensi vaskular perifer dan TD.
● Reserpine memiliki waktu paruh yang panjang yang
memungkinkan untuk pemberian dosis sekali sehari, tetapi
mungkin perlu 2 sampai 6 minggu sebelum efek maksimal
antihipertensi terlihat.

9. Direct Arterial Vasodilators

Hydralazine dan minoxidil menyebabkan relaksasi otot polos

arteriolar secara langsung. Aktivasi kompensasi refleks baroreseptor
menyebabkan meningkatnya sympathetic outflow dari pusat vasomotor
sehingga terjadi peningkatan denyut jantung, curah jantung, dan
pelepasan renin. Akibatnya, efektivitas direct hipotensif vasodilator
berkurang seiring waktu kecuali pada pasien yang menggunakan
inhibitor simpatis dan diuretik.

COMPELLING INDICATION
 Enam compelling indication yang mewakili kondisi komorbid spesifik
yang didukung data uji coba klinis menggunakan kelas obat antihipertensi spesifik
untuk mengobati hipertensi dan compelling indication.

Compelling indication merupakan kondisi khusus yang membuat tidak

semua golongan obat hipertensi dapat memberikan hasil yang baik terhadap target
tekanan darah bahkan kemungkinan dapat memperburuk kondisi hipertensi dan
penyakit penyerta yang dideritanya.

Penyakit arteri koroner

● 𝛽blocker (tanpa Intrinsic Sympathomimetic Activity) adalah terapi lini

pertama pada angina stabil kronis, dan mengurangi BP (blood pressure),
meningkatkan konsumsi oksigen miokard, ataupun menurunkan. CCB yang
bekerja lama adalah salah satu alternatif (verapamil dan diltiazem) atau
menambah terapi (dihidropiridin) untuk 𝛽blocker dalam angina stabil kronis.
Setelah gejala iskemik dikendalikan dengan terapi 𝛽 blocker dan / atau CCB,
antihipertensi lainnya (mis. ACE inhibitor atau ARB) dapat ditambahkan
setelahnya untuk memberikan tambahan tekanan darah dan mengurangi risiko
CV.
● Untuk sindrom koroner akut, terapi lini pertama meliputi 𝛽 blocker dan ACE
inhibitor (atau ARB) ; kombinasi menurunkan BP, mengendalikan iskemia
akut, dan mengurangi risiko CV.

Diabetes mellitus

● Mengobati pasien diabetes dan hipertensi dengan ACE inhibitor atau ARB.
Kedua kelas tersebut memberikan nefroproteksi dan mengurangi risiko CV.
● CCB adalah agen tambahan yang paling tepat untuk kontrol BP pada pasien
dengan diabetes. Kombinasi inhibitor ACE dengan CCB lebih efektif dalam
mengurangi kejadian CV daripada inhibitor ACE ditambah diuretik thiazide.
● Diuretik thiazide direkomendasikan sebagai tambahan agen sebelumnya untuk
menurunkan BP dan memberikan pengurangan risiko CV tambahan.
● 𝛽 blocker (mirip dengan CCB) adalah agen tambahan yang berguna untuk
kontrol BP pada pasien dengan diabetes. 𝛽 blocker juga digunakan untuk
mengobati indikasi lain yang kuat (mis. pasca MI). Namun, 𝛽 blocker dapat
menutupi gejala hipoglikemia (tremor, takikardia, dan jantung berdebar tetapi
tidak berkeringat) pada pasien yang dikontrol dengan ketat, menunda
pemulihan dari hipoglikemia, dan menghasilkan peningkatan TD karena
vasokonstriksi yang disebabkan oleh stimulasi 𝛽-reseptor tanpa perlawanan
selama fase pemulihan hipoglikemia. Meskipun ada potensi masalah ini, 𝛽
blocker dapat digunakan dengan aman pada pasien dengan diabetes.

Penyakit ginjal kronis

● ACE inhibitor atau ARB adalah terapi lini pertama untuk mengontrol tekanan
darah dan mempertahankan fungsi ginjal di CKD. Perawatan pasien dengan
peningkatan albuminuria sedang atau berat memiliki target TD 130/80 mmHg.
● Karena pasien ini biasanya memerlukan beberapa terapi obat, diuretik dan
kelas obat antihipertensi ketiga (mis. 𝛽-blocker atau CCB) sering dibutuhkan.

