BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Di negara maju, penyakit kronik tidak menular (cronic non-
communicablediseases) terutama penyakit kardiovaskuler, hipertensi, diabetes melitus,
dan penyakit ginjal kronik, sudah menggantikan penyakit menular (communicable
diseases) sebagai masalah kesehatan masyarakat utama.
Gangguan fungsi ginjal dapat menggambarkan kondisi sistem vaskuler sehingga
dapat membantu upaya pencegahan penyakit lebih dini sebelum pasienmengalami
komplikasi yang lebih parah seperti stroke, penyakit jantung koroner,gagal ginjal, dan
penyakit pembuluh darah perifer.
Gagal ginjal atau acute kidney injury (AKI) yang dulu disebut injury acuterenal
failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah padafungsi
filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasikreatinin serum
atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN (blood Urea Nitrogen).Setelah cedera ginjal
terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya
kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin.
Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%.Kematian
di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum
merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin juga bisa
disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dantrimehoprim) yang menghambat
sekresi tubular ginjal. Peningkatan nilai BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan
ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid,
pemasukan protein. Oleh karena itudiperlukan pengkajian yang hati-hati dalam
menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak.
B. Tujuan
a. Tujuan umum
Mengetahui tentang konsep medis dan asuhan keperawatan pada klien dengan
Gagal Ginjal Kronik

b. Tujuan khusus
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada klien dengan GGK
2. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan
3. Mahasiswa mampu membuat intervensi untuk klien GGK
4. Mahasiswa mampu mengimplementasikan rencana tindakan yang telah dibuat
5. Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah diberikan pada
klien dengan GGK
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar
1. Chronic Kidney Disease (CKD)
a. Definisi
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan
sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan
glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010). CKD atau gagal ginjal
kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan
fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana
kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan
keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009)

b. Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration
Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2 dengan rumus
Kockroft – Gault sebagai berikut :

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)

1 Kerusakan ginjal ≥ 90
dengan LFG
normal atau ↑
2 Kerusakan ginjal 60-89
dengan LFG ↓ atau
ringan
3 Kerusakan ginjal 30-59
dengan LFG ↓ atau
sedang
4 Kerusakan ginjal 15-29
dengan LFG ↓ atau
berat
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI
c. Etiologi
Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering terhadap
proporsi GGK di US yakni sebesar 34% dan 21% . Sedangkan glomerulonefritis
menjadi yang ketiga dengan 17%. Infeksi nefritis tubulointerstitial (pielonefritis
kronik atau nefropati refluks) dan penyakit ginjal polikistik masing-masing 3,4%.
Penyebab yang tidak sering terjadi yakni uropati obstruktif , lupus eritomatosus
dan lainnya sebesar 21 %. (US Renal System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006).
Penyebab gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di Indonesia tahun
2000 menunjukkan glomerulonefritis menjadi etiologi dengan prosentase tertinggi
dengan 46,39%, disusul dengan diabetes melitus dengan 18,65%, obstruksi dan
infeksi dengan 12,85%, hipertensi dengan 8,46%, dan sebab lain dengan 13,65%
(Sudoyo, 2006).

d. Patofisiologi
Terlampirkan

e. Manifestasi Klinis
Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal
kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah
tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat
kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien
gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut :
a. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem
renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema
periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku
tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia,
mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai,
panas pada telapak kaki, perubahan perilaku
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler

f. Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami
beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001)
serta Suwitra (2006) antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan
masukan diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin
angiotensin aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan
peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion
anorganik.
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.
g. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.
1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya
massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas.
2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk
diagnosis histologis.
3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam
basa.
b. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.
c. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal
pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.
d. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem
pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem
pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
e. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler, parenkhim) serta
sisa fungsi ginjal
f. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis
g. Pemeriksaan radiologi Tulang
Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastik
h. Pemeriksaan radiologi Paru
Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.
i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
j. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)
k. Biopsi Ginjal
dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau perlu
untuk mengetahui etiologinya.
l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
1) Laju endap darah
2) Urin
Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria).
Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus / nanah,
bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan
menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin.
Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan
ginjal berat).
Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio
urine / ureum sering 1:1.
3) Ureum dan Kreatinin
Ureum:
Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga
tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).
4) Hiponatremia
5) Hiperkalemia
6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia
8) Gula darah tinggi
9) Hipertrigliserida
10) Asidosis metabolik

h. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan
fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah
atau mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi
konservatif tidak dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari
penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan
dialisis atau transplantasi ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol
proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan obat-
obatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga intake
protein sehari-hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme
(menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi
katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan
hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga
(Black & Hawks, 2005)
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi tetap
atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga
diiperlukan bila :
 Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
 Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
 Overload cairan (edema paru)
 Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
 Efusi perikardial
 Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.

Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFG nya, yaitu:
i. Pengkajian Fokus Keperawatan

Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada
Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut :
1. Demografi.
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang
mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal
seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat
terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting
sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri
yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum /
mengandung banyak senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo
nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan
traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.

3. Pola nutrisi dan metabolik.

Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun
waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air
naik atau turun.
4. Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya
adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan
tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu.
5. Pengkajian fisik
a. Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari
compos mentis sampai coma.
b. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan
reguler.
c. Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau
terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga,
hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan
pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
e. Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu
napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru
(rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada
jantung.
g. Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
h. Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.
i. Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan
Capillary Refill lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia,
dan terjadi perikarditis.

j. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urin dan retensi
cairan dan natrium.
2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
mual muntah.
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi
ke jaringan sekunder.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk
sampah dan prosedur dialysis.
6. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus
sekunder terhadap adanya edema pulmoner.
7. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan
mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik,
gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit).
k. Rencana Asuhan Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & KH Kode NIC Intervensi Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan Tujuan: 4130 Fluid Management :
b.d penurunan haluaran urin Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan
dan retensi cairan dan selama 3x24 jam volume cairan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema
natrium. seimbang. 2. Batasi masukan cairan
Kriteria Hasil: 3. Identifikasi sumber potensial cairan
NOC : Fluid Balance 4. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan
 Terbebas dari edema, efusi, cairan
anasarka 5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
 Bunyi nafas bersih,tidak adanya
dipsnea 2100 Hemodialysis therapy
 Memilihara tekanan vena sentral, 1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah
tekanan kapiler paru, output (misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium, tingkat
jantung dan vital sign normal. phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi respon
thdp terapi.
2. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi,
pernapasan, dan tekanan darah untuk mengevaluasi
respon terhadap terapi.
3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah
yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien.
 4. Bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk
menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet,
keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur
cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan
2 Gangguan nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1100 Nutritional Management
dari kebutuhan tubuh b.d selama 3x24 jam nutrisi seimbang dan 1. Monitor adanya mual dan muntah

anoreksia mual muntah. adekuat. 2. Monitor adanya kehilangan berat badan dan perubahan

Kriteria Hasil: status nutrisi.

NOC : Nutritional Status 3. Monitor albumin, total protein, hemoglobin, dan

 Nafsu makan meningkat hematocrit level yang menindikasikan status nutrisi dan
untuk perencanaan treatment selanjutnya.
 Tidak terjadi penurunan BB
4. Monitor intake nutrisi dan kalori klien.
 Masukan nutrisi adekuat
5. Berikan makanan sedikit tapi sering
 Menghabiskan porsi makan
6. Berikan perawatan mulut sering
 Hasil lab normal (albumin, kalium)
7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet sesuai
terapi

3 Perubahan pola napas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3350 Respiratory Monitoring
berhubungan dengan selama 1x24 jam pola nafas adekuat. 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
hiperventilasi paru Kriteria Hasil: 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
NOC : Respiratory Status otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
 Peningkatan ventilasi dan intercostal
 oksigenasi yang adekuat 3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 Bebas dari tanda tanda distress hiperventilasi, cheyne stokes
pernafasan 4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
 Suara nafas yang bersih, tidak ada adanya ventilasi dan suara tambahan
sianosis dan dyspneu (mampu 3320 Oxygen Therapy
mengeluarkan sputum, mampu 1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
bernafas dengan mudah, tidak ada 2. Ajarkan pasien nafas dalam
pursed lips) 3. Atur posisi senyaman mungkin
 Tanda tanda vital dalam rentang 4. Batasi untuk beraktivitas
normal 5. Kolaborasi pemberian oksigen

4 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 4066 Circulatory Care
berhubungan dengan selama 3x24 jam perfusi jaringan 1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi
penurunan suplai O2 dan adekuat. periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur
nutrisi ke jaringan sekunder. Kriteria Hasil: ekstremitas).
NOC: Circulation Status 2. Kaji nyeri
 Membran mukosa merah muda 3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan
 Conjunctiva tidak anemis 4. Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk
 Akral hangat memperbaiki sirkulasi.

 TTV dalam batas normal. 5. Monitor status cairan intake dan output

 Tidak ada edema 6. Evaluasi nadi, oedema

7. Berikan therapi antikoagulan.
PATHWAY
 BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. Y
2. Umur : 66 tahun
3. Alamat : Bantar Gerbang Barat
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 11-3-14 (Tulip) 9-3-19 (IGD)
6. Nomor Rekam Medis : 18 14 31 27
7. Diagnosa medis : CKD
8. Bangsal : ICU RSUD Bekasi

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Keluarga klien mengatakan klien sesak , batuk ± 1 minggu , mual + ,
nafsu makan turun drastis ,
- Tekanan darah : 105/67 mmhg
- Nadi : 131x/m
- Suhu :36’6oc
- Respirasi : 24x/m , dibantu ventilator
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Keluarga klien mengatakan klien pernah menderita / terkena stroke pada
tahun 2015 , dirawat dirumah sakit (rsud ekasi) dan kembali sembuh total
setelah 3bulan , klien memiliki riwayat penyakit hipetensi , asma dan
diabetes. Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan

1. Amlodipin 3x10 mg Obat antihipertensi

2.

3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : keluarga klien mengatakan, klien saat sakit,
langsung dibawa ke klinik / puskesmas terdekat, bila keadaan gawat
 darurat seperti tahun 2015 lalu saat penurunan kesadaran, keluarga
klien langsung membawa ke igd rsud bekasi
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Keluarga klien mengatakan. Selama hidup dan saat sedang sehat , klien
suka makan soto daging dan sop iga , sate padang , sate kikil, dan
makanan berat lainnya. Klien juga suka minum kopi , hampir 2-3 kali
sehari setiap harinya, klien tidak pantang terhadap makanan dan tidak
pernah berolahraga rutin
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Keluarga dan klien termasuk dalam keluarga yang serba cukup , klien
mendapat penghasilan dari ke-3 anaknya, anak-anak klien sudah berumah
tangga dan memiliki penghasilan yang cukup untuk membiayai kedua
orangtuanya, klien juga dibuatkan asuransi kesehatan yaitu bpjs mandiri
oleh anak pertamanya

f. Pengobatan sekarang:

No Nama obat Dosis

1. Meropenem 2x1 gr

2. Omeprazole 1x40 mg

3. Citicolin 2x250 mg

4. Neurobion 1x1 gr

5. Dexamethason 1x1 gr

6. Salbutamol 3x2 mg

7. Simare 1x4 mg

8. Digoxin 1x1/2 tablet

9. Trental / Micordis 2x2/1x20 mg

10. Nacl / Asering / Dlo 2/2/1

11. Cilozfazol Tab 3x1 tablet

12. Prohepar 2x1 gr

13. Kalitake 3x1 gr

14. Brenate 3x1 gr

15. Ranitidine 2x50 mg

16. Atorvastatin 1x20 mg

 17. Aspilet 1x80 mg

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 88 Kg dan BB sekarang : 98 Kg
2) Lingkar perut : Tidak dikaji
3) Lingkar kepala : Tidak dikaji
4) Lingkar dada : Tidak dikaji
5) Lingkar lengan atas : Tidak dikaji

