SKP Promkes 1

PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU (JFT) PERAWAT AHLI

PUSKESMAS : PUSKESMAS FAKFAK
TAHUN PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI 2015
ENTRY KEGIATAN BULANAN

DATA DASAR
JANUARI JULI
FORMAT S.K.P PENILAIAN PERILAKU DEPAN

FEBRUARI AGUSTUS
SEPTEMBER
PENILAIAN PERILAKU MARET
FORMAT PENGUKURAN
BELAKANG
APRIL OKTOBER
MEI NOPEMBER
SURAT TUGAS TAMBAHAN
JUNI DESEMBER
PANDUAN JENJANG JABATAN
PERAWAT
PANDUAN ANGKA KREDIT

MINIMAL
By : Apihna AdIdzAn
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT TERAMPIL
NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

1 Perawat Pelaksana Pemula Pengatur Muda, II/a
2 Perawat Pelaksana Pengatur Muda Tk I, II/b
MENU
Pengatur II/c
Pengatur Tk I, II/d
3 Perawat Pelaksana Lanjutan Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
4 Perawat Penyelia Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT AHLI
NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

1 Perawat Pertama Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
2 Perawat Muda Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
3 Perawat Madya Pembina, IV/a
Pembina Tk. I, IV/b
Pembina Utama Muda, IV/c
MENU
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABA
PERAWAT TERAMPIL
JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

NO UNSUR PERSENTASE PERAWAT TINGKAT TERAMPIL
P. PEMULA PELAKSANA
II/a II/b II/c II/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan KePERAWATan ≥ 80% 20 25 48 64
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 5 8 12 16
tugas kePERAWATan
JUMLAH 100% 25 33 60 80
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABA
PERAWAT AHLI
JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

NO UNSUR PERSENTASE KREDIT PERAWAT TINGKAT AHLI
PERTAMA MUDA
III/a III/b III/c III/d
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan KePERAWATan ≥ 80% 80 120 160 240
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan ≤ 20 % 20 30 40 60
tugas kePERAWATan
JUMLAH 100% 100 150 200 300

N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT
GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

WAT TINGKAT TERAMPIL
PELAKSANA LANJUTAN PENYELIA MENU
III/a III/b III/c III/d
80 120 160 240
20 30 40 60
100 150 200 300
N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT
GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA

RAWAT TINGKAT AHLI
MADYA
IV/a IV/b IV/c
320 440 560
80 110 140
400 550 700

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS FAKFAK
TAHUN 2018
MENU
TAHUN PENILAIAN JANUARI S/D JUNI 2015
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. DIANA TAN 1 Nama INDAH RETNOWATI.SKM
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA MUDA TK I (IV/b)/01-04-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c / 01-04-2013
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS FAKFAK 4 Jabatan PENYULUH AHLI KESMAS
5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK 5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK
NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MARTIN UBRA.SKM.MKes 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19660312 198903 1 002 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata IV /a (01-04-2010) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan KABID PELAYANAN KESEHATAN 4 Jabatan Promosi Kesehatan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bayongbong
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS DTP BAYONGBONG
TAHUN 2014
TAHUN PENILAIAN JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Promosi Kesehatan
5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong 5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong
NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MARTIN UBRA.SKM.Mkes 1 Nama Tita Kurniati, SKM
2 NIP 19660312 198903 1 002 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata IV /a (01-04-2010) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c
4 Jabatan KABID PELAYANAN KESEHATAN 4 Jabatan Promosi Kesehatan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK 5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong
TAHUN PENILAIAN JANUARI S/D DESEMBER 2014
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Tatang Iwan
2 NIP 19640816 199103 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha
5 Unit Kerja Puskesmas DTP Bayongbong
URAIAN JUMLAH POINT SATUAN
ANGKA KREDIT TERAKHIR 150 POINT
KEBUTUHAN ANGKA KREDIT

