No.

Dok : FORM/SDM/HOF/002

Photo FORMULIR REGISTRASI

CALON KARYAWAN
(Wajib diisi lengkap dan jelas)

Tanggal:
Beri tanda pada kotak jawaban ()
1. BIODATA CALON PEKERJA
Nama lengkap (KTP): Agama: Status perkawinan:
Lajang Kawin _____________________

Golongan Darah: Berat Badan (kg):

Tinggi Badan (cm):

Tempat (kota) kelahiran: Tanggal lahir: Usia: Kelamin: Nomor Indentitas Penduduk (KTP):

L P
Nomor NPWP:

Nomor BPJS Kesehatan:

Alamat tempat tinggal saat ini: Nomor telephone rumah:

Kota: Provinsi: KodePos: Nomor telephone selular:

2. DATA KELUARGA
(Dilengkapi apabila telah menikah atau telah memiliki anak)
Nama lengkapsuami / istri: Tanggal kelahiran: Pekerjaan: Nomor telephone:

Jumlah anak:

Nama anak ke-1: Tanggal lahir: Usia: Pekerjaan: Pelajar Mahasiswa

__________________
Nama anak ke-2: Tanggal lahir: Usia: Pekerjaan: Pelajar Mahasiswa
__________________

Nama anak ke-___: Tanggal lahir: Usia: Pekerjaan: Pelajar Mahasiswa

__________________
(Mohon dilengkapi secara rinci dan jelas)
Nama lengkap Ibu kandung: Usia: Nama lengkap Bapak kandung: Usia:

Alamat domisili: Nomor telephone rumah:

(1)
Kota: (2)

3. POSISI / JABATAN DILAMAR

(Silahkan memilih lebih dari satu jawaban)

Bidang pekerjaan yang diminati: Medik Keperawatan Penunjang Medik Administrasi Lainnya: _____________________

Departemen SDM PT. Bundamedik Rev. 01 Halaman1

Penempatan lokasi kerja: RSIA Bunda RSU Bunda Depok Klinik BIC RSU Bunda Jakarta Kantor Pusat

Sebutkan nama (posisi) pekerjaan yang anda lamar: 1. 2.

Jelaskan alasan anda melamar jabatan dimaksud:

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

A. Nama Perguruan Tinggi / Sekolah
Strata 2 atau ___: Jurusan: Tahun Wisuda:
IPK
Program Spesialisasi Kedokteran: Jurusan: Tahun Wisuda:
IPK:

Strata 1: Jurusan: Tahun Wisuda:

IPK:

Diploma _____: Jurusan: Tahun Wisuda:

IPK:

SMU atau sederajat: Jurusan: Tahun Kelulusan:

SMP atau sederajat: Jurusan: Tahun Kelulusan:

B. Pelatihan / Seminar
1. Nama Pelatihan / Seminar: Nama penyelenggara: Tahun:

2. Nama Pelatihan / Seminar: Nama penyelenggara: Tahun:

3. Nama Pelatihan / Seminar: Nama penyelenggara: Tahun:

4. Nama Pelatihan / Seminar: Nama penyelenggara: Tahun:

Nama penyelenggara:
5. Nama Pelatihan / Seminar:
Tahun:

5. RIWAYAT KESEHATAN
Apakah Anda mempunyai cacat fisik yang dapat mempengaruhi Anda bila
Apakah Anda pernah menderita penyakit di bawah ini? melakukan pekerjaan tertentu? Jika ya, mohon dijelaskan.
Tuberkolosis Ya Tidak

Jantung Ya Tidak

Hipertensi Ya Tidak
Diabetes Ya Tidak Apakah Anda memiliki luka/operasi dalam 5 tahun terakhir?
Hepatitis Ya Tidak
Virus HIV Ya Tidak
Epilepsi Ya Tidak

6. PENGALAMAN KERJA
(Urutkan mulai dari pekerjaan terkini hingga pekerjaan terdahulu)
Nama perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan : Bulan: s/d

Tahun: s/d

Nama perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan : Bulan: s/d

Tahun: s/d

Departemen SDM PT. Bundamedik Rev. 01 Halaman2

Nama perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan : Bulan: s/d

Tahun: s/d

Nama perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan : Bulan: s/d

Tahun: s/d

Nama perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan : Bulan: s/d

Tahun: s/d

7. BAGAN ORGANISASI
Apabila anda saat ini masih bekerja, gambakan dan beritanda posisi / jabatan anda dalam struktur organisasi perusahaan:

8. MULAI BEKERJA
Apabila anda sepakat dan bersedia bergabung bekerja bersama PT. Bundamedik, sebutkan Sebutkan alasannya:
waktu tepatnya anda dapat mulai bekerja?

Segera < 30 hari > 30 hari _____ bulan

Nama referensi: Status hubungan:

No.Telephone:

9. KONTAK DARURAT
Nama yang dapat dihubungi: Alamat rumah: Nomor telephone rumah:

Status hubungan: Nomor telephone selular / kantor:

Orangtua Saudara _______________

Dengan menandatangani formulir ini, saya bertanggung jawabakan keabsahan / kebenaran data informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini dan bersedia
untuk menerima sanksi bila mana di kemudian hari data / informasi yang saya cantumkan dinyatakan tidak benar/palsu oleh manajemen PT. Bundamedik.

Departemen SDM PT. Bundamedik Rev. 01 Halaman3

 Tanda tangan (sesuai yang tertera di dalam KTP) Tanggal

No.Dok : FORM/SDM/HOF/003

LAMPIRAN
FORMULIR REGISTRASI
CALON KARYAWAN

Beritanda pada kotak jawaban ()

1. BIODATA CALON PEKERJA
Nama Lengkap (sesuai KTP):

Posisi Terakhir Saat Bekerja : Jabatan yang Dilamar: Sumber Informasi adanya Lowongan Kerja;

Departemen SDM PT. Bundamedik Rev. 01 Halaman4

Pendidikan Terakhir :

Lokasi Kerja:
 Kantor Pusat  RSIA Bunda Jakarta  RSU Bunda Jakarta  Klinik BIC – Morula IVF  RSU Bunda Depok

2. SEBUTKAN ALASANMENGAPA ANDA INGIN BEKERJA DI BUNDA

1.

2.

3.

4.
5.

3. PENGHASILAN BULANAN
Sebutkan gaji pokok (kotor) yang anda peroleh terakhir: Rp.
1. 2.

Sebutkan tunjangan yang diperoleh dari perusahaan terakhir bekerja:

3. 4.

Sebutkan penghasilan kotor yang anda harapkan: Rp.

Dengan menandatangani formulir ini, saya bertanggung jawab akan kebenaran informasi yang saya sebutkan dalam formulir ini dan saya bersedia
untuk menerima sanksi dari PT. Bundamedik bilamana di kemudian hari saya terbukti memalsukan informasi yang saya sebutkan di sni.

Nama dan Tanda Tangan Calon Pekerja (sesuai KTP) Tanggal

4. DIISI SETELAH TERCAPAI KESEPAKATAN

Gaji kotor yang disepakati: Rp. Tanggal mulai bekerja: Nama dan tanda tangan Pekerja

Nama dan Tanda Tangan Staf / Spv. Recruitment Tanggal Nama, Tanda Tangan, Tanggal

Departemen SDM PT. Bundamedik Rev. 01 Halaman5