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal :

PT : 15.8; APTT : 58.9 s; GDS : 53 mg/Dl; Leu : 23.8 ribu/uL; Hb = 8.4
g/dL; Ht 26.3 %; Trombo = 121 ribu/uL; Ph 7.47; PCO2 = 17.6 mmHg;
PO2 = 217.4 mmHg; SO2 = 99 %; HCO3 = 13.0 mmol/L; TCO2 =13.5
mmol/L; BE ecf = 11.0 meq; BE blood = -9.2 mmol/L; std HCO3 (SBC) =
16.9 mmol/L; A= 401 mmHg;Fibrinogen = 192 mg/dL; D-dimer = 1.52
ug/ml; ureum = 240 mg/dL; kreatinin = 7.71 ml/mnt; e-GFR = 6 73; Na =
127 mmol/L; K = 5.8 mmol/L; Cl = 115 mmol/ L; Albumin = 2.91 g/dl;
LED = 43 mm; Eritrosit = 2.68 juta/dL; Eosinofil = 0%; Limfosit = 6%;
MCV = 95.5 fL; MCHC = 29.4 g/dL.

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Rambut banyak rontok, turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering,
conjungtiva sinistra mengalami nekrosis.

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di

rumah sakit:
klien tidak dapat mengungkapkan nafsu makannya, diberikan makanan
jenis cair (susu) 4xperhari dengan 250cc per setiap kali pemberian.

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah

sakit:
Keadaan umum klien sangat lemah, kes: sopor, selama dirs, klien tidak
dapat bergerak & beraktivitas sama sekali, klien dibantu penuh dalam
setiap aktivitasnya.

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Faktor penurunan nutrisi, karena penurunan kesadaran klien dan penurunan
kemampuan menelan & mengunyah makanan, klien terpasang ngt sudah
3hari, dan didirkan drain
 g. Penilaian Status Gizi
Status gizi klien sangat kurang dari kebutuhan klien, klien dikonsulkan dan
membutuhkan pemberian nutrisi 4x250cc/hari

h. Pola asupan cairan

Cairan enteral diberikan setiap 6 jam sebanyak 250cc, ditambah cairan
melalui parental sebanyak 2x500cc, Nacl 0,9%, 2x500cc asering, dan
1x500cc D10/24jam

i. Cairan masuk
Cairan masuk melalui 2 jalur yaitu enteral dan parenteral, melalui NGT
250cc/6 jam, Nacl 0,5 % 500cc/12 jam asering 500cc/12 jam dan D10
500cc/24 jam.

j. Cairan keluar
Cairan keluar dinilai melalui jumlah urine per 8 jam, cairan dari feses,
cairan keringat & cairan IWL.

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Cairan masuk (input) = 3400cc dan cairan keluar ( output ) = 770cc,
balance (input-output) = 3400cc-770cc = 2.660cc.

l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)

Inspeksi :
abdomen asites, terdapat hematom dan tidak ada tanda tanda infeksi
disekitar abdomen, terdapat drain yang dialirkan (warna cairan drain hitam
±200cc)
Auskultasi :
Suara auskultasi abdomen terdengar bising usus 8x/menit, dan
terdengar suara cairan yang berpindah
Palpasi :
Saat dilakukan palpasi, abdomen klien teraba membesar dan terdapat
cairan dalam rongga perineum.
Perkusi :
Hasil perkusi terdengar dullnes disekeliling abdomen

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Urine dibuang setiap 3 jam sekali, jumlah urine tidak ada, hanya ada <
20cc.
2) Riwayat kelainan kandung kemih
 Klien memiliki kelainan pada kandung kemih, kandung kemih klien
mengalami distensi 8 hari yang lalu
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah produksi urine klien sangat sedikit, warna merah kehitaman
dan kental dengan frekuensi 20-30cc/8jam
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Klien pernah mengalami distensi kandung kemih 8 hari yang laludan
pengeluaran urine sangat sedikit

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Saat sakit klien hanya bab sedikit dan feses berwarna hitam serta agak
keras
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Klien konstipasi sejak 5 hari yang lalu belum bab penyebabnya ialah
asupan nutrisi tdk adekuat ( aktivitas tubuh yang lemah )

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
Integritas kulit klien buruk, turgor kulit tidak elastis, klien hidrasi,
warna kulit pucat dan suhu 36.8ºc.

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Klien selalu terlihat tidur, hanya terelkadang bangun, lalu tertidur
lagi.
2) Insomnia : Klien tidak mengalami Kesulitan untuk tidur.
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
Klien tidak memerlukan perangsang untuk tidur, karena klien cenderung
tertidur hampir sepanjang hari.

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Klien adalah seorang Ibu Rumah Tangga, saat ini klien
lemah dan tidak dapat melakukan pekerjaannya sehari-hari.
2) Kebiasaan olah raga : Klien tidak menerapkan kebiasaan olah raga
dengan rutin.
3) ADL
a) Makan : Klien makan melalui NGT dan dibantu penuh oleh perawat
b) Toileting : Klien terpasang kateter, sehingga urine keluar melalui kateter
c) Kebersihan : Kebersihan klien dibantu dan dirawat penuh oleh perawat
d) Berpakaian : Klien tidak dapat berpakaian mandiri, sehingga di
4) Bantuan ADL : Dalam memenuhi ADL, klien memerlukan bantuan
penuh dari perawat
5) Kekuatan otot : Kekuatan otot klien sangat lemah, dengan skor 5/5, klien
mengalami SNH
6) ROM : Klien menjalankan terapi ROM pada 1 mnggu yang lalu, namun
selama di ICU, klien tidak lagi mendapat terapi tersebut.
 7) Resiko untuk cidera : Klien sangat berisiko untuk mengalami cedera.
Baik muskuloskeletal ataupun dalam integritas kulitnya.