200 POINT
MINIMAL
SISA A.K YG HARUS DICAPAI 50 POINT
PERKIRAAN TERCAPAI DALAM

4 SEMESTER
SEMESTER
KEBUTUHAN DALAM PER
12.5 POINT
SEMESTER
JUMLAH KEBUTUHAN TARGET
25 POINT
A.K SKP DALAM STU TAHUN
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
M
E
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI N
U
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap laporan 0.09 3.2 35 Laporan 100 12 Bulan -
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 0.11 4.3 39 Laporan 100 12 Bulan -
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 0.07 2.7 39 Laporan 100 12 Bulan -
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 0.05 1.9 Laporan 100 12 Bulan -
37
Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan pemutaran
5 0.04 1.2 31 Laporan 100 12 Bulan -
film
Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat
6 0.084 2.4 Laporan 100 12 Bulan -
bantu tiap laporan 29
Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan tanpa alat
7 0.122 3.2 Laporan 100 12 Bulan -
bantu tiap laporan 26
Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan tanpa alat
8 0.141 5.5 Laporan 100 12 Bulan -
bantu tiap laporan. 39
0.06
JUMLAH AK 24.367
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
9 Pemegang Program ………………………..
Garut, 29 Desember 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. DIANA TAN INDAH RETNOWATI.SKM

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI

PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10 11 12
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan
data tiap laporan 3.2 35 Laporan 100 12 Bulan 3.2 35 Laporan 100 12 Bulan 276.00 92.00
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap

laporan 4.3 39 Laporan 100 12 Bulan 4.3 39 Laporan 100 12 Bulan 276.00 92.00
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data

tiap laporan 2.7 39 Laporan 100 12 Bulan 2.7 39 Laporan 100 12 Bulan 276.00 92.00
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap

laporan 1.9 37 Laporan 100 12 Bulan 1.9 37 Laporan 100 12 Bulan 276.00 92.00
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung

massal dengan pemutaran film 1.2 31 Laporan 100 12 Bulan 1.2 33 Laporan 100 12 Bulan 282.45 94.15
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung

dengan ceramah tanpa alat bantu tiap laporan 2.4 29 Laporan 100 12 Bulan 2.4 30 Laporan 100 12 Bulan 279.45 93.15
7 Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok

dengan ceramah dan tanpa alat bantu tiap laporan 3.2 26 Laporan 100 12 Bulan 3.2 28 Laporan 100 12 Bulan 283.69 94.56
8 Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu

dengan ceramah dan tanpa alat bantu tiap laporan. 5.5 39 Laporan 100 12 Bulan 5.5 39 Laporan 100 12 Bulan 276.00 92.00
24.37
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
82.43
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002
MENU
Pembagi akhir sesuai dengan jumlah item

kegiatan per golongan
Pembagi akhir sesuai dengan jumlah item
kegiatan per golongan
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU
NamaJabatan : PENYULUH AHLI KESMAS

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : JANUARI 2017
NO URAIAN TUGAS POKOK TANGGAL JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap laporan 0 0 1 1
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 1 1 1 3
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan
1 1 1 3
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan
1 2 3
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan
1 1
pemutaran film 2
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah
tanpa alat bantu tiap laporan 1
1
7 Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan
tanpa alat bantu tiap laporan 1
1
8 Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan
tanpa alat bantu tiap laporan. 1 1 1
3
9 Pemegang Program ……………………….. 0
Garut, 29 Januari 2014

Mengetahui Atasan Langsung Yang Membuat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : FEBRUARI 2017

NO URAIAN TUGAS POKOK TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap laporan
1 1 1 0 0 0
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan
1 1 0 0
1 0 0 0 0
1 1 1 0
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan pemutaran film
4 0
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat bantu tiap
laporan 0
7 Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan tanpa alat bantu tiap
laporan
1
8 Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan tanpa alat bantu tiap
laporan. 1 1 1 0 0 0
NO URAIAN TUGAS POKOK TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002
ILAI
JUMLAH
31
0 3
0 2
0 3
0
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI MEN
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : MARET 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap 1 1
laporan
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap 1 1
laporan
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap 1 1
laporan
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 1 1
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal 1 1
dengan pemutaran film
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan
ceramah tanpa alat bantu tiap laporan 1
1
7 Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan 1
ceramah dan tanpa alat bantu tiap laporan 1
8 Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan

ceramah dan tanpa alat bantu tiap laporan. 1
1
0

MARTIN UBRA.SKM.MKes INDAH RETNOWATI.SKM
NIP. 19660312 198903 1 002 NIP. 19750222 200212 2 002

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : MARET 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap 1
1
laporan
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap 1 1
laporan
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap 1
1
laporan
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 1 1
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal 1
dengan pemutaran film 1
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan

ceramah tanpa alat bantu tiap laporan 6
1 1 1 1 1 1
7 Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan 1
ceramah dan tanpa alat bantu tiap laporan 1
6
ceramah dan tanpa alat bantu tiap laporan. 1 1 1 1 1 1
0
0 JUMLAH AK 0
III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS 0

