Formulir Manual - SKP

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. REVISI SKP

5. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

6. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA

PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : AGUSTINA HINDOM.AMK
b. NIP : 19830818 200909 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR TK I (II/d)/TMT 01 APRIL 2013
d. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
e. Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : OSCAR IHA.SKM
b. NIP : 19740216 199903 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA ( III/c) 01 APRIL 2011
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. BENY BERNARD KWA
b. NIP : 19661118 199803 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK I (IV/b)/TMT 01 OKTOBER 2012
d. Jabatan : KABID BINA PELKES DINKES FAKFAK
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 BAC
TO
MEN
PENILAIAN PRESTASI KERJA
UTA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
A

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI s/d DESEMBER 2017

Nama Pegawai : AGUSTINA HINDOM

NIP : 19830818 200909 2 001
Pangkat Golongan Ruang : PENGATUR TK I (II/d) / 01 APRIL 2013
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

TAHUN 2015
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. DIANA TAN 1 Nama SAPAN YULIANA SAMPE. AMK

2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19840710 201506 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA MUDA TK I (IV/B) 01-04-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR (II/c) 01-JUNI-2016
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK 5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd
0.0003 0.3936 1312 kss 100 12 BLN -
keluarga
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
2 0.0001 0.1028 1028 kss 100 12 BLN -
keperawatan sederhana
3
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu tiap
0.0001 0.1323 1323 kss 100 12 BLN -
rencana
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 0.001 0.368 368 lap 100 12 BLN -

b. Kategori III/tiap tindakan 0.002 0.758 379 lap 100 12 BLN -

c. Kategori IV/tiap tindakan 0.003 0.504 168 lap 100 12 BLN -

5 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 0.002 2.192 1096 lap 100 12 BLN -
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 0.0001 0.1111 1111 kss 100 12 BLN -

7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga Sore 0.012 1.236 103 lap 100 12 BLN -

8 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga Malam 0.02 1.64 82 lap 100 12 BLN -

Fakfak, 05 JANUARI 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. DIANA TAN SAPAN YULIANA SAMPE. AMK

19721001 200212 2 005 19840710 201506 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK
TO
MENU
UTAM
A

362 1041 1403 1591 1425

342 751 1093

373 1041 1414 1122 1107

98 329 427
42 376 418 1591 1436
18 158 176
146 1041 1187 479 445
35 893 928 338 433
161 1041 1202 259 176
45 201 246 1591 1209
45 53 98
34 49 83 1591 1224
0 0 0
86 104
98 83
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI s/d DESEMBER 2017
TARGET REALISASI
PENGHI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd
1 0.394 1,312 kss 100 12 BLN - 0.335 1,115 kss 85 12 BLN 246
keluarga
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
2 0.103 1,028 kss 100 12 BLN - 0.087 874 kss 85 12 BLN 246
keperawatan
Merencanakan sederhana
tindakan keperawatan sederhana pada individu tiap
3 0.132 1,323 kss 100 12 BLN - 0.112 1,125 kss 85 12 BLN 246
rencana
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana 0 - -
a. Kategori II/tiap tindakan 0.368 368 lap 100 12 BLN - 0.313 313 lap 85 12 BLN 246
b. Kategori III/tiap tindakan 0.758 379 lap 100 12 BLN - 0.644 322 lap 100 12 BLN 261
c. Kategori IV/tiap tindakan 0.504 168 lap 100 12 BLN - 0.428 143 lap 85 12 BLN 246
5 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 2.192 1,096 lap 100 12 BLN - 1.863 932 lap 85 12 BLN 246
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 0.1111 1,111 kss 100 12 BLN - 0.094 944 kss 85 12 BLN 246
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga Sore 103 lap 100 12 BLN - 1.051 88 85 12 BLN 246
8 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga Malam 1.64 82 lap 100 12 BLN - 1.64 82 lap 100 12 BLN 276

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Fakfak, 31 Desember 2017

 Pejabat Penilai,

dr. DIANA TAN

19721001 200212 2 005
 NILAI
CAPAIAN
B
SKP A
14
C
82.00
82.00
K
82.00 T
O
82.00
87.00
M
82.00 E
82.00 N
U
82.00
82.00
92.00 U
T
A
M
A

83.50
(Baik)

Desember 2017
bat Penilai,

IANA TAN
1 200212 2 005
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SAPAN YULIANA SAMPE. AMK

NIP : 19840710 201506 2 001

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 JANUARI s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

DESEMBER 2017
83.50 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 90.00 (Baik)

Integritas = 84.00 (Baik) KEPALA PUSKESMAS

Komitmen = 84.00 (Baik)

Disiplin = 84.00 (Baik)

Kerjasama = 84.00 (Baik) dr. DIANA TAN

Kepemimpinan = (Buruk) 19721001 200212 2 005

Jumlah = 426

Nilai Rata-rata = 85.20 (Baik)

BACK
TO
MENU
UTAM
A
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK JANUARI s/d DESEMBER 2017
9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2018
PEJABAT PENILAI
1. YANG DINILAI

a. N A M A SAPAN YULIANA SAMPE. AMK

dr. DIANA TAN b. NIP 19840710 201506 2 001

NIP 19721001 200212 2 005 c. Pangkat, golongan ruang PENGATUR (II/c) 01-JUNI-2016

10. DITERIMA TANGGAL,04 Januari 2018 d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi PUSKESMAS FAKFAK

DINILAI, 2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. DIANA TAN

b. NIP 19721001 200212 2 005

SAPAN YULIANA SAMPE. AMK c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA MUDA TK I (IV/B) 01-04-2016

NIP 19840710 201506 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

11. DITERIMA TANGGAL,05 Januari 2018 e. Unit Organisasi PUSKESMAS FAKFAK

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A MARTIN UBRA.SKM.M.Kes

b. NIP 19660312 198903 1 022

MARTIN UBRA.SKM.M.Kes c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA MUDA (IV/a)01-04-2010

NIP 19660312 198903 1 022 d. Jabatan/Pekerjaan KABID PELAYANAN KESEHATAN

 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK

v UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.50 X 60% 50.10

1. Orientasi Pelayan 90.00 (Baik)

2. Integritas 84.00 (Baik)

3. Komitmen 84.00 (Baik)

4 Disiplin 84.00 (Baik)

Perilaku 5. Kerjasama 84.00 (Baik) Tanggal ...........................................

b.
Kerja

6. Kepemimpinan

Jumlah 426.00 0
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

Nilai Rata-rata 85.20 (Baik) KEBERATAN

Nilai Perilaku kerja 85.20 X 40% 34.08

84.18
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ........................................... Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. DIANA TAN

19721001 200212 2 005

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
SAPAN YULIANA SAMPE. AMK
19840710 201506 2 001

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

MARTIN UBRA.SKM.M.Kes
19660312 198903 1 022
BACK
TO
MENU
UTAM
A