Formulir Manual - SKP

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. REVISI SKP

5. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

6. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA

PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : AGUSTINA HINDOM.AMK
b. NIP : 19830818 200909 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR TK I (II/d)/TMT 01 APRIL 2013
d. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
e. Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : OSCAR IHA.SKM
b. NIP : 19740216 199903 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA ( III/c) 01 APRIL 2011
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. BENY BERNARD KWA
b. NIP : 19661118 199803 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK I (IV/b)/TMT 01 OKTOBER 2012
d. Jabatan : KABID BINA PELKES DINKES FAKFAK
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 BAC
TO
MEN
PENILAIAN PRESTASI KERJA
UTA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
A

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI s/d DESEMBER 2017

Nama Pegawai : AGUSTINA HINDOM

NIP : 19830818 200909 2 001
Pangkat Golongan Ruang : PENGATUR TK I (II/d) / 01 APRIL 2013
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

TAHUN 2015
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. DIANA TAN 1 Nama NUKE SALAKAY

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19771214 199803 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA TK I (IV/B) 01-04-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PRANATA LAB KESEHATAN PENYELIA
5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK 5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun Rencana Tahunan / mengumpulkan data 0.05 0.09 2 Laporan 100 12 BLN -
Mengolah Data 0.04 0.07 2 Laporan 100 12 BLN
Mengambil spesimen dengan tindakan khusus 0.01 13.88 1,388 Laporan 100 12 BLN
Mengambil spesimen /sampel dengan tindakan sederhana 0.02 27.76 1,388 Laporan 100 12 BLN
Membuat sediaan sitologi/histologi 0.01 6.95 695 Laporan 100 12 BLN
Melakukan pemeriksaan secara aglutimasi 0.01 3.48 695 Laporan 100 12 BLN
melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat hitung 0.01 3.48 695 Laporan 100 12 BLN
2 melakukan pemeriksaan spesimen seara analisa gas 0.01 1.04 207 Laporan 100 12 BLN -
3 melakukan pemeriksaan khusus 0.01 1.66 207 Laporan 100 12 BLN -
4 Memelihara peralatan laboratorium 0.01 4.87 695 Laporan 100 12 BLN -
5 melakukan pemeriksaan khusus 0.01 3.98 569 Laporan 100 12 BLN -
6 memelihara fungsi peralatan lab 0 0.05 45 Laporan 100 12 BLN -
7 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0 0.09 45 Laporan 100 12 BLN -
8 menguji bahan penunjang 0 0.09 45 Laporan 100 12 BLN -
9 melakukan pencatatan dan pelaporan 0 0.09 45 Laporan 100 12 BLN
10 menguji alat seara sederhana 0 0.01 3 Laporan 100 12 BLN

Fakfak, 01 JANUARI 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. DIANA TAN NUKE SALAKAY
19721001 200212 2 005 19771214 199803 2 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK
TO
MENU
UTAM
A

1041 1041 1591 1425

751 751
1041 1041 1122 1107
329 329
376 376 1591 1436
158 158
1041 1041 479 445
893 893 338 433
1041 1041 259 176
201 201 1591 1209
53 53
49 49 1591 1224
0 0
86 104
98 83
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI s/d DESEMBER 2017
TARGET REALISASI
PENGHI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Menyusun Rencana Tahunan / mengumpulkan data 0.09 2 Laporan 100 12 BLN - 0 2 Laporan 85 12 BLN 261
2 Mengolah Data 0.07 2 Laporan 100 12 BLN - 0 2 Laporan 85 12 BLN 261
3 Mengambil spesimen dengan tindakan khusus 13.88 1,388 Laporan 100 12 BLN - 0 1,388 Laporan 85 12 BLN - 261
4 Mengambil spesimen /sampel dengan tindakan sederhana 27.76 1,388 Laporan 100 12 BLN - 0 1,388 Laporan 85 12 BLN - 261
5 Membuat sediaan sitologi/histologi 6.95 695 Laporan 100 12 BLN - 0 695 Laporan 85 12 BLN 261
6 Melakukan pemeriksaan secara aglutimasi 3.475 695 Laporan 100 12 BLN - 0 695 Laporan 85 12 BLN 261
7 melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat hitung 3.475 695 Laporan 100 12 BLN - 0 695 Laporan 85 12 BLN 261
8 melakukan pemeriksaan spesimen seara analisa gas 1.035 207 Laporan 100 12 BLN - 0 207 Laporan 85 12 BLN 261
melakukan pemeriksaan khusus 1.656 207 Laporan 100 12 BLN - 0 207 Laporan 85 12 BLN 261
Memelihara peralatan laboratorium 4.865 695 Laporan 100 12 BLN - 0 695 Laporan 85 12 BLN 261
8 melakukan pemeriksaan khusus 3.983 569 Laporan 100 12 BLN - 0 569 Laporan 85 12 BLN 261
memelihara fungsi peralatan lab 0.045 45 Laporan 100 12 BLN - 0 45 Laporan 85 12 BLN 261
Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.09 45 Laporan 100 12 BLN - 0 45 Laporan 85 12 BLN 261
menguji bahan penunjang 0.09 45 Laporan 100 12 BLN - 0 45 Laporan 85 12 BLN 261
melakukan pencatatan dan pelaporan 0.09 45 Laporan 100 12 BLN - 0 45 Laporan 85 12 BLN 261
menguji alat seara sederhana 0.006 3 Laporan 100 12 BLN - 0 3 Laporan 85 12 BLN 261