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Klien memililki riwayat hipertensi
2) Edema esktremitas : Klien mengalami edema pada seluruh ekstremitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : TD = 105/67 mmHg; N = 131 x/menit
b) Duduk : Tidak dapat diukur
4) Tekanan vena jugularis : Tidak Dapat Diukur
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Thoraks klien tampak simetris, tidak ada benjolan
disekitar thoraks, tidak ada lesi dan memar di sekitar Thoraks.
b) Palpasi : Saat di palpasi teraba iktus kordis dengan frekuensi
135 x/menit, berdegup sangat cepat dan lemah, nadi teraba dengan
frekuensi 131 x/menit dan tidak ada benjolan disekitar Thoraks.
c) Perkusi : Perkusi tidak dilakukan
d) Auskultasi : Suara jantung klien terdengar normal, tidak ada
suara tambahan ( gallop dan mur-mur )

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Klien memiliki riwayat Efusi Pleura dan saat ini
klien mengalami BronkoPneumonia.
2) Penggunaan O2 : Klien menggunakan bantuan Oksigen 8 liter/menit
3) Kemampuan bernafas : Klien tiodak dapat bernafas tanpa bantuan
ventilator
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Suara nafas klien ronchi basah, klien terpasang ETT sebagai alat bantu
penyambung pernafasan. Sputum klien sangat banyak, sehinga dilakukan
suction secara berkala.
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Kedua rongga paru mengembang tidak sempurna,
bernafas menggunakan ventilator dan alat bantu pernafasan yaitu oksigen
dngan kecepatan 8 liter/menit. Frekuensi nafas klien 22 x/menit dengan
menggunakan otot otot pernafasan dan nafas dalam serta dangkal.
b) Palpasi : Saat dipalpasi, tidak ditemukan adanya benjolan
disekitar paru paru, taktil fremitus tidak dapat dikaji.
c) Perkusi : Hasil perkusi paru kanan dan kiri terdengar pekak,
yang menandakan klien terkena bronkopenumonia.
d) Auskultasi : Hasil auskultasi paru, trerdengar suara ronchi.

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan : Tidak dapat dikaji
3) Pengetahuan tentang penyakit: Tidak dapat dikaji
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Tidak dapat dikaji
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : klien memilki riwayat hipertensi
2) Sakit kepala : klien sering mengalami sakit kepala
 3) Penggunaan alat bantu : saat ini klien sangat memerlukan bantuan penuh
(Total Care) dari perawat maupun keluarga.
4) Penginderaan : Tidak dapat dikaji
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : keluarga klien mengatakan klien menggunakan
Bahasa Indonesia dalam kesehariannya.
2) Kesulitan berkomunikasi : klien mengalami kesulitan dalam
berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Tidak dapat dikaji, keluarga mengatakan
cemas akan keadaan klien
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Tidak dapat dikaji pada klien, keluarga
mengatakan merasa sangat kehilangan sosok ibu yang sangat penyayang.
3) Keinginan untuk mencederai : klien tidak pernah berkeinginan untuk
mencederai
4) Adanya luka/cacat : terdapat hematoma disekitar tubuh klien,
dan sudah terjadii perdarahan di atas luka hematom tersebut.

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Anak
2) Orang terdekat : Anak ke 2
3) Perubahan konflik/peran : Keluarga mengatakan merasa kehilangan
sosok Ibu dan nenek dalam keluarga besarnya.
4) Perubahan gaya hidup : Keluarga mengetahui gaya hidup yang
tidak baik yang dilakukan oleh pasien, karena itu, keluarga akan
memperbaiki gaya hidupnya sesuai apa yang dianjurkan
5) Interaksi dengan orang lain : Keluarga mengatakan bahwa klien sangat
menghargai dan menghormati orang lain.

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak dapat dikaji
2) Periode menstruasi : Tidak dapat dikaji
3) Metode KB yang digunakan : Tidak dapat dikaji
4) Pemeriksaan SADARI : Tidak dapat dikaji
5) Pemeriksaan papsmear : Tidak dapat dikaji

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Tidak dapat dikaji
2) Kemampan untuk mengatasi : Tidak dapat dikaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas ; Klien tampak selalu bangun dan
menatap keluarganya, seakan meminta untuk cepat dibawa pulang.

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Klien terbiasa mengikuti pengajian
rutin di rt dan rw setempat
 2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Klien saat ini tidak mampu
berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan : Klien tidak mengikuti kegiatan
kebudayaan apapun
4) Kemampuan memecahkan masalah : Tidak dapat dikaji

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Klien tidak memiliki riwayat
alergi.
b. Penyakit autoimune : Klien tidak memiliki riwayat penyakit
Autoimun.
c. Tanda infeksi : Terlihat adanya luka luka hematom
yang pecah pecah dan kemerahan.
d. Gangguan thermoregulasi : Klien mengalamni udem anasarka
yang mengahambat proses metabolisme tubuh. Klien tidak demam.
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome
disuse, gaya hidup yang tetap)
Klien mengalami imobilisasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, hipertensi,
perdarahan bawah kulit, dan gaya hidup yang tidak sehat.

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Tidak dapat dikauji
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Tidak dapat dikauji
3) Regio (dimana letaknya) : Tidak dapat dikauji
4) Scala (berapa skalanya) : Tidak dapat dikauji
5) Time (waktu) : Tidak dapat dikauji
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak dapat dikauji
c. Gejala yang menyertai : Tidak dapat dikauji

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan :
Sebelum sakit, pertumbuhan dan perkembangan klien baik baik saja, tidak ada
gangguan, namun, saat sakit semuanya menjadi sangat terganggu, terutama
kesempatan untuk melakukan hal-hal yang baru dan yang sudah direncanakan.