Pencegahan stroke berulang

● Diuretik tiazid, baik sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan inhibitor

ACE, direkomendasikan untuk pasien dengan riwayat stroke atau stroke
ringan. Terapkan terapi obat antihipertensi hanya setelah pasien distabilisasi
setelah kejadian serebrovaskular akut.
ORANG-ORANG KHUSUS

Orang yang lebih tua

Pasien lanjut usia dapat mengalami hipertensi sistolik terisolasi atau peningkatan
SBP dan DBP. Morbiditas dan mortalitas CV lebih erat kaitannya dengan SBP
daripada DBP pada pasien yang berusia 50 tahun ke atas.

Anak-anak dan remaja

● Hipertensi sekunder lebih sering terjadi pada anak-anak dan remaja daripada
pada orang dewasa. Manajemen medis atau bedah dari gangguan yang
mendasarinya biasanya menormalkan BP.
● Pengobatan nonfarmakologis (terutama penurunan berat badan pada anak-
anak yang mengalami obesitas) adalah landasan terapi hipertensi primer.
● ACE inhibitor, ARB, B-blocker, CCB, dan diuretik thiazide adalah semua
pilihan terapi obat yang dapat diterima.
● ACE inhibitor, ARB, dan penghambat renin langsung dikontraindikasikan
pada anak perempuan yang aktif secara seksual karena efek teratogenik
potensial.

Kehamilan

● Preeklamsia, didefinisikan sebagai TD 140/90 mm Hg atau lebih yang muncul

setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria onset baru (±300
mg/24 jam), dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa bagi ibu
dan janin. Eklampsia, timbulnya kejang pada preeklampsia, adalah keadaan
darurat medis
● Perawatan pasti dari preeklampsia adalah kelahiran, dan ini diindikasikan jika
terdapat eklampsia yang tertunda atau terbuka. Jika tidak, manajemen terdiri
dari pembatasan aktivitas, istirahat, dan pemantauan ketat. Pembatasan garam
atau tindakan lain yang mempengaruhi volume darah harus dihindari.
Antihipertensi digunakan sebelum induksi persalinan jika DBP lebih besar
 dari 105 mm Hg, dengan target DBP 95 hingga 105 mm Hg, hidralazin IV
paling sering digunakan; IV labetalol juga efektif.
● Hipertensi kronis didefinisikan sebagai peningkatan TD yang dicatat sebelum
kehamilan dimulai. Metilldopa dianggap sebagai obat pilihan karena
berpengalaman dengan penggunaannya. 𝛽-blocker (selain atenolol), labetalol,
dan CCB juga merupakan alternatif yang masuk akal. ACE inhibitor, ARB,
dan direct renin inhibitor aliskiren dikontraindikasikan pada kehamilan.

African Americans

● Hipertensi lebih sering terjadi dan lebih parah pada orang Afrika-Amerika
daripada pada ras lain. Perbedaan dalam homeostasis elektrolit, laju filtrasi
glomerulus, ekskresi natrium dan mekanisme transportasi, aktivitas renin
plasma, dan respons BP terhadap ekspansi volume plasma telah dicatat.
● Afrika Amerika memiliki peningkatan kebutuhan terapi kombinasi untuk
mencapai dan mempertahankan tujuan BP. Mulai terapi dengan dua obat pada
pasien dengan nilai SBP lebih besar dari atau sama dengan 15 mm Hg di atas
sasaran.
● Tiazid dan CCB paling efektif di Afrika-Amerika. Respon antihipertensi
meningkat secara signifikan ketika kedua kelas dikombinasikan dengan 𝛽-
blocker, ACE inhibitor, atau ARB.

Penyakit paru dan penyakit arteri perifer

● Meskipun 𝛽-blocker (terutama agen non-selektif) secara umum telah dihindari

pada pasien hipertensi dengan asma dan PPOK karena takut menginduksi
bronkospasme, data menunjukkan bahwa 𝛽-blocker kardioselektif dapat
digunakan dengan aman. Akibatnya, agen kardioselektif harus digunakan
untuk mengobati indikasi yang kuat (yaitu, pasca-MI, penyakit jantung, atau
gagal jantung) pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif.
● PAD dianggap setara dengan risiko penyakit arteri koroner. 𝛽-blocker secara
teoritis dapat menjadi masalah karena kemungkinan penurunan aliran darah
perifer sekunder karena stimulasi 𝛼 -reseptor tanpa hambatan yang
 mengakibatkan vasokonstriksi. Ini dapat dikurangi dengan menggunakan 𝛽-
blocker dengan sifat 𝛼-blocking (mis. Carvedilol). Namun, 𝛽-blocker tidak
dikontraindikasikan dalam PAD dan telah terbukti mempengaruhi kapasitas
berjalan.

