BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN FRAKTUR PATELLA DEXTRA

3.1. Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PSIK-STIKES BINAWAN

Tanggal Masuk : 26/08/18

Ruangan/Kelas : Cempaka
No.Register : 1808-001553
Diagnosa Masuk : Negleted Fraktur patella dextra
Tanggal Pengkajian : 27/08/18

IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn.s
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL (Usia) : Subang, 05/07/1960 (57 Tahun)
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa :Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Buah 2 No.26 Rw/Rt 01/01, Kec.Kel.Pasar Rebo Jaktim
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : Rekam medik, Pasien dan Keluarga

23
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
- Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri dibagian lututnya dengan skala 3 durasi
hilang timbul. Klien mengatakan cemas karena akan melakukan operasi, tampak tidak
tenang, tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri harus dibantu oleh istrinya.
setelah dilakukan operasi ORIF dibagian lutut kananya klien mengeluh nyeri, dengan
skala 6 setelah diberikan terapi analgesik, durasi hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk.

a. Kronologis keluhan :
 Faktor pencetus : Kecelakaan motor
 Timbulnya keluhan : (  ) Mendadak ( ) Bertahap
 Lamanya keluhan : 3 bulan
 Upaya Mengatasi : klien mengatakan selama kurang lebih 3 bulan
tersebut klien melakukan pengobatan ke tukang urut namun tidak ada
perubahan.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : klien mengatakan
memiliki riwayat alergi obat namun lupa jenis/nama obatnya
b. Riwayat kecelakaan : Kecelakaan motor kurang lebih 3 bulan yang lalu
c. Riwayat dirawat RS
 Kapan : Juni 2018
 Dimana : RS Hermina Tangerang
 Berapa lama : 4 hari

24
 3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan keterangan)

57

Keterangan :

Laki – laki pasien

Perempuan

4. Riwayat Psikososial dan Spritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien : Istri
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuat keputusan : Bersama-sama
 Kegiatan kemasyarakatan : Tidak pernah mengikuti

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga

Klien mengatakan keuangan keluarga sedikit terganggu karena klien tidak bisa
melakukan pekerjaan seperti biasanya.
d. Masalah yang mempengaruhi pasien
Klien keadaan sakitnya saat ini
e. Mekanisme koping dalam menghadapi stress
( ) Pemecahan masalah

25
 ( ) Makan
( ) Tidur
( ) Minum obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain-lain (marah, diam, dll)

f. Persepsi psien terhadap penyakitnya

 Hal yang dipikirkan saat ini : Kesembuhan
 Harapan setelah menjalani perawatan : klien bisa melakukan
aktivitas seperti biasanya
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit : tidak bisa melakukan
pekerjaan seperti biasanya

g. Tugas perkembangan menurut usia saat ini

( ) Menikah (  ) Bekerja

h. System nilai kepercayaan

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : sholat 5 waktu

5. Kondisi Lingkungan Rumah :

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Tidak ada
6. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum masuk RS dan saat di RS
Kebiasaan sebelum sakit Saat dirawat
Pola Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x/hari Frekuensi makan : 3 x/hari
Nafsu makan
Nafsu makan
( ) Baik
() Baik
( ) Tidak, alasan :
( ) Tidak, alasan :
Pada saat dirawat tidak ada keluhan mual,

26
 muntah, makan habis 1 porsi, adanya penurunan
Jenis makan : klien mengatakan tidak ada pilihan BB sebanyak 2 kg yaitu menjadi 82 Kg.
jenis makanan, semuanya klien makan IMT : 82/2,89 = 28 (Pra Obesitas)
Makan yang tidak disukai/alergi/pantangan:
() Tidak Ada,
Kebiasaan sebelum makan : tidak ada
Berat Badan : 84 Kg Tb : 170 cm
Pola Eliminasi Pola Eliminasi
A. BAK A. BAK
 Frekuensi :>4-6x perhari  Frekuensi : klien menggunakan kateter
 Warna : Kuning jernih  Warna : Kuning jernih
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK :  Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
Tidak ada Tidak ada

