Formulir Manual - SKP

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. REVISI SKP

5. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

6. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA

PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : AGUSTINA HINDOM.AMK
b. NIP : 19830818 200909 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR TK I (II/d)/TMT 01 APRIL 2013
d. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
e. Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : OSCAR IHA.SKM
b. NIP : 19740216 199903 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA ( III/c) 01 APRIL 2011
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. BENY BERNARD KWA
b. NIP : 19661118 199803 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK I (IV/b)/TMT 01 OKTOBER 2012
d. Jabatan : KABID BINA PELKES DINKES FAKFAK
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 BAC
TO
MEN
PENILAIAN PRESTASI KERJA
UTA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
A

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI s/d DESEMBER 2018

Nama Pegawai : AGUSTINA HINDOM

NIP : 19830818 200909 2 001
Pangkat Golongan Ruang : PENGATUR TK I (II/d) / 01 APRIL 2013
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

TAHUN 2015
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. DIANA TAN 1 Nama DWI SASRIANTO.Amd.Kep
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19781215 200605 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA TK I (IV/B) 01-04-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA (III/C) 01-04-2019

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT PENYELIA

5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK 5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U

1 Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd keluarga 0.0003 0.13 425 kss 100 12

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana 0.0003 0.12 398 kss 100 12
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu tiap rencana 0.0001 0.04 354 kss 100 12
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana
a. Kategori II/tiap tindakan 0.001 0.14 137 lap 100 12
b. Kategori III/tiap tindakan 0.002 0.19 97 lap 100 12
c. Kategori IV/tiap tindakan 0.003 0.30 101 lap 100 12
5 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 0.003 1.26 419 lap 100 12
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 0.0001 0.04 353 kss 100 12
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga Sore 0.012 1.18 98 lap 100 12
8 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga Malam 0.02 1.90 95 lap 100 12

Fakfak, 05 JANUARI 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. DIANA TAN DWI SASRIANTO.Amd.Kep
19721001 200212 2 005 19781215 200605 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 BACK
YANG DINILAI TO
WI SASRIANTO.Amd.Kep MENU
781215 200605 1 002 UTAM
NATA (III/C) 01-04-2019 A
RAWAT PENYELIA
USKESMAS FAKFAK
TARGET

WAKTU BIAYA

BLN - 1433 362 1041 1403 1591 1425

BLN - 965 342 751 1093
BLN - 1429 373 1041 1414 1122 1107
405 98 329 427
BLN - 384 42 376 418 1591 1436
BLN - 308 18 158 176
BLN - 1324 146 1041 1187 479 445
BLN - 1351 35 893 928 338 433
BLN - 100 161 1041 1202 259 176
BLN - 102 45 201 246 1591 1209
BLN - 45 53 98

34 49 83 1591 1224
0 0 0
86 104
fak, 05 JANUARI 2018 98 83
ai Negeri Sipil Yang Dinilai
SASRIANTO.Amd.Kep
781215 200605 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI s/d DESEMBER 2018
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Melakukan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd
1 0.13 425 kss 100 12 BLN - 0.13 425 kss 80 12 BLN
keluarga
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
2 0.12 398 kss 100 12 BLN - 0.10 318 kss 80 12 BLN
keperawatan sederhana

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu tiap

3 0.04 354 kss 100 12 BLN - 0.03 283 kss 80 12 BLN
rencana
4 Melakukan tindakan Keperawatan dasar sederhana - -
a. Kategori II/tiap tindakan 0.14 137 lap 100 12 BLN - 0.27 137 lap 80 12 BLN
b. Kategori III/tiap tindakan 0.19 97 lap 100 12 BLN - 0.29 97 lap 80 12 BLN
c. Kategori IV/tiap tindakan 0.30 101 lap 100 12 BLN - 0.24 81 lap 80 12 BLN
5 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga/tiap kegiatan 1.26 419 lap 100 12 BLN - 0.03 335 lap 80 12 BLN
6 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana pada individu/kali 0.04 353 kss 100 12 BLN - 3.39 282 kss 80 12 BLN
7 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga Sore 1.18 98 lap 100 12 BLN - 1.18 98 lap 100 12 BLN
8 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga Malam 1.90 95 lap 100 12 BLN - 1.90 95 lap 100 12 BLN

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Fakfak, 31 Desember 20
Pejabat Penilai,

dr. DIANA TAN

19721001 200212 2 00
SASI PENGHI NILAI
Biaya
TUNGA CAPAIAN
N SKP
B
12 13 14 A
256 85.33 C
K
236 78.67 T
236 78.67
O
M
256 85.33
E
256 85.33 N
236 78.67 U
236 78.67
U
236
276
78.67
92.00
T
276 92.00 A
M
A

83.33
(Baik)
Fakfak, 31 Desember 2018
Pejabat Penilai,

dr. DIANA TAN

19721001 200212 2 005
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : DWI SASRIANTO.Amd.Kep

NIP : 19781215 200605 1 002

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 JANUARI s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

DESEMBER 2018
83.33 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik) KEPALA PUSKESMAS

Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) dr. DIANA TAN

Kepemimpinan = (Buruk) 19721001 200212 2 005

Jumlah = 401

Nilai Rata-rata = 80.20 (Baik)

BACK
TO
MENU
UTAM
A
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK JANUARI s/d DESEMBER 2018
9. DIBUAT TANGGAL, 06 Januari 2019
PEJABAT PENILAI
1. YANG DINILAI

a. N A M A DWI SASRIANTO.Amd.Kep

dr. DIANA TAN b. NIP 19781215 200605 1 002

NIP 19721001 200212 2 005 c. Pangkat, golongan ruang PENATA (III/C) 01-04-2019

10. DITERIMA TANGGAL,07 Januari 2019 d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PENYELIA

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG e. Unit Organisasi PUSKESMAS FAKFAK

DINILAI, 2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. DIANA TAN

b. NIP 19721001 200212 2 005

DWI SASRIANTO.Amd.Kep c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA TK I (IV/B) 01-04-2016

NIP 19781215 200605 1 002 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

11. DITERIMA TANGGAL,08 Januari 2019 e. Unit Organisasi PUSKESMAS FAKFAK

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A MARTIN UBRA SKM.M.Kes

b. NIP 19660312 198903 1 022

MARTIN UBRA SKM.M.Kes c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA (IV/a) 01-04-2010

NIP 19660312 198903 1 022 d. Jabatan/Pekerjaan KABID PELKES DINKES FAKFAK

 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK

v UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.33 X 60% 50.00

1. Orientasi Pelayan 81.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

Perilaku 5. Kerjasama 80.00 (Baik) Tanggal ...........................................

b.
Kerja

6. Kepemimpinan

Jumlah 401.00 0
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

Nilai Rata-rata 80.20 (Baik) KEBERATAN

Nilai Perilaku kerja 80.20 X 40% 32.08

82.08
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ........................................... Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. DIANA TAN

19721001 200212 2 005

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
DWI SASRIANTO.Amd.Kep
19781215 200605 1 002

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

MARTIN UBRA SKM.M.Kes

19660312 198903 1 022
BACK
TO
MENU
UTAM
A