C. CATATAN PERKEMBANGAN

Keadaan Umum
JAM 09.0 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.00 06.0
0 0

TD 93/6 105/6 104/6 123/7 109/6 102/6 131/8 91/6

TT 3 7 8 8 7 7 4 1
V
NADI 127 126 135 142 141 131 137 129
 RR 25 20 26 28 35 27 33 30

SUHU 36.1 37 37.4 37.6 36.4 37.4 36.6 36.8

EYE 2 2 2 2 2 2 2 2

MOTORI 3 3 3 3 3 3 3 3
GC
K
S
VERBAL Vent Venti Venti Venti Venti Venti Venti Vent
i i

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal : Senin, 18 Maret 2019
Input :
- Minum : 1000 ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : - ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus : 200 ml
- Metabolisme : 400 ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)
TOTAL : 3400 ml

Output :
- Urin : 400 ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari)
- Feses : 50 ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : 20 ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL : 50 ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : 250 ml (Amati jumlah intake yang saudara
TOTAL masukkan) : 770 ml
Balance (input – output) : 3.400 – 770 = 2.660 ml
TOTAL : ______ ml
Monitoring cairan tiap jam:

JAM 09.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 03.00 06.00

Minum 30 40 30 30 20 30 30 40

Makan - 250 - 250 - 250 - 250

INPUT
Infus 150 150 150 150 100 50 450 100

Metabolisme - - - - - - - -
 Urine 100 60 50 50 50 20 40 20

Feses - - - - - - - -

OUTPUT Keringat 5 10 5 15 20 10 5 15

IWL 20 35 10 15 10 25 5 15

Cairan NGT - 350 - - - - - -

Balance cairan Total + 55 - 15 + 115 400 40 275 430 340

D. DATA LABORATORIUM

Hasil
Pemeriksaan
Nilai normal
Laboratorium
18-03-2014 19-03-2014 20-03-2014

Kimia :

- Ureum 358 261 260 ( 20-50 mg/dl )

- Kreatinin 9,4 7,7 9,4
- Natrium 126 140 140 (0,5-1,5 mg/dl )
- Kalium 5,0 4,6 4,7
- Klorida (135-145 mEq/L)
89 95 98
(3,5-5,3 mEq/L)
Analisa Gas Darah
7,478 7,400 7,350 (100-106 mg/dl)
- pH 24,7 21,4 32,6
- PCO2 69,8 62,9 60,7
- P02 18,3 13,0 18,2
- HCO3 - 2,8 - 9,8 - 5,8 (7,37-7,45)
- BE 95,3 92,7 90,0
- O2 saturasi (32-46 mmHg)
(71-104 mmHg)
(21 - 29 mEq/L)
(-2 - +2 mEq/L
(94 – 98 %)
 ANALISA DATA

Nama Klien/Umur : Ny. Y/66 tahun

No. RM : 18143127
Ruangan : ICU RSUD Bekasi

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Bersihan jalan Hipersekresi

napas tidak efektif Jalan Nafas
-

Do :

- Kesadaran klien sopor

- Klien terlihat lemah
- Klien terlihat sesak
- Kesadaran klien sopor
- TTV :
RR : 34 x/menit

- Terpasang ventilasi mekanik tekanan positif

- Klien terpasang ETT (Endo Trakheal tube)
- Klien terpasang orofaringeal tube
- Suara napas ronkhi (akumulasi sekret)
2 Ds : Hipervolumia Gangguan
Mekanisme
- regulasi
Do :

- Kesadaran klien sopor

- Klien terlihat lemah
- Tidak terdapat haluaran urin pada urin bag
- Mukosa bibir kering
- Edema orbita, tungkai atas, dan tungkai bawah.
- TTV :
TD: 150/90 mmHg

N: 93 x/menit

S : 380C

RR : 34 x/menit

- Terpasang ventilator
- Jenis PSIMV
- PEEP= + 12 cmH2O
- FiO2 = 80 %
- Pi/Ps = 10/12 cmH2O
- RR = 30 x/mnt
- Hasil laboratorium tanggal 19 Maret 2014
 - Kimia
Ureum : 261 mg/dl