B. BAB B. BAB
 Frekuensi : 1x sehari  Frekuensi :-
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Siang  Waktu : (- ) Pagi ( - ) Siang
( ) Malam ( ) Tidak tentu ( -) Malam ( - ) Tidak tentu
 Warna : Kecoklatan  Warna :-
 Bau : Khas  Bau :-
 Konsistensi : Lunak  Konsistensi : -
 Keluhan : Tidak ada  Keluhan : Belum BAB 2 Hari
 Pengunaan pencahar : Tidak ada  Pengunaan pencahar : Dulcolax
 Bising usus : 20x per menit
Pola Personal Hygiene Pola Personal Hygiene
A. Mandi A. Mandi
# Frekuensi : 3x/hari # Frekuensi : 1x/hari
# Sabun : (  ) Ya ( ) Tidak # Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
B. Oral Hygiene B. Oral Hygiene
# Frekuensi : 2x/hari # Frekuensi : -

27
 # Waktu : Pagi dan sore/malam # Waktu : -
C. Cuci rambut C. Cuci rambut
# Frekuensi :1x sehari # Frekuensi : -
# Shampo : (  ) Ya ( ) Tidak # Shampo : ( ) Ya (  ) Tidak
Pola Istirahat dan Tidur Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur : 5 jam Lama tidur : 5 jam
Tidur siang : Jarang tidur siang Tidur siang :2 jam
Pola Aktivitas dan Latihan Klien mengatakan izin bekerja selama masih
Kegiatan dalam pekerjaan : Ngojek sakit. klien mengatakan aktivitas sehari-harinya
Waktu bekerja : Tidak bisa ditentukan dibantu oleh istrinya seperti makan, minum,
Lama bekerja : ± 10 jam mandi, dan BAK serta BAB kerena pasien tidak
Jenis pekerjaan : Karyawan grab bisa bergerak.
Kegiatan waktu luang : menonton Tv Latihan yang sering dilakukan oleh pasien
Keluhan dalam beraktivitas :tidak bisa beraktivitas selama dirs yaitu ROM aktif/pasif pada bagian
banyak tubuh yang tidak terkena fraktur/ mengalami
nyeri
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Tidak ada pola kebiasaan yang mempengaruhi
Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak kesehatan selama di rawat.
Frekuensi : -
Jumlah : -
Lama pemakaian : -

Minuman keras : ( ) Ya (  ) Tidak

Frekuensi : -
Jumlah : -
Lama pemakaian : -

Ketergantungan obat : ( ) Ya (  ) Tidak

Frekuensi : -
Jumalah : -

28
Lama pemakaian : -

PENGKAJIAN FISIK

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : Simetris
 Kelopak mata : Baik
 Pergerakan bola mata : Baik
 Konjungtiva : Tidak Anemis
 Kornea :Baik
 Sclera :Ikterik
 Pupil : Isokor
 Otot mata : Baik
 Fungsi penglihatan : Tidak jelas
 Tanda-tanda radang : Tidak
 Pemakaian kacamata : Memakai kaca mata plus
 Pemakaian lensa kontak : Tidak
 Reaksi terhadap cahaya : Baik

2. Sistem pendengeran
 Daun telinga : Lengkap
 Karakteristik serumen : Tidak ada
 Cairan telinga : Tidak ada
 Perasaan penuh ditelinga : Tidak ada
 Tinnitus : Tidak ada
 Fungsi pendengaran : Baik
 Pemakain alat bantu :Tidak ada

3. Sistem Wicara

29
  Kesulitan/gangguan bicara : Tidak ada
( - ) Aphasia
( - ) Aphonia
( -) Dysanria
( - ) Dysphagia
( -) Anarthia

4. Sistem pernafasan
 Jalan nafas : ( ) Bersih

( ) Ada sumbatan : ( ) Sputum ( ) Lendir

( ) Ludah ( ) Darah

 Pernafasan
 Menggunakan otot bantu nafas : ( ) Ya (  ) Tidak
 Frekuensi : 20 x/menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kedalaman : ( ) Dalam (  ) Dangkal
 Batuk : ( ) Ya (  ) Tidak
 Sputum : ( - ) Putih ( - ) Kuning ( - ) Hijau
 Konsistensi : ( - ) Kental ( - ) Encer
 Suara Nafas : ( ) Normal ( ) Ronchi
( ) Wheezing ( ) Rales

5. Sistem kardiovaskular
 Sirkulasi perifer :
1) Nadi : 80 x/menit
2) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
3) Denyut : ( ) Lemah (  ) Kuat
4) TD : 125/95 mmHg