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002
MENU

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : APRIL 2017
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap laporan 0 1 0 0 1
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 1 1 0 1 0 0 0
1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 0 0
1 1 1 0 0 0
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat
bantu tiap laporan
1 1 0
7 Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan tanpa alat
bantu tiap laporan 1 1
8 Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan tanpa alat
bantu tiap laporan.
1 1 1 0 0 0 0

NIP. 19660312 198903 1 002 NIP. 19750222 200212 2 002

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : APRIL 2017
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 1 1 1 0 0 0 0
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 1 1 1 0 0 0 0 0
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 1 1 1 0 0 0
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan pemutaran film 1 1 0 0 0 0
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat 0 1
7 bantu tiap laporan
Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan tanpa alat 1 0 0
Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan tanpa alat 1 1 1 0 0 0 0 0
bantu tiap laporan.

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002
LAI MENU
JUMLAH
2
3
3
3
0
LAI
JUMLAH
2
3
3
3
2
1
1
3
0
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : MEI
TANGGAL
NO URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun Rencana Triwulan ,
1 1 0 0 0 2
mengumpulkan data tiap laporan
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data
1 1 2
tiap laporan
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan
1 1 2
data tiap laporan
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data
1 1 0 2
tiap laporan
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan
1 1
Langsung massal dengan pemutaran film
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan
Langsung dengan ceramah tanpa alat bantu
1 1
tiap laporan
7 Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok
dengan ceramah dan tanpa alat bantu tiap 1 1
laporan
8 Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu
dengan ceramah dan tanpa alat bantu tiap
1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 4
laporan.

NIP. 19660312 198903 1 002 NIP.19750222 200212 2 002

NamaJabatan : 0
1 Nama KABID PELAYANAN KESEHATAN 1 Nama Promosi Kesehatan
2 NIP DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK 2 NIP Puskesmas DTP Bayongbong
3 Pangkat/Gol.Ruang 0 3 Pangkat/Gol.Ruang 0
4 Jabatan 0 4 Jabatan 0
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja 0
BULAN : MEI
NO TANGGAL
URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun Rencana Triwulan , 1 1 2
2 mengumpulkan
Menyusun data Triwulan
Rencana tiap laporan
, mengolah data 1 1 0 2
3 tiap laporan
Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan 1 1 2
4 data tiap laporan
Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data 1 1 2
5 tiap laporan
Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan 1 1
6 Langsung massal
Melaksanakan dengan
kegiatan pemutaran film
Penyuluhan 1 1
7 Langsung dengan
Melakukan ceramah
Kegiatan tanpaKelompok
Penyuluhan alat bantu 1 1
8 dengan ceramah
Melaksanakan dan tanpa
kegiatan alat bantu
penyuluhan tiap
individu 1 1 0 0 2
dengan ceramah dan tanpa alat
III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS bantu tiap

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP.19750222 200212 2 002
MENU
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : JUNI 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 2
1 1 1 3
1 1 1 1 4
1 1 1 3
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan pemutaran film 3 3
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat
bantu tiap laporan. 1 1 1 1 4

Garut, 29 Juni 2014

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : JUNI 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap laporan 1 1 0 1 1 0 0 0 4
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 1 1 1 1 4
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 1 1 1 1 0 0 4
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 1 0 1 1 0 1 4
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan pemutaran film 1 1 2
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat 1 1 2
Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan tanpa alat 1 1 1 3
Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan tanpa alat 1 1 1 1 0 0 4
bantu
III. tiap laporan.
TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002
MENU
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ME
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : JULI
NO TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data 1 1 1 1 0 4
2 tiap laporanRencana Triwulan , mengolah data tiap
Menyusun 1 1 1 3
3 laporan
Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap 1 1 1 1 4
4 laporan
Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap 1 1 1 1 4
5 laporan
Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung 3 3
6 massal dengankegiatan
Melaksanakan pemutaran film
Penyuluhan Langsung
dengan ceramah tanpa alat bantu tiap laporan
0
7 Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan
ceramah dan tanpa alat bantu tiap laporan
3 0
ceramah dan tanpa alat bantu tiap laporan.
1 1 1 0 0 3
0
Garut, 29 Juli 2014