Kreatinin : 7,7 mg/dl

Natrium : 140 mEq/L

Kalium : 4,6 mEq/L

Chlorida : 95 mg/dl

3 Ds :- Penurunan curah Perubahan

jantung preload dan
Do: afterload
- TTV :
TD: 150/90 mmHg

N: 93 x/menit

S : 380C

RR : 34 x/menit

- Klien terlihat lemah

- Hasil LAB tgl 19 Maret 2014
Ureum : 261 mg/dl

Kreatinin : 7,7 mg/dl

Natrium : 140 mEq/L

Kalium : 4,6 mEq/L

Chlorida : 95 mg/dl
 INTERVENSI

Nama Klien/Umur : Ny. Y/66 tahun

No. RM : 18143127
Ruangan : ICU RSUD Bekasi

TGL No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

DX

18-03- 1 Tidak efektifnya bersihan Setelah dilakukan tindakan a Kaji kepatenan jalan napas.
2019 jalan napas berhubungan keperawatan 3x24 jam,jalan R/: Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi sekret,
dengan Hipersekresi Jalan napas klien efektif, dengan perlengketaan mukosa, perdarahaan, spasme bronkus,
Nafas, ditandai dengan: Kreteria Hasil: dan/atau masalah dengan posisi trakeostomi/selang
- Jalan napas paten (jalan endotrakeal.
DS: -
napas bebas dari sekret) b Evaluasi gerakaan dada dan auskultasi untuk bunyi
DO: - Klien tidak pucat napas bilateral.
- Bunyi napas vesikuler R/: Gerakan dada simetri dengn bunyi napas melalui
- Klian terlihat pucat
- Klien ter;ihat susah - Klien tidak gelisah area paru menunjukkan letak selang tepat/tak menutup
- TTV : jalan napas. Obstruksi jalan napas bawah (mis:
untuk batuk
TD :100–130 mmHg pnemonia/atelektasis) menghasilkan perubahan pada
- Klien terpasang ETT
bunyi napas seperti ronki.
yang disambungkan 60 – 80
dengan ventilator c Awasi letak selang endotrakeal. Catat tanda garis bibir
N : 60 – 100 x/menit dan bandingkan dengan letak yang diinginkan.
- Klien terpasang goedel
- Terdapat secret yang Amankan selang dengan hati-hati dengan plester ataau
S : 36.5 - 37.5 0C
penahan selang. Cari bantuan bilaa mengganti plester
banyak pada jalan napas
RR : 18 – 24 x/menit selang.
- Rhonki (+) di kedua paru
- Klien terlihat gelisah R/; Selang endotrakeal dapat masuk ke bronkus kanan,
- Kesadaran somnolent sehingga menghaambat aliran udara ke paru kiri dan
- TTV: pasien berisiko untuk pnemotorak tegangan.
TD=90/60 mmHg d Catat batuk berlebihan, peningkatan dispnea, bunyi
N =80 x/menit alarm tekanan tinggi pada ventilator, sekret terlihat pada
RR=18 x/menit selang endotrakeal/trakeostomi, peningkatan ronki.
S =37oC R/ : Pasien intubasi biasanya mengalami reflek batuk tak
efekti, atau psien dapat mengalami gangguan
neuromuskular atau neurosensori. Gangguan
kemampuan untuk batuk
e Hisap sesuai kebutuhan, batasi penghisapan 15 detik
atau kurang. Pilih keteter penghisap yang tepat, isikan
cairan garam faal steril, bila diindikasikan.
Hiperventilasi dengan kantung sebelum peghisapan,
gunakan oksigen 100% bila ada.
R/: Penghisapan tidak harus rutin, dan lamanya haruss
dibatasi untuk menurunkan bahaya hipoksia.
f Anjurkan pasien melakukan teknik batuk selama
penghisapan contoh menekan, napas pada waktunya,
dan batuk segi empa sesuai indikasi.
R/: Meningkatkan keefektifan upaaya batuk dan
pembersihan sekret.
g Ubah posisi/berikan cairan dalam kemampuan individu.
R/: Meningkatkan drainase sekret dan ventilasi pada
 semua segmen paru, menurunkan risiko atelektasis.
h Dorong/berikan cairaan dalam kemampuan pasien.
R/: Membantu mengencerkan

Kolaborasi
i Berikan fisioterapi dada sesuai indikasi, contoh drainase
postural, perkusi.
R/: Meningkatkaan ventilasi pada semua segmen paru
dan alat drainase sekret.
j Berikan bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi,
contoh aminophilin, metaproterenol sulfat (Alupent);
idoetharine hidroklorida (Bronkosol).
R/: Meningkatkan ventilasi dan membuang sekret
dengan relaksasi otot halus \/spassme bronkus.
k Bantu bronkoskopi serat optik, bila diindikasikan.
R/: Dapat dilakukaan untuk membuang
sekret/perleengketan mukosa.

18-03- 2 Hipervolumia b.d Gangguan Setelah dilakukan asuhan a. Kaji status cairan
2019 Mekanisme regulasi ditandai keperawatan selama 4x24 - timbang berat badan harian
dengan : berat badan ideal tanpa - keseimbangan intake dan output harian
kelebihan cairan dapat - turgor kulit dan adanya edema
Ds :
dipertahankan dengan kriteria - distensi vena jugularis
- hasil : - tekanan darah, denyut dan irama jantung
Do : - Menunjukkan perubahan – R/ : peningkatan berat badan harus tidak lebih dari 0,5 kg/
perubahan berat badan yang hari , hipertensi dan takikardi dapat diakibatkan overhidrasi
- Kesadaran klien sopor
lambat dan atau gagal jantung
- Klien terlihat lemah
- Menunjukkan turgor kulit
- Tidak terdapat haluaran b. Batasi intake cairan kurang lebih 1 lt/ hari
normal tanpa edema
urin pada urin bag R/ : pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal,
- TTV dalam batas yang dapat
- Mukosa bibir kering haluaran urin dan respon terhadap terapi
diterima sesuai usia
- Edema pada kantung
100 - 130 c. Identifikasi sumber potensial cairan
mata, tungkai atas, dan TD = mmHg
60 - 90 R/ : sumber cairan yang tidak diketahui dapat memperberat
tungkai bawah.
gagal ginjal
- TTV : S : 35,9-37,40C

TD: 150/90 mmHg d. Jelaskan pada klien / keluarga rasional pembatasan cairan
N : 60-80x/mnt
R/ : pemahaman klien / keluarga meningkatkan kerjasama
N: 93 x/menit
R :12 -24x/mnt dan kepatuhan terapi
S : 380C
e. Tingkatkan dan dorong oral hygiene
RR : 34 x/menit R/ : mengurangi kekeringan membran mukosa mulut
- Hasil LAB dalam batas
f. Perhatikan adanya status perubahan mental
- Terpasang ventilator normal :
R/ : hipervolemia berpotensi untuk edema serebral
- Jenis PSIMV Ureum : 20-50 mg/dl

- PEEP= + 5 mmH2O Kolaborasi :

Kreatinin : 0,5-1,5 mg/dl
- FiO2 = 80 % g. Kolaborasi untuk pengawasan kadar natrium serum
- Pi/Ps = 10/12 Natrium : 135-145 mEq/L R/ : kadar natrium yang tinggi dihubungkan dengan kelebihan
- RR = 30 x/mnt cairan, edema, dan komplikasi jantung
Kalium : 3,5-5,3 mEq/L
- Hasil laboratorium tanggal
h. Kolaborasikan dengan dokter mengenai pemberian lasik
18 Maret 2019
 Kimia Clorida : 97-107 mEq/L sesuai indikasi
R/: membantu menyeimbangkan cairan melalui
Ureum : 261 mg/dl
pengeluaran urine.
Kreatinin : 7,7 mg/dl