30
 5) Distensi Vena jugularis : ( ) Ya (  ) Tidak
6) Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
7) Warna kulit : (  ) Pucat ( ) Kecamatan
( ) Cyanosis
8) Pengisian kapiler : <3 detik
9) Edema : ( ) Ya, lokasi :
(  ) Tidak
 Sirkulasi Jantung
1) Kecepatan denyut apical : 80 x/menit
2) Irama : (  ) Teratur ( ) Tidak teratur
3) Kelainan bunyi jantung : Tidak Terdapat kelainan
4) Sakit dada : () Ya (  ) Tidak
Timbulnya :-
Karakteristik :-

6. Sistem Hematologi
 Hb : 12,8 gr/dl, Ht : 38 %, Leu :11.70 ribu/ul
Erit : 4,3juta/dl, Trombosit : 212 ribu/dl

7. Sistem Saraf
 Tingkat Kesadaran: Composmentis
 GCS : E4M5V6
 Peningkatan tekanan intracranial : Tidak ada

8. Sistem pencernaan
 Gigi :Jumlah Tidak lengkap , kebersihan : Bersih
 Penggunaan gigi palsu : Tidak ada
 Stomatitis : Tidak ada
 Lidah kotor : Tidak

31
  Mual : ( ) Ya (  ) Tidak
 Muntah : ( ) Ya (  ) Tidak
Isi : - Frekuensi : -

Nafsu makan : () Baik ( ) Kurang ( ) Naik

 Rasa penuh diperut : ( ) Ya ( ) Tidak

 Nyeri di perut : ( ) Ya (  ) Tidak
Jika ya, karakteristinya :
 Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba

9. Sistem endokrin
 Gula darah : 180 gr%
 Nafas bau keton : ( ) Ya (  ) Tidak
 Poliuria : ( ) Ya ( ) Tidak
 Polifagia : ( ) Ya (  ) Tidak
 Polidipsi : ( ) Ya ( ) Tidak
 Data lain yang menunjang

10. Sistem musculoskeletal

 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nyeri : (  ) Ya, lokasi : Femur/patella sebelah kanan , skala: 6
( ) Tidak
 Fraktur : (  ) Ya, lokasi : Femur/Patella sebelah kanan
( ) Tidak
 Kelainan sendi : ( ) Ya, sebutkan :
( ) Tidak

32
  Tonus otot : ( ) Normal ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni ( ) Atoni

5 5
Fraktur 5

11. Sistem urogenital

 Perubahan pola eliminasi :Tidak ada
 Pola rutin BAK : Klien menggunakan kateter
 Jumlah : 600 cc
 Distensi kendung kemih : ( ) Ya (  ) Tidak
 Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (  ) Tidak

12. Sistem integument

 Turgor kulit : ( ) baik elastic (  ) sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Terdapat lesi (  ) Ulkus
( ) Bercak merah ( ) Gatal2 (  ) Luka
( ) Luka bakar ( ) Memar ( ) Petechie
(  ) Luka insisi ( ) Dekubitus
 Keadaan rambut : Rambut terlihat bersih, merata

13. Nyeri
 P : Adanya Luka Post op ORIF
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
 R : Lokasi Patella dextra
 S : Skala 6 setelah diberikan terapi analgesic Keterolac (IV) 3x1amp
 T : Hilang timbul

33
 14. Sistem kekebalan tubuh
 Suhu : 36 oC
 BB sebelum sakit : 84 kg
 BB setelah sakit : 82 kg
 Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya ( ) Tidak

DATA PENUNJANG

a. Hasil Rontgen Thorax, dicetak tanggal 28/06/18 didapatkan hasil :

Kesan : Tidak tampak kelainan
b. Hasil Pemeriksaan Lutut/Genu (27/08/18) didapatkan hasil :
Kesan : Terdapat Fraktur Genu (Spiral)
c. Hasil Laboratorium

Jenis Tanggal Pemeriksaan

Pemeriksaan 27/08/18 Nilai Rujukan
Hemoglobin 11.8 g/dL * 13,2 – 17,3 g/dL
Hematokrit 38%* 40-52%
Eritrosit 4,3 Juta/µL * 4,4 – 5,9 Juta/µL *
Leukosit 11.70 10^3 µL * 3,80 – 10.60 10^3 µL
Trombosit 212 ribu/ µL 150 – 440 ribu/ µL *

PT 10,3 detik 10,1 – 11,9 detik

APTT 35,3 detik 27,7 – 40,2 detik
Anti HIV Non Reaktif Non reaktif
HBsAg Non Reaktif Non reaktif
GDS 180 <200