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP.19750222 200212 2 002

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : JULI
NO TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data 1 1 1 3
tiap laporanRencana Triwulan , mengolah data tiap
2 Menyusun 1 1 1 3
3 laporan
Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap 1 1 1 3
4 laporan
Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap 1 1 1 3
5 laporan
Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung 1 1
massal dengankegiatan
6 Melaksanakan pemutaran film
Penyuluhan Langsung 0
dengan ceramah
7 Melakukan tanpa
Kegiatan alat bantuKelompok
Penyuluhan tiap laporan
dengan 1 1 2
ceramah dan tanpa
8 Melaksanakan alat penyuluhan
kegiatan bantu tiap laporan
individu dengan 1 1 1 3
ceramah dan tanpa alat bantu tiap
III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS laporan.
0
Garut, 29 Juli 2014

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP.19750222 200212 2 002
MENU
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : AGUSTUS 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 3
1 1 1 1 4
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 1 1 1 3
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan pemutaran film 0
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat bantu
tiap laporan 3 1 4
7 Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan tanpa alat bantu
tiap laporan 4 4
8 Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan tanpa alat bantu
tiap laporan. 1 1 1 1 4
Garut, 29 Agustus 2014

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : AGUSTUS 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 1 1 1 1 4
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat bantu 3 3
7 tiap laporanKegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan tanpa alat bantu
Melakukan 1 1
8 tiap laporan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan tanpa alat bantu
Melaksanakan 1 1 1 3
tiap laporan.TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
III. TUGAS
Garut, 29 Agustus 2014

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002
MENU
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : SEPTEMBER 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 1 1 1 1 1 5
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 1 1 1 1 1 5
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 1 1 1 1 4
tiap laporan 3 3
bantu tiap laporan. 1 1 1 1 4

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : SEPTEMBER 2018
TANGGAL
NO URAIAN TUGAS POKOK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 3
1 1 1 1 1 1 6
1 1 1 1 4
1 1 1 1 4
3 3 6
tiap laporan 1 1
bantu tiap laporan. 1 1 1 1 1 5
Garut, 29 September 2014

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002
MENU
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI MENU

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : OKTOBER 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 1 1 1 4
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 1 1 1 1 0 4
tiap laporan 3 3
tiap laporan 4 0 4
tiap laporan. 1 1 1 1 0 0 4
Garut, 29 Oktober 2014

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : OKTOBER 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 1 1 1 1 4
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat bantu 3 3
7 tiap laporanKegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan tanpa alat bantu
Melakukan 4 4
8 tiap laporan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan tanpa alat bantu
Melaksanakan 1 1 1 1 1 5
III. TUGAS
Garut, 29 Oktober 2014

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002
MENU

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : NOVEMBER 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap laporan 2 1 3
1 2 1 4
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 1 1 1 3
tiap laporan 1 1
tiap laporan 1 1
tiap laporan. 1 1 1 3
Garut, 29 November 2014

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : NOVEMBER 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 1 1 1 1 1 5
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat bantu 0 4 4
tiap laporanKegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan tanpa alat bantu 4
7 Melakukan 4 4
tiap laporan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan tanpa alat bantu 1 1
8 Melaksanakan 1 3
III. TUGAS
Garut, 29 November 2014

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP. 19750222 200212 2 002
MENU

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : DESEMBER
NO TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 2 5
2 1 2 5
2 1 2 5
1 1 1 2 5
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan
pemutaran film 3 0 3
6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah
tanpa alat bantu tiap laporan
0
7 Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan
tanpa alat bantu tiap laporan 4 0 4
8 Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan
tanpa alat bantu tiap laporan.
1 1 1 3
NIP. 19721001 200212 2 005 NIP.
19750222 200212 2 002

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
BULAN : DESEMBER 2018
NO TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan 3 3
6 pemutaran film kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah
Melaksanakan 0
7 tanpa alat bantu
Melakukan tiap Penyuluhan
Kegiatan laporan Kelompok dengan ceramah dan 4 4
8 tanpa alat bantukegiatan
Melaksanakan tiap laporan
penyuluhan individu dengan ceramah dan 1 1 1 3
tanpa alat bantu
III. TUGAS tiap laporan.
TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

NIP. 19721001 200212 2 005 NIP.
19750222 200212 2 002
MENU
8. REKOMENDASI
DAFTAR PENILAIAN PEL

PEGAWAI N
BADAN KEPEGAAIAN DAN DIKLAT

KABUPATEN GARUT
1 YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2012 c. Pangkat, golongan ruang
PEJABAT PENILAI d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
10 . DITERIMA TANGGAL 4 JANUARI 2013
2 PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
a. N a m a
dr. DIANA TAN b. N I P
NIP. 19721001 200212 2 005 c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
INDAH RETNOWATI.SKM e. Unit Organisasi
N I P. 19750222 200212 2 002 11 . DITERIMA TANGGAL 7 JANUARI 2013
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
MARTIN UBRA.SKM.MKes d. Jabatan / Pekerjaan
NIP. 19660312 198903 1 002 e. Unit Organisasi
NILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
INDAH RETNOWATI.SKM
19750222 200212 2 002
Penata III /c / 01-04-2013
PENYULUH AHLI KESMAS
PUSKESMAS FAKFAK
dr. DIANA TAN