Natrium : 140 mEq/L

Kalium : 4,6 mEq/L

Chlorida : 95 mEq/L

18-03- 4 Penurunan curah jantung b.d Setelah dilakukan tindakan a. Auskultasi bunyi jantung dan paru. Evaluasi adanya
2019 Perubahan preload dan keperawatan selama 3x24 jam edema perifer/kongesti vascular dan keluhan dispnea.
afterload ditandai dengan :
resiko tinggi penurunan curah R/: S3/S4 dengan tonus muffled, takikardia, frekuensi
Ds : jantung tidak terjadi dengan jantung tak teratur, takipnea, dispnea, gemerisik, mengi
- kriteria hasil : dan edema/distensi jugular menunjukkan GGK
b. Kaji adanya/derajat hipertensi: awasi TD, perhatikan
Do: - Mempertahankan curah
perubahan postural, contoh: duduk, berbaring, berdiri.
jantung dengan bukti TTV
- TTV : dalam batas yang dapat
R/: hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan
TD: 150/90 mmHg diterima sesuai usia pada system aldosteron renin-angiotensin (disebabkan

100 - 130 oleh disfungsi ginjal). Merskipun hopertensi umum,

N: 93 x/menit TD = mmHg
60 - 90 hipotensi ortostatik dapat terjadi sehubungan dengan
0
S : 38 C dfisit cairan, respon terhadap obat anti hipertensi atau
S : 35,9-37,40C
tenponade pericardial uremik.
RR : 34 x/menit
N : 60-80x/mnt c. Selidiki keluhan nyeri dada,perhatiakan lokasi,radiasi,
- Klien terlihat lemah beratnya (skala 1-10) dan apakah tidak memetap dengan
- Hasil LAB tgl 15 Maret R :12 -24x/mnt
2019
- Nadi perifer kuat
Ureum : 261 mg/dl
- Hasil LAB dalam batas
Kreatinin : 7,7 mg/dl normal :
Ureum : 20-50 mg/dl
Natrium : 140 mEq/L
Kreatinin : 0,5-1,5 mg/dl
Kalium : 4,6 mEq/L
Natrium : 135-145 mEq/L
Chlorida : 95 mg/dl
Kalium : 3,5-5,3 mEq/L
inspirasi dalam dan posisi terlentang.
R/: Hipertensi dan GJK kronis dapat menyebabkan IM,
kuang lebih klien dengan GGK dengan dialisis
mengalami perikarditis, potensial risiko efusi
pericardial/temponade.
d. Evaluasi bunyi jantung (perhatikan friction rub), TD,
nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti vascular, suhu
dan sensori/mental.
R/: Adanya hipertensi tiba-tiba, nadi paradoksik ,
penyempitan tekanan nadi, penurunan/tak adanya nadi

Clorida : 97-107 mEq/L perifer, distensi jugular nyata, pucat dan penyimpangan
mental cepat menunjukkan temponade, yang merupakan
Kalsium : 4,5-5,5 mEq/L
kedaruratan medik.
e. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas.
R/: Kelelahan dapat mentertai GJK juga anemia.
Kolaborasi:

f. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh:

1) Elektrolit (kalium, natrium, kalsium, magnesium)
BUN
R/:Ketidakseimbangan dapat mengganggu konduksi
elektrikal dan fungsi jantung.
2) Foto dada
R/: Berguna dalam mengidentifikasi terjadinya gagal
 jantung atau kalsifikasi jaringan lunak.
g. Berikan obat anti hipertensi, contoh prazozin (minipress),
kaptopril (capoten), klonodia (catapres), hidralaszin
(apresoline).
R/: Menurunkan tahanan vaskular sistemik dan/atau
pengeluaran rennin untuk menurunkan kerja miokardial
dan mambantu mencegah GJK dan/atau IM
h. Bantu dalam perikardiosentesis sesuai indikasi.
R/: Akumulasi cairan dalam kantung pericardial dapat
mempengaruhi pengisian jantung dan kontraktilitas
miokardial mengganggu curah jantung dan potensial
risiko henti jantung.
i. Siapkan dialisis
R/: Penurunan ureum toksik dan memperbaiki
keseimbangan elektrolit dan kelebihan cairan dapat
mebatasi/mencegah manifestasi jantung, termasuk
hipertensi dan efusi pericardial
 CATATAN PERAWATAN

Nama klien : Ny.Y

Diagnosa medis : CKD
Ruangan : ICU RSUD
DIAGNOSA PELAKSANAAN PARAF

Senin 1 09.45 WIB Nurul

18/3/19 - Memonitor posisi selang ETT setelah mengubah posisi
- Hasil : selang ETT masih sangat baik dan berada tepat
pada tempatnya

10.00 WIB
- Melakukan penghisapan lendir secara berkala
- Hasil : Suara ronchi klien terdengar lebih sedikit dan klien
bernafas kembali dengan lega bantuan ventilator.

10.30 WIB
- Mengganti fiksasi ETT setiap 20 jam.
- Hasil : posisi ETT telah diganti dan dirapikan kembali.

11 11.00 WIB
Nurul
- Memeriksa tanda gejala hipervolemia
- Hasil : Klien tampak edema,anasarka,suara nafas tambahan.

11.05 WIB
- Mengidentifikasi penyebab hipervolemia
- Hasil : hipervolemia klien terjadi akibat adanya penyakit CKD
yang di derita klien.

11.10 WIB
- Memnitor status hemodinamik
- Hasil : TD: 151/97 mmHg
N: 121 x/ menit
Ujung tangan dan kaki klien tampak sudah mati jaringan

12.00 WIB
- Memonitor intake dan output cairan
- Hasil : intake : 250cc ( susu )
250cc ( Nacl 0,9%)
Output: 400cc
Balance: 460cc

111 11.20WIB Nurul

- Mengidentifikasi status nutrisi
- Hasil : Status nutrisi klien tidak baik,klien tidak sadar dan
tidak dapat makan dan minum secara mandiri.