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Fakfak, 31 Desember 2017
Pejabat Penilai,

dr. DIANA TAN

19721001 200212 2 005
 NILAI
CAPAIAN
SKP
B
14
87.00
A
87.00 C
65.25 K
65.25 T
87.00
87.00
O
87.00 M
87.00 E
87.00
87.00
N
87.00 U
87.00 U
87.00 T
87.00
A
87.00
87.00
M
A

83.65
(Baik)
ber 2017
ilai,

AN
2 2 005
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : NUKE SALAKAY

NIP : 19771214 199803 2 005

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 JANUARI s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

DESEMBER 2017
83.65 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 90.00 (Baik)

Integritas = 84.00 (Baik) KEPALA PUSKESMAS

Komitmen = 83.00 (Baik)

Disiplin = 83.00 (Baik)

Kerjasama = 83.00 (Baik) dr. DIANA TAN

Kepemimpinan = (Buruk) 19721001 200212 2 005

Jumlah = 423

Nilai Rata-rata = 84.60 (Baik)

BACK
TO
MENU
UTAM
A
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2018
PEJABAT PENILAI
dr. DIANA TAN
NIP 19721001 200212 2 005
10. DITERIMA TANGGAL,08 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
NUKE SALAKAY
NIP 19771214 199803 2 005
11. DITERIMA TANGGAL,09 Januari 2018
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
MARTIN UBRA.SKM.M.Kes
NIP 19660312 198903 1 022
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
1. YANG DINILAI
a. N A M A
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A
b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN
JANUARI s/d DESEMBER 2017
NUKE SALAKAY
19771214 199803 2 005
Penata, III/c
PRANATA LAB KESEHATAN PENYELIA
PUSKESMAS FAKFAK
dr. DIANA TAN
19721001 200212 2 005
PEMBINA TK I (IV/B) 01-04-2016
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS FAKFAK
MARTIN UBRA.SKM.M.Kes
19660312 198903 1 022
PEMBINA (IV/a)01-04-2010
KABID PELAYANAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.65 X 60% 50.19

b. Perilaku Kerja
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)

2. Integritas 84.00 (Baik)

3. Komitmen 83.00 (Baik)

4 Disiplin 83.00 (Baik)

5. Kerjasama 83.00 (Baik) Tanggal ...........................................

6. Kepemimpinan

Jumlah 423.00 0 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

Nilai Rata-rata 84.60 (Baik) KEBERATAN

Nilai Perilaku kerja 84.60 X 40% 33.84

84.03
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ........................................... Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. DIANA TAN

19721001 200212 2 005

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

NUKE SALAKAY
19771214 199803 2 005

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

MARTIN UBRA.SKM.M.Kes
19660312 198903 1 022
RJA
L

A WAKTU PENILAIAN
BACK
RI s/d DESEMBER 2017 TO
MENU
UTAM
AKAY A
199803 2 005
c
LAB KESEHATAN PENYELIA
AS FAKFAK

TAN
200212 2 005
TK I (IV/B) 01-04-2016
USKESMAS
AS FAKFAK

BRA.SKM.M.Kes
198903 1 022

(IV/a)01-04-2010

LAYANAN KESEHATAN
SEHATAN KAB FAKFAK
...........................................
...........................................
 TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. DIANA TAN

19721001 200212 2 005

MA TANGGAL,
SAN PEJABAT YANG MENILAI

MARTIN UBRA.SKM.M.Kes
19660312 198903 1 022