19721001 200212 2 005
PEMBINA MUDA TK I (IV/b)/01-04-2016
KEPALA PUSKESMAS FAKFAK
PUSKESMAS FAKFAK
MARTIN UBRA.SKM.MKes
19660312 198903 1 002
Penata IV /a (01-04-2010)
KABID PELAYANAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 86.44 x 60 % 51.87
1. Orientasi Pelayanan 80
2. Integritas 80
3. Komitmen 85
4. Disiplin 85
b. Prilaku
5. Kerjasama 85
Kerja
6. Kepemimpinan 85
7. Jumlah 500
8. Nilai Rata-rata 83.33 Tanggal :
9. Nilai Prilaku Kerja 83.33 x 40 % 33.33
85.20
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI ( APABILA ADA )
Tanggal : ……………………
Tanggal :
ERATAN
…………………………….
ERATAN
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS FAKFAK
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. DIANA TAN
NIP : 19721001 200212 2 005
Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA MUDA TK I (IV/b)/01-04-2016

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS FAKFAK
Unit Kerja : PUSKESMAS FAKFAK
Instansi : DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : INDAH RETNOWATI.SKM
NIP : 19750222 200212 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata III /c / 01-04-2013
Jabatan : PENYULUH AHLI KESMAS
Instansi : DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK
Jangka Waktu Penilaian :
Telah melaksanakan :
Tugas tambahan sebagai :
1) Pemegang Program ………………………..
Jumlah tugas tambahan ( …….. ), diberikan nilai : 1 2 3
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

diperguanakan sebagaimana mestinya.
FAKFAK,31 DESEMBER 2018

Kepala Puskesmas
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212 2 005
MENU
No Tugas Tambahan Nilai
1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1

1-3 kegiatan

4-6 kegiatan

7 kegiatan atau lebih
KATA KERJA JABATAN FUNGSIONAL UMUM (NON M
vMenabulasikan, Memasang
vMembuat, Menyortir, Mewawancarai
vMemindahkan, Menyimpan, Menyarankan
vMenyusun, Mengagenda, Mengantarkan
vMemasang, Memasukkan, Menyampaikan
vMengemudikan, Mencatat, Membersihkan
vMenghitung, Mengeluarkan, Memeriksa
vMenyalin, Mengumpulkan, Menjalankan
vMengetik, Menghimpun, Mengoperasikan
vMenarik, Mengagendakan, Memberhentikan
vMelayani, Membubuhkan
vMenganalisis, Mengkompilasikan
vMengolah, Menggolongkan
UMUM (NON MANAJERIAL)
ankan
aikan
ihkan
sikan
hentikan
LEMBAR KERJA BULANAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA MUDA TK I (IV/b)/01-04-2016 3 Pangkat/Gol.Ru Penata III /c / 01-04-2013
PERIODE : JANUARI S/D DESEMBER 2017
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
ANGKA
NO URAIAN TUGAS POKOK KREDIT
1 2 3 4 5 6 JML 7 8 9 10 11 12 JML
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap laporan 0.09