11.35 WIB
 - Memonitor kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Hasil : kebutuhan kalori klien saat ini tidak dapat dipenuhi,
klien diberikan 100cc/4 jam susu dan jenis nutrisinya adalah cair

11.40 WIB
- Melakukan oral hygine setiap hari
- Hasil : mulut klien kembali bersih dan lendir sudah keluar semua

11.45 WIB
- Memonitor Berat badan
- Hasil : BB klien saat ini 98 Kg

Selasa 1 08.15 Nurul

19/3/19 - Memonitor posisi selang ETT
- Hasil : posisi selang ETT kurang baik dan perlu diganti,
posisi selang berada di kanan mulut klien

08.20 WIB
- Mengubah posisi selang EET secara bergantian/24 jam
- Hasil : selang ETT telah diganti dan dipindahkan ke bagian
mulut kiri klien

08.45 WIB
- Melakukan penghisapan lendir
- Hasil : lendir terhisap banyak dan suara ronchi mereda

09.00 WIB
- Melakukan perawatan mulut
- Hasil : mulut klien kembali bersih

Nurul
11 11.40 WIB
- Memoitor status hemodinamik
- Hasil : TD: 137/89 mmHg
N: 91x/menit

11.45 WIB
- Memonitor tanda hemokonsentrasi
- Hasil : Na :127 mmo i/L
Ht : 26,3%

11.50 WIB
- Memonitor kecepatan infus secara ketat
- Hasil : tetesan infus berjalan sesuai indikasi dengan 21 tetes/menit

111 12.00 WIB Nurul

- Memberikan makanan tinggi kalori dan protein melalui NGT
- Hasil : makanan cair masuk 250cc
 12.15 WIB
- Memberikan suplemen makanan
- Hasil : klien diberikan curcuma 3x1/hari
Rabu, 20 Maret
2019 15.00 WIB Nurul
I - Melakukan penghisapan lender secara berkala
- Hasil : Secret yang keluar sangat banyak, ronchi mereda dank lien
tampak lebih tenang

15.30 WIB
- Melakukan pemasangan Oropharingeal Airway
- Hasil : OPA terpasang dengan baik dan benar

20.00 WIB
Nurul
II - Memonitor status hemodinamik
- Hasil : TD ; 140/90 mmHg; N : 112 x/menit

20.30 WIB
- Memonitor kecepatan infus secara ketat
- Hasil : kecepatan infus berjalan sesuai indikasi yaitu 21tpm

20.35 WIB
- Memonitor intake output cairan
- Hasil : cairan masuk 250 cc melalui NGT dan parenteral masuk 450
cc, cairan keluar 25 cc.

21.00 WIB
- Memberikan terapi diuretik
- Hasil : klien diberikan terapi furosemide melalui IV

17.00 WIB Nurul

III - Memberikan makanan tinggi kalori dan protein
- Hasil : makanan melalui NGT masuk 250cc dan tidk ada hambatan

17.15 WIB
- Memonitor hasil pemeriksaan Labolatorium
Hb : 0,4 g/dl
Al : 2,91 g/dl
GDS : 53 mg/dl
- Hasil Labolatorium tanggal 20/3/2019 pukul 11.32 WIB

17.25 WIB
- memberikan makanan tinggi serat
- Hasil : klien diberikan Jus jambu biji ±150cc melalui NGT.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny.Y

Diagnosa medis : CKD
Ruangan : ICU RSUD
TGL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
Rabu I S:- Nurul
20-03- O : - Secret yang keluar sangat banyank, ronchi klien mereda,
2019 dan klien tampak lebih
- OPA terpasang degan baik dan benar
A :Bersihkan jlan nafas tidak efektif
P : Intervensi di lanjutkan
1. lakukan penghisapan lendir secara berkala
2. Monitor posisi selang elisetelah mengubah
Posisi
3. Ganti selang ETT setiap 24 jam
II S:- Nurul
O : - TD : 140 / 93 mmhg
N : 112 x/ menit
- Kecepatan infus berjalan sesuai indikasi 21 tpm
- Balancc cairan + 425CC
- FURESEMIDE 40 mg IV
A : - Hipervolemia
P : 1. Monitor status hemodinamik
2. Monitor intake output cairan
3. Monitor tanda hemokron sentrasi
4. Monitor kecepatan infus
5. Bantu asupan cairan garam

III S:- Nurul

O : Makanan masuk melalui NGT 250cc dan
tidak ada hambatan
- Hb : 8,4 g/dL
- Ht : 2,91 g/Dl
- Klien diberikan jus jambu +150 cc melalui NGT
A : Defisit nutrisi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Monitor asupan makan
2. Monitor hasil pemeriksaan laboraterium .
3. Lakukan OH sebelum makan
4. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus filtration
rate (GFR) (Nahas & Levin,2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan
sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif,
irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan
metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia
(Smeltzer, 2009).

Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta Suwitra (2006) antara
lain adalah : Hiperkalemi, Perikarditis, Hipertensi, Anemia, Penyakit tulang, Uremia, Gagal
jantung dan Malnutrisi.

B. Saran

Dalam penulisan makalah ini tentunya masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu kritik
dan saran yang sifatnya membangun kami harapkan demi kesempurnaan penulisan makalah
selanjutnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Dialisis Pada Diabetes Melitus. http://internis.files.wordpress.com/2011/01/dialisis-

pada-diabetes-melitus.pdf diakses pada tanggal 23 Februari 2014
Anita dkk. Penggunaan Hemodialisis pada Bidang Kesehatan yang Memakai Prinsip Ilmu
Fisika. http://dc128.4shared.com/doc/juzmT0gk/preview.html diakses pada tanggal 23
Februari 2014
Bakta, I Made & I Ketut Suastika,. Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : EGC.
1999
Black, Joyce M. & Jane Hokanson Hawks. Medical Surgical Nursing Clinical Management
for Positive Outcome Seventh Edition. China : Elsevier inc. 2005
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dotcherman, Joanne M. Nursing Intervention
Classification (NIC). USA: Mosby Elsevier. 2008.
Herdinan, Heather T. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta: EGC. 2012.
Johnson, M. Etal. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier. 2008.
Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to
Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2010
Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2002
Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2 Edisi
8. Jakarta : EGC. 2001
Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006