PENATALAKSANAAN
 Terapi medikasi
1 Keterolac (IV) 3X1 amp

34
 2 PCT 3x1 gr
3 Ranitidine (IV) 2x1 amp
4 Ambacim (IV) 1x1gr
 Terapi IVFD
RL per8jam

RESUME
Klien bernama Tn.S (57 thn) datang ke ruang Cempaka RSUD Pasar Rebo pada tanggal 26
Agustus 2018 dengan diagnose medis Negleted Fraktur Femur Dextra. Klien datang dengan
keluhan nyeri pada lutut kanan dengan skala 6, durasi hilang timbul dan seperti ditusuk-
tusuk.klien mengatakan dijadwalkan akan melakukan operasi ORIF sehingga klien merasa
cemas, tampak klien tidak tenang, meringis dan aktivitas dibantu oleh istrinya. klien mengatakan
mengalami kecelakaan motor ± 3 bulan yang lalu, namun klien tidak melakukan pengobatan ke
rumah sakit melainkan pergi ke tukang urut tapi tidak ada perubahan.
klien mendapatkan terapi IVFD RL/8jam, Medikasi : Keterolac 3x1, PCT 3X1 gr, Ranitidine,
2x1, dan Ambacim 2x1 gr. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 125/95 mmHg, RR
20x/menit, N 80 x.menit dan S 36oC.

35
 Data Fokus

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengeluh nyeri di lutut bagian kanan - P: Adanya Luka Post op ORIF
- Klien mengatakan balutan lukannya rembes Q: Seperti di tusuk-tusuk
- Klien mengeluh kesulitan beraktivitas R: Femur dextra
- Klien mengatakan cemas akan melakukan S: Skala 6 setelah diberikan terapi analgesic
operasi Keterolac (IV) 3x1 amp
- Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi T: Hilang Timbul
fraktur femur - TD: 125/95, N: 80, RR:20, S: 36ºC
- Klien mengatakan aktivitas sehari-harinya - Klien tampak meringis
dibantu oleh istrinya karena tidak bisa bergerak - Klien tampak gelisah
- Turgor klien kurang elastis
- tampak aktivitas dibantu
- Tampak luka rembes

Analisa Data

NO. DX
DATA KLIEN MASALAH ETIOLOGI

1. Pre Operasi Cemas Rencana tindakan

Ds : Operasi
 Klien mengatakan cemas
akan melakukan operasi

Do :
 Klien tampak gelisah
 TTV :
TD 125/95 mmHg

36
 N 80x/menit .
SH 36OC
RR 20x/menit

2. Post Operasi
Ds :
 Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Terputusnya
dibagian luka post op dilutut kontiunitas jaringan
kanan, skala 6, durasi hilang
timbul
 Klien mengatakan tidak
nyaman

Do :
 Klien tampak meringis
 Hasil Pengkajian Nyeri
(PQRST) :
P: Adanya Luka Post op
ORIF
Q: Seperti di tusuk-tusuk
R: Femur dextra
S: Skala 6 setelah diberikan
terapi analgesic Keterolac
(iv) 3x1 gr
T: Hilang Timbul
 TTV :
TD 125/95 mmHg
N 80x/menit
SH 36OC
RR 20x/menit

37
3. Ds :
 Klien mengatakan balutan Resiko Infeksi Adanya
lukanya rembes luka/Kerusakan
Do : Kulit

 Tampak Balutan Luka

rembes
 Hasil Lab
Leukosit 11.70 103/ul
 TTV :
TD 125/95 mmHg
N 80x/menit
SH 36OC
RR 20x/menit

4. Ds : Hambatan mobilitas Kerusakan

- Klien mengatakan aktivitas fisik neuromuscular dan
sehari-harinya dibantu oleh muskuloskeletal
istri nya karena tidak bisa
bergerak
- Klien mengatakan kaki
kanan tidak bisa digerakan
dan nyeri jika untuk bergerak

Do :
- Klien tampak dibantu dalam
bergerak
- kegiatan sehari-hari tampak
dibantu oleh istrinya
- tampak kesulitan dalam
bergerak
- tampak ada luka post ORIF
di lutut kanan

38
5. Ds : klien mengatakan terdapat luka Kerusakan Integritas Adanya luka post
bekas operasi pada lutut kanannya kulit ORIF

Do :
- Tampak adanya luka post
ORIF pada patella kanan
- Daerah luka post ORIF
tampak rembes

39