1 3 1 2 2 2 11 4 3 5 4 3 5 24
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 3 2 1 3 2 3 14 3 4 5 4 4 5 25 0.11
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 3 1 1 3 2 4 14 4 4 5 4 3 5 25 0.07
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 3 3 1 3 2 3 15 4 3 4 3 3 5 22 0.05
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan 2 4 1 3 1 3 14 3 0 3 3 5 3 17 0.04
6 pemutaran
Melaksanakan film kegiatan Penyuluhan Langsung dengan 1 0 1 2 1 3 8 0 4 3 3 1 0 11 0.084
7 ceramah tanpa
Melakukan alat bantu
Kegiatan tiap laporan
Penyuluhan Kelompok dengan ceramah 1 1 1 2 1 3 9 0 4 4 4 1 4 17 0.122
8 dan tanpa alat bantu tiap laporan
Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah 3 3 1 3 4 4 18 3 4 4 4 3 3 21 0.141
dan tanpa alat
III. TUGAS bantu tiap DAN
TAMBAHAN laporan.
KREATIVITAS
Mengetahui Atasan Langsung
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212 2 005
LEMBAR KERJA BULANAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA MUDA TK I (IV/b)/01-04-2016 3 Pangkat/Gol.Ru Penata III /c / 01-04-2013
PERIODE : JANUARI S/D DESEMBER 2018
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN ANGKA
NO URAIAN TUGAS POKOK KREDIT
1 2 3 4 5 6 JML 7 8 9 10 11 12 JML
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap laporan 1 2 1 2 2 4 12 3 4 3 4 4 4 22 0.09
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 2 3 1 3 2 4 15 3 3 6 5 5 3 25 0.11
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 2 1 1 3 2 4 13 3 4 4 4 3 3 21 0.07
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 0 3 1 3 2 4 13 3 4 4 5 3 3 22 0.05
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan 2 1 1 2 1 2 9 1 1 6 3 5 3 19 0.04
6 pemutaran
Melaksanakan film kegiatan Penyuluhan Langsung dengan 1 1 6 1 1 2 12 0 3 1 3 4 0 11 0.084
7 ceramah tanpa
Melakukan Kegiatanalat bantu tiap laporan
Penyuluhan Kelompok dengan ceramah 1 1 1 1 1 3 8 2 1 1 4 4 4 16 0.122
8 dan tanpa alat bantu tiap laporan
Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah 2 4 6 3 2 4 21 3 3 5 5 3 3 22 0.141
dan tanpa alat
III. TUGAS bantu tiap DAN
TAMBAHAN laporan.
KREATIVITAS
Mengetahui Atasan Langsung
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212 2 005
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
H RETNOWATI.SKM
0222 200212 2 002
ta III /c / 01-04-2013
YULUH AHLI KESMAS
KESMAS FAKFAK
JMLH AK JMLH AK KET

SMST I SMST II
0.99 2.16 35 35
1.54 2.75 39 39
0.98 1.75 39 39
0.75 1.10 37 37
0.56 0.68 31 31
0.67 0.92 19 19
1.10 2.07 26 26
2.54 2.96 39 39
Yang Membuat
INDAH RETNOWATI.SKM
NIP 19750222 200212 2 002
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
H RETNOWATI.SKM
0222 200212 2 002
ta III /c / 01-04-2013
YULUH AHLI KESMAS
KESMAS FAKFAK
JMLH AK JMLH AK KET

SMST I SMST II
1.08 1.98 34 34
1.65 2.75 40 40
0.91 1.47 34 34
0.65 1.10 35 35
0.36 0.76 28 28
1.01 0.92 23 23
0.98 1.95 24 24
2.96 3.10 43 43
0
Yang Membuat 100
100
INDAH RETNOWATI.SKM 100

NIP. 19750222 200212 2 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PENYULUH AHLI KESMAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : dr. DIANA TAN

NIP : 19721001 200212 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : PEMBINA MUDA TK I ( IV/b) 01-04-2016
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Menerangkan bahwa :

NIP : 19750222 200212 2 002
Pangkat : Penata III /c / 01-04-2013
Unit kerja : PUSKESMAS FAKFAK
SUB UNSUR / Satuan

No. BUTIR KEGIATAN Tanggal Hasil
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal dan Memperoleh Ijazah
2. Diklat Fungsional dan Memperoleh STTPL
II PELAYANAN KEBIDANAN

JAN S/D JUNI 2017
JAN S/D JUNI 2017
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan JAN S/D JUNI 2017
JAN S/D JUNI 2017
Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan
5
pemutaran film JAN S/D JUNI 2017
Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah
6
tanpa alat bantu tiap laporan JAN S/D JUNI 2017
Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan
7
Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan
8
tanpa alat bantu tiap laporan. JAN S/D JUNI 2017
KEPALA PUSKESMAS F
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19721001 200212 2 005
Menerangkan bahwa :

NIP : 19750222 200212 2 002
SUB UNSUR / Satuan

I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
JULI S/D DES 2017
JULI S/D DES 2017
JULI S/D DES 2017
JULI S/D DES 2017
5
pemutaran film JULI S/D DES 2017
6
tanpa alat bantu tiap laporan JULI S/D DES 2017
7
8
tanpa alat bantu tiap laporan. JULI S/D DES 2017
KEPALA PUSKESMAS F
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19721001 200212 2 005
Menerangkan bahwa :