HIPERTENSI YANG MENDESAK DAN DARURAT

Hipertensi yang mendesak idealnya, dikelola dengan menyesuaikan

terapi pemeliharaan dengan menambahkan antihipertensi baru dan / atau
meningkatkan dosis obat saat ini. Pemberian akut obat oral kerja singkat
(captopril, clonidine, atau labetalol) diikuti dengan pengamatan yang cermat
selama beberapa jam untuk memastikan pengurangan TD bertahap adalah sebuah
pilihan.

● Dosis captopril oral 25 hingga 50 mg dapat diberikan pada interval 1 hingga 2

jam. Onset kerja adalah 15 hingga 30 menit.
● Untuk pengobatan hipertensi yang melambung setelah pengambilan kembali
clonidine, diberikan 0,2 mg pada awalnya, diikuti oleh 0,2 mg setiap jam
sampai DBP turun di bawah 110 mm Hg atau total 0,7 mg telah diberikan;
dosis tunggal mungkin cukup.
● Labetalol dapat diberikan dalam dosis 200 hingga 400 mg, diikuti dengan
dosis tambahan setiap 2 hingga 3 jam.

Hipertensi darurat membutuhkan penurunan TD segera untuk membatasi

kerusakan organ target baru atau yang sedang berkembang. Tujuannya bukan
untuk menurunkan BP menjadi normal; sebaliknya, target awal adalah penurunan
tekanan arteri rata-rata hingga 25% dalam beberapa menit menjadi beberapa jam.
Jika BP kemudian stabil, dapat dikurangi menjadi 160/100 hingga 110 mm Hg
dalam 2 hingga 6 jam ke depan. Penurunan tiba-tiba pada TD dapat menyebabkan
iskemia atau infark organ akhir. Jika penurunan BP ditoleransi dengan baik,
tambahan bertahap-bertahap menuju tujuan yang dapat dicoba BP setelah 24
hingga 48 jam.
● Nitroprusida adalah agen pilihan untuk kontrol menit ke menit dalam banyak
kasus. Biasanya diberikan sebagai infus IV kontinu dengan laju 0,25 hingga
10 mcg/kg/menit. Timbulnya tindakan hipotensi segera dan menghilang dalam
1 sampai 2 menit setelah penghentian. Ketika infus harus dilanjutkan lebih
dari 72 jam, ukur kadar tiosianat serum, dan hentikan infus jika levelnya
melebihi 12 mg/dL (~ 2,0 mmol / L). Risiko toksisitas tiosianat meningkat
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Efek samping lainnya adalah
mual, muntah, otot, berkedut, dan berkeringat.
● Pedoman pemberian dosis dan efek samping dari agen parenteral untuk
mengobati hipertensi darurat tercantum pada tabel 10-4
EVALUASI HASIL TERAPI

● Mengevaluasi respon BP 2 hingga 4 minggu setelah melemahkan atau

membuat perubahan dalam terapi. Setelah sasaran diperoleh nilai BP, pantau
BP setiap 3 hingga 6 bulan, dengan asumsi tidak ada tanda atau gejala
penyakit organ target akut. Evaluasi lebih sering pada pasien dengan riwayat
kontrol yang buruk, ketidakpatuhan, kerusakan organ target yang progresif,
atau gejala efek obat yang merugikan.
● Pengukuran sendiri BP atau pemantauan BP ambulatori otomatis dapat
berguna untuk membangun kontrol 24 jam yang efektif. Teknik-teknik ini saat
ini direkomendasikan hanya untuk situasi tertentu seperti dugaan hipertensi jas
putih.
● Pantau pasien untuk tanda dan gejala penyakit organ target yang progresif.
Perhatikan riwayat nyeri dada (atau tekanan), palpitasi, pusing, dispnea,
ortopnea, sakit kepala, perubahan penglihatan mendadak, kelemahan satu sisi,
bicara cadel, dan kehilangan keseimbangan untuk menilai adanya komplikasi.
● Pantau perubahan funduskopi pada pemeriksaan mata, hipertrofi I.V pada
EKG, proteinuria, dan perubahan fungsi ginjal secara berkala.
● Pantau efek obat yang merugikan 2 hingga 4 minggu setelah memulai agen
baru atau peningkatan dosis, kemudian setiap 6 hingga 12 bulan pada pasien
yang stabil. Untuk pasien yang menggunakan antagonis aldosteron, kaji
konsentrasi kalium dan fungsi ginjal dalam 3 hari dan sekali lagi pada 1
minggu setelah initasi untuk mendeteksi hiperkalemia potensial.
● Menilai kepatuhan pasien terhadap rejimen secara teratur. Tanyakan kepada
pasien tentang perubahan persepsi kesehatan umum mereka, tingkat energi,
fungsi fisik, dan kepuasan keseluruhan dengan pengobatan.