NIP : 19750222 200212 2 002
SUB UNSUR / Satuan

I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
JAN S/D JUNI 2018
JAN S/D JUNI 2018
JAN S/D JUNI 2018
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan JAN S/D JUNI 2018
5
pemutaran film JAN S/D JUNI 2018
6
7
8
tanpa alat bantu tiap laporan. JAN S/D JUNI 2018
KEPALA PUSKESMAS F
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19721001 200212 2 005
Menerangkan bahwa :

NIP : 19750222 200212 2 002
SUB UNSUR / Satuan

I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

JULI S/D DES 2018
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan JULI S/D DES 2018
JULI S/D DES 2018
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan JULI S/D DES 2018
5
pemutaran film JULI S/D DES 2018
6
7
8
tanpa alat bantu tiap laporan. JULI S/D DES 2018
KEPALA PUSKESMAS F
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212
LI KESMAS
Jum Jum. Ket.

Volume AK Bukti
Kgiatan Fisik
11 0.99
14 1.54
14 0.98
15 0.75
14 0.56
8 0.67
9 1.10
18 2.54
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212 2 005
LI KESMAS
Jum Jum. Ket.

Volume AK Bukti
Kgiatan Fisik
24 2.16
25 2.75
25 1.75
22 1.10
17 0.68
11 0.92
17 2.07
21 2.96
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212 2 005
LI KESMAS
Jum Jum. Ket.
Volume AK Bukti
Kgiatan Fisik
12 1.08
15 1.65
13 0.91
13 0.65
9 0.36
12 1.01
8 0.98
21 2.96
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212 2 005
LI KESMAS
Jum Jum. Ket.

Volume AK Bukti
Kgiatan Fisik
22 1.98
25 2.75
21 1.47
22 1.10
19 0.76
11 0.92
16 1.95
22 3.10
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212 2 005
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH AHLI KESMAS
MASA PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI 2017
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : INDAH RETNOWATI. SKM

2 Nomor Induk Pegawa : 19781010 200502 2 013
3 Nomor Seri KARPEG : M.344120
4 Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 10 OKTOBER 1978
5 Pangkat/Gol.Ruang/ : PENATA MUDA TK I (III/b)
6 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7 Pendidikan : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
8 Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
9 Unit Kerja : PUSKESMAS FAKFAK
SUB UNSUR / ANGKA KREDIT ME

No. BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
SK. BUPATI KAB FAKFAK 823.3/246/IV/2013 153.280
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar 100
Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
2.
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 1.54

3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 0.98
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 0.75

5 pemutaran film 0.56
6 tanpa alat bantu tiap laporan 0.67
8 tanpa alat bantu tiap laporan. 2.54
C. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1.
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
1. .....................................
JUMLAH UNZUR UTAMA 153.28 109.13
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 0.00 0.00
2. Anggota organisasi profesi 0.00 0.00
3. Penghargaan atau tanda jasa 0.00 0.00
JUMLAH UNZUR PENUNJANG 0.00 0.00
III JUMLAH UNZUR UTAMA & PENUNJANG 153.28 109.13
Lampiran usul/ bahan yang dinilai :
1 SK. PNS 6 SK PAK terakhir
2 SK. Pangkat terakhir 7 SK Pengangkatan dalam jabatan fungsional
3 FC. Ijazah 8 Dupak
4 FC. Karpeg. 9 Laporan Harian dan Lap Bulanan
5 SKP- Tahun terakhir 10 SPMK Pelayanan Kesehatan
CATATAN :
CATATAN :

MASA PENILAIAN : JULI S/D DESEMBER 2017


LAMA BARU
DUPAK SEMESTER I ( JAN S/D JUNI 2017) 262.41
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar 0
2.

1.
1. .....................................
II UNSUR PENUNJANG
CATATAN :
CATATAN :
MASA PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI 2018


LAMA BARU
DUPAK SEMESTER II ( JULI S/D DES 2017) 276.807
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2.

1.
1. .....................................
II UNSUR PENUNJANG
CATATAN :
CATATAN :

MASA PENILAIAN : JULI S/D DESEMBER 2018


LAMA BARU
SK. BUPATI KAB FAKFAK 823.3/114/V/2015 286.402
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar
2.
1.
1. .....................................
II UNSUR PENUNJANG
CATATAN :
CATATAN :
REDIT
KESMAS
2017
ANGKA KREDIT MENURUT

NSI PENGUSUL TIM PENILAI
JUM LAMA BARU JUM
0.990
1.54
0.98
0.75
0.56
0.67
1.10
2.54
262.41
0.00
0.00
0.00
0.00
262.41
Fakfak, 04 JULI 2017
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas Fakfak
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212 2 005
Fakfak :05 JULI 2017
Ketua/Wakil Ketua/Anggota
HARANYA R . HEGEMUR. S.Si

NIP. 19870616 201104 2 002
Fakfak 06 JULI 2017
Pejabat Penilai / Sekertaris Tim
GONDO SUPRAPTO. SKM.MSi

NIP. 19710430 199403 1 005
REDIT
KESMAS
R 2017

JUM LAMA BARU JUM
2.160
2.75
1.75
1.10
0.68
0.92
2.07
2.96
276.81
0.00
0.00
0.00
0.00
276.81
Fakfak, 04 JANUARI 2018
Pejabat Pengusul
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212 2 005
Fakfak :05 JANUARI 2018

NIP. 19870616 201104 2 002
Fakfak 06 JANUARI 2018

NIP. 19710430 199403 1 005
REDIT
KESMAS
2018

JUM LAMA BARU JUM
1.080
1.65
0.91
0.65
0.36
1.01
0.98
2.96
286.40
0.00
0.00
0.00
0.00
286.40
Fakfak, 04 JULI 2018
Pejabat Pengusul
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212 2 005
Fakfak :05 JULI 2018

NIP. 19870616 201104 2 002
Fakfak 06 JULI 2018

NIP. 19710430 199403 1 005
REDIT
KESMAS
R 2018

JUM LAMA BARU JUM
1.98
2.75
1.47
1.10
0.76
0.92
1.95
3.10
300.44
0.00
0.00
0.00
0.00
300.44
Fakfak, 07 JANUARI 2019
Pejabat Pengusul
dr. DIANA TAN

NIP. 19721001 200212 2 005
Fakfak :08 JANUARI 2019

NIP. 19870616 201104 2 002
Fakfak 06 JANUARI 2019

NIP. 19710430 199403 1 005

SKP Promkes 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Promkes 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU (JFT) PERAWAT AHLI

ENTRY KEGIATAN BULANAN

FORMAT S.K.P PENILAIAN PERILAKU DEPAN

PANDUAN ANGKA KREDIT

NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT AHLI

NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN

JUMLAH 100% 100 150 200 300

GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

80 120 160 240

100 150 200 300

N DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT

GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA

320 440 560

400 550 700

TAHUN PENILAIAN JANUARI S/D JUNI 2015

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. DIANA TAN 1 Nama INDAH RETNOWATI.SKM

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19750222 200212 2 002

3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA MUDA TK I (IV/b)/01-04-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c / 01-04-2013

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS FAKFAK 4 Jabatan PENYULUH AHLI KESMAS

5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK 5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK

NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama MARTIN UBRA.SKM.MKes 1 Nama Tita Kurniati, SKM

2 NIP 19660312 198903 1 002 2 NIP 19750222 200212 2 002

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata IV /a (01-04-2010) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c

4 Jabatan KABID PELAYANAN KESEHATAN 4 Jabatan Promosi Kesehatan

PUSKESMAS DTP BAYONGBONG

TAHUN PENILAIAN JANUARI S/D DESEMBER 2014

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Tatang Iwan 1 Nama Tita Kurniati, SKM

2 NIP 19640816 199103 1 004 2 NIP 19750222 200212 2 002

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/ b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c

4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha 4 Jabatan Promosi Kesehatan

NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama MARTIN UBRA.SKM.Mkes 1 Nama Tita Kurniati, SKM

2 NIP 19660312 198903 1 002 2 NIP 19750222 200212 2 002

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata IV /a (01-04-2010) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /c

4 Jabatan KABID PELAYANAN KESEHATAN 4 Jabatan Promosi Kesehatan

ANGKA KREDIT TERAKHIR 150 POINT

KEBUTUHAN ANGKA KREDIT

SISA A.K YG HARUS DICAPAI 50 POINT

PERKIRAAN TERCAPAI DALAM

9 Pemegang Program ………………………..

Garut, 29 Desember 2014

dr. DIANA TAN INDAH RETNOWATI.SKM

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET REALISASI NILAI

2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap

3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data

4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap

5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung

6 Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung

7 Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok

8 Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu

dr. DIANA TAN INDAH RETNOWATI.SKM

Pembagi akhir sesuai dengan jumlah item

NamaJabatan : PENYULUH AHLI KESMAS

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Garut, 29 